INTRODUÇÃO
Segundo a Organização
Pan-Americana da Saúde (OPAS 2020), as doenças cardiovasculares são um grupo de
doenças do coração e dos vasos sanguíneos que incluem doença coronariana,
doença cerebrovascular, insuficiência cardíaca, doença arterial periférica, doença
cardíaca reumática, cardiopatia congênita e trombose venosa profunda. Dentre
elas, a insuficiência cardíaca (IC) tem-se mostrado como importante problema de
saúde pública, sendo considerada uma síndrome cada vez mais frequente e que
evolui com uma alta taxa de morbidade e mortalidade nas formas avançadas, além
de ser uma das principais causas de hospitalização no cenário mundial, apesar
dos inúmeros avanços da terapêutica atual(1-2).
No Brasil, segundo dados do DATASUS,
no ano de 2020 houveram 26.486 óbitos por
IC(3). A situação se torna pior quando quase que 50% de todos os
pacientes internados com este diagnóstico são readmitidos dentro de 90 dias
após a alta hospitalar e que essa readmissão hospitalar é um dos fatores de
risco para morte nesta síndrome(1).
A insuficiência cardíaca está
associada a outras várias doenças e possui uma progressão que compromete a
qualidade de vida do indivíduo. Com a evolução da doença, o número de
internações aumenta, havendo uma diminuição da expectativa de vida, além da sobrecarga
para a família e para a sociedade. Quase um milhão de internações anuais,
deve-se comumente à descompensação da doença que pode ser desencadeada por
fatores cardiovasculares, como isquemia e arritmias, e não cardiovasculares,
como infecções variadas. Outro fator importante na descompensação clínica
desses pacientes é a não adesão ao tratamento indicado para a doença(4-5).
Um bom prognóstico dos
pacientes com IC depende da ação conjunta da terapia medicamentosa e da não
medicamentosa. A adesão terapêutica é relevante para o controle dos sintomas e
da evolução da doença e está relacionada diretamente com a participação voluntária
e ativa do paciente no desenvolvimento e ajuste do tratamento. Dessa forma, a
orientação de alta hospitalar individualizada e o acompanhamento, utilizando
ferramentas que auxiliem na compreensão da informação passada ao paciente,
surgem como estratégias em saúde que podem ser aplicadas pelo enfermeiro para
otimizar a adesão, assim como o autocuidado(5-6).
Tendo em vista o
posicionamento dos autores anteriormente citados, para poder aplicar um modelo
de educação em saúde de pacientes que convivem com condição de adoecimento
crônico, é necessário ter estratégias pedagógicas e metodológicas que tenham
foco onde ele está inserido. A criação de novas tecnologias educacionais é um
exemplo concreto dentro do âmbito da educação em saúde, pois ela tem como
objetivo facilitar a aprendizagem do paciente, cuidador e, até mesmo de outros
profissionais, conduzindo-os à ações que promovem a saúde(7). Além
disso, essas tecnologias são responsáveis por possibilitar a divulgação,
disseminação e atualização do conhecimento na área da saúde, ajudando na tomada
de decisões por parte dos profissionais da saúde, na elaboração de diagnósticos
e condutas terapêuticas(8).
Nessa conjuntura, analisando a
importância da construção de uma tecnologia para auxiliar portadores de IC na
adesão terapêutica, questiona-se quais aspectos devem estar presentes em uma
tecnologia educacional que auxilie a adesão terapêutica de pacientes com IC na
alta hospitalar?
O estudo traz consigo uma
preocupação que leva em consideração os diversos riscos que existem na não
adesão ao tratamento pelos pacientes portadores de IC, com isso, o
desenvolvimento de tecnologias educativas que favoreçam o maior conhecimento
desse grupo de pacientes pela grande relevância epidemiológica do fenômeno IC,
não somente no Brasil, mas em todo o mundo. A adesão e o autocuidado, como
elementos do processo de cuidar, precisam estar em consonância com o momento
atual no qual a acessibilidade às informações se dá pelo mundo digital.
Sabendo que vivemos em uma
sociedade sem precedentes quanto à velocidade e a complexidade do
desenvolvimento tecnológico, o presente estudo caracteriza-se pela importância
que as tecnologias educativas têm na atualidade para o cuidado de pessoas em
condições de cronicidade, como a IC. Ademais, a enorme demanda por tecnologias
educacionais que possam auxiliar o paciente portador de IC, impulsiona a ideia
da produção de uma tecnologia que auxilie a assistência de enfermagem a esses
indivíduos(9).
Desse modo, o estudo se trata
de uma busca das melhores evidências sobre o objeto de estudo, tendo como
objetivo identificar quais elementos a serem inseridos em uma tecnologia
educacional para auxiliar na adesão terapêutica de pacientes com IC na alta hospitalar
na literatura nacional e internacional.
MÉTODO
Trata-se de uma revisão
integrativa da literatura onde o percurso metodológico foi constituído pelas
etapas subsequentes de construção
da questão norteadora, estabelecimento dos critérios de inclusão e exclusão,
categorização dos estudos, avaliação dos estudos incluídos, interpretação dos
resultados e apresentação da revisão(10).
Na primeira etapa,
definiu-se a questão norteadora com base na estratégia PICo para pesquisas
não clínicas, em que se considerou população (P) de pacientes com IC; tendo
como interesse (I) tecnologia educacional para adesão no contexto (Co) da alta hospitalar.
De modo que se propõe a seguinte questão de busca: Quais elementos deverão
compor uma tecnologia educacional para adesão terapêutica de pacientes com IC
na alta hospitalar?
Optou-se por considerar como
critérios de inclusão os estudos disponíveis na íntegra, artigos com abordagem
qualitativa e quantitativa em enfermagem cardiovascular, envolvendo cuidados
prestados a pacientes portadores de insuficiência cardíaca, em português,
inglês ou espanhol. Foram excluídos estudos de revisão, duplicatas, relatos de
experiência e editoriais. Não foi estabelecido recorte temporal para inclusão
dos artigos, com o intuito de se obter o maior número de publicações.
O levantamento de dados
ocorreu em janeiro de em 2021 por meio do portal de periódicos da
Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (CAPES), nas bases
de dados Medical Literature Analysis and Retrieval System Online
(MEDLINE®) via PubMed, Scopus via BIREME, Web of Science e Cumulative Index
to Nursing and Allied Health Literature (CINAHL) via EBSCO Information
Services, utilizando o método de busca avançada.
Foram utilizados para a busca
uma associação de 4 descritores de assunto do Medical Subject Headings
(MeSH) da National Library of Medicine (NLM) e National
Institutes of Health (NIH), sendo dois controlados (“Heart Failure” e
“Patient Discharge") e dois não controlados (“Treatment Adherence
and Compliance” e “Educational Technology”). Realizou-se como estratégia de busca o cruzamento
aos pares e um trio com o operador booleano “AND” para associação dos
descritores (Quadro 1).
Nesta conjuntura, um estudo realizado no
estado do Rio Grande do Sul, com 32 pacientes com IC, explicitou a necessidade
de informar os pacientes sobre a clínica da IC, visando o reconhecimento dos
sinais da descompensação, nos quais os mesmos devem reconhecer e responder
adequadamente (A1). Corroborando com tais achados, a pesquisa A2 afirma que,
com a utilização da educação em saúde como forma de repassar informações acerca
da doença e identificação daqueles com baixo nível de adesão, houve uma redução
absoluta de 25,1% de risco de readmissão ou morte ao longo de 12 meses após a
alta.
Em relação
aos esclarecimentos dados ao paciente acerca da importância do tratamento não
farmacológico, o estudo A4, cuja pesquisa visava avaliar a eficácia de uma
intervenção multifatorial na alta hospitalar de pacientes com IC, mostraram que
pacientes que pertenciam a um grupo de intervenção, no qual havia um programa
de informação ativa e reforço telefônico, não foram readmitidos no hospital
posteriormente e que a intervenção educacional, que abordava questões, como
educação dietética, reduziu o total de dias de hospitalização e melhora no
cumprimento do tratamento prescrito.
Legitimando
os achados deste estudo, uma pesquisa realizada na Holanda com pacientes com
IC, na qual uma intervenção educativa de apoio que consistia em uma educação
intensiva planejada por uma enfermeira sobre as consequências da IC na vida
diária, utilizando um plano de cuidados de enfermagem, evidenciou que a
educação e o apoio de um profissional da enfermagem em ambiente hospitalar e em
casa, aumentou significativamente o comportamento de autocuidado em pacientes
com IC (A8).
Além disso,
acredita-se que a IC representa um fardo substancial nos gastos com saúde e na
qualidade de vida. Segundo o estudo A10, diversas são as razões para a
readmissão hospitalar, entre elas temos: sintomas angustiantes, influência de
fatores psicossociais, adesão boa, mas imperfeita, falha no autocuidado e
falhas no sistema de saúde. Destarte, de acordo com a pesquisa A11, a
utilização da técnica do teach-back (re-ensino), que consiste na
aplicação de um questionário de autocuidado cardíaco para avaliar o
conhecimento e a prática dos pacientes imediatamente após uma intervenção de 3
meses depois da alta do paciente, mostra uma melhora significativa no
conhecimento e desempenho dos pacientes. Outrossim, a frequência de readmissões
diminuiu e a qualidade de vida aumentou nos pacientes. Portanto, estratégias
que visem melhorar os comportamentos de saúde para a IC são essenciais (A9).
Referente ao
tratamento farmacológico, os estudos A6 e A7, afirmam que as vantagens dos
medicamentos para IC só podem ser percebidas quando os pacientes reconhecem sua
importância e cumprem o plano de tratamento prescrito. Desse modo, ambos os
estudos trabalharam com a aplicação de um folder explicativo contendo uma lista
de medicamentos, dosagens e instruções para tomá-los, além de informações sobre
restrições alimentares, exercícios recomendados e a importância da adesão
medicamentosa. Com essas informações, houve uma queda de 51% na taxa de
reinternação dos pacientes expostos à intervenção educacional, demonstrando que
a educação direcionada ao paciente e fornecida no momento da alta, leva a
melhores resultados clínicos em pacientes com IC.
Ferramentas
de suporte baseadas em tecnologia, relação colaborativa com a provedora de
saúde, coordenação de cuidados e estimulação da autonomia do paciente para
decidir acerca do seu tratamento, são de extrema necessidade para a adesão do
mesmo ao seu tratamento, como afirma o estudo A5, no qual os enfermeiros
notificaram que era necessário responsabilizar aos pacientes pelas mudanças que
eles precisavam fazer, além de aplicar o conhecimento no dia a dia deles e
integrar o comportamento nas rotinas diárias.
Outro fator
importante para a adesão terapêutica diz respeito à devida comunicação com o
paciente e seus familiares. Sabe-se que a alfabetização em saúde é um
instrumento de suma importância para avaliar e adaptar as estratégias e, assim,
aperfeiçoar a terapêutica individualizada de acordo com cada paciente. As ações
e estratégias de saúde para a prevenção de doenças e lesões, além da promoção
do autocuidado, estão diretamente relacionadas ao conhecimento do paciente
sobre o controle da sua doença. Dessa forma, os enfermeiros possuem um papel
primordial nesse contexto, pois eles podem estabelecer intervenções apropriadas
para cada paciente, por meio de estratégias educativas, nas quais envolvem a
preocupação com o letramento em saúde de cada paciente e seus familiares (A5;
A6).
A literatura
analisada destaca que intervenções bem elaboradas pela equipe de enfermagem têm
sido empregadas para o auxílio da adesão terapêutica de pacientes com IC. Com
isso, a síntese dos resultados e das discussões dos estudos vêm corroborando,
que, de fato, a letramento em saúde é substancial e pertinente, visto que
alcança seu objetivo, tendo como sucesso a adoção de mudanças no estilo de vida
e utilização dos medicamentos para o tratamento da IC.
DISCUSSÃO
Os resultados
deste estudo identificaram como principais elementos para o processo de adesão
terapêutica dos pacientes com insuficiência cardíaca a aplicação da educação em
saúde no que diz respeito tanto ao repasse das informações gerais pertinentes a
IC, por exemplo os sinais e os sintomas, como do tratamento farmacológico e não
farmacológico; o estabelecimento de uma comunicação simples para a compreensão
do cliente e da sua família. Diante disso, é válido ressaltar a importância de
estimular a autonomia do cliente para o desenvolvimento do seu autocuidado,
garantindo o contínuo cuidado com a IC.
Em
consonância com o dito anteriormente, a Teoria do Autocuidado, desenvolvida
pela enfermeira Dorothea Elizabeth Orem, implica no desempenho de ações e/ou a
prática de atividades que visem ao bem-estar íntimo e particular do indivíduo.
Com isso, pode-se inferir que a equipe multidisciplinar deve trabalhar no
desenvolvimento de ações que visem ao incentivo das práticas de autocuidado dos
pacientes, fazendo que os mesmos se tornem agentes fundamentais no processo do
cuidado. Entretanto, para que esse processo ocorra faz-se necessário que o
cliente detenha o máximo de conhecimento e/ou informações sobre o seu caso em
específico.
Nesse
cenário, o estudo dos autores(22), indica que há uma melhora no
comportamento de adesão após intervenções coordenadas por enfermeiros em
ambulatórios de IC. Posto isto, considera-se importante nas consultas
ambulatoriais o incentivo para verificação do peso, por exemplo, como medida
para estimular os pacientes a praticar esse controle no seu cotidiano,
entendendo que os aumentos abruptos de peso podem demonstrar um sinal precoce
de descompensação da IC(23).
De acordo com
o estudo(13) a falta de adesão ao regime terapêutico configura-se
como uma das principais causas para o processo de descompensação da IC, fazendo
que, em alguns casos, o paciente seja readmitido na unidade hospitalar e/ou
evolua para casos mais graves, podendo acarretar em óbito. É válido ressaltar
que, a nutrição e a dietética também estão inclusos no desenvolvimento da
educação em saúde do cliente cardiopata, onde a mesma deve ser priorizada, o
que contribui para a melhora e/ou controle do sistema cardiovascular, tendo em
vista que a ingestão de alimentos se associa diretamente ao fisiológico.
Portanto, a
ingestão adequada de alimentos contribui para o controle de peso do paciente e,
consequentemente, regula os índices da pressão arterial. Com isso, pode-se
concluir que o processo de educação em saúde é de suma importância, pois o
mesmo oferece ao cardiopata e a sua família conhecimento sobre o processo
saúde-doença, o que proporciona autonomia e, assim, o cuidado torna-se mais
eficaz e contínuo.
Ademais, a
adesão medicamentosa configura-se como parte da prescrição proposta para o
tratamento dos pacientes com IC. Entretanto, a não adesão medicamentosa
contribui, em sua maioria, para o processo de descompensação. De acordo com os
autores(5), uma das ineficiências do tratamento farmacológico está
diretamente ligada ao desconhecimento preciso da medicação.
Com isso, é
válido salientar que uma orientação eficaz deve ser realizada de maneira
individual, levando em consideração o entendimento do paciente. Paralelamente a
isso, o estudo aplicou uma prática educativa, em que um folder explicativo foi
utilizado para instruir sobre os medicamentos e as dosagens a serem utilizadas,
o que contribui para uma instrução individualizada e segura, garantindo o
controle dos sinais e sintomas da descompensação por IC.
Paralelamente
ao dito anteriormente, o estudo(24) desenvolveu a Teoria de Médio
Alcance de Enfermagem para Reabilitação Cardiovascular (TMA Enf-RCV), onde a
reabilitação cardiovascular é definida como um processo que envolve a
implementação de intervenções direcionadas à pessoa pós evento cardiovascular,
com o intuito de desenvolver um cuidado científico e singular para cada
indivíduo, o que ressalta a importância da diligência de enfermagem com o
cliente com IC. Com isso, a reabilitação compreende tanto o fisiopatológico,
como o social, o psicológico e o espiritual de cada paciente cardiopata.
É válido
ressaltar que, a educação em saúde é um instrumento fundamental para o processo
de reabilitação do paciente com IC. De acordo com o estudo desenvolvido(21),
os enfermeiros devem possuir conhecimento para preparar o paciente com IC na
sua adaptação de autocuidado pessoal, por exemplo, demonstrando ao cliente
sinais de alerta para uma dieta equilibrada e sistematizada ao seu acometimento
cardíaco. Em consonância, os autores(25) afirmam que a educação em
saúde através do processo de utilização de meios de comunicação, como as linhas
telefônicas com o paciente e/ou a família, promove uma melhora na condução
terapêutica, o que mitiga a descompensação por IC e, consequentemente, a
reincidência de internação hospitalar também diminui.
Ademais, a comunicação
com o paciente e os seus familiares representa um processo muito importante
para a adesão terapêutica. Diante disso, os autores(5) afirmam que
as intervenções realizadas nos clientes devem ser específicas e
individualizadas e, assim, alfabetizar o paciente com o seu processo
saúde-doença contribui, em sua maioria, para uma mitigação da descompensação
por IC. Do mesmo modo, a utilização de estratégias e de tecnologias
diferenciadas soma-se ao processo de conhecimento, aumentando a qualidade de
vida dos pacientes. Nesta conjuntura, evidencia-se que as tecnologias
educacionais apresentam-se como estratégias efetivas(26). Logo, o
uso de tais estratégias em saúde são fundamentais para o controle contínuo e
eficaz da IC.
Diante do
exposto, salienta-se a necessidade de atuação de uma equipe profissional
direcionada, uma vez que o enfermeiro, profissão cuja finalidade é o cuidado ao
ser humano no processo saúde-doença, desenvolve um papel fundamental na
sistematização do cuidado do paciente com IC e, assim, ocorrerá uma diminuição
significativa nos agravos relacionados a tal acometimento cardíaco, o que
favorece o processo de reabilitação cardiovascular do paciente, gerando a
relevância do presente estudo.
CONCLUSÃO
O presente
estudo determinou os elementos necessários para a adesão terapêutica de
pacientes com IC mediante a análise de estudos nacionais e internacionais.
Conclui-se que há uma dominação dos artigos desenvolvidos por enfermeiros, onde
eles apresentam ferramentas elaboradas para uma maior adesão de pacientes com
IC. Essas ferramentas estão relacionadas com a mudança do estilo de vida desses
indivíduos, nos quais envolvem restrição hídrica e de sal, controle do peso
corporal, tratamento medicamentoso e, um dos mais importantes, fazer com que o
paciente seja o protagonista do seu tratamento.
Dessa forma,
as evidências científicas identificadas podem contribuir na produção de
ferramentas dirigidas para pacientes com IC sobre a importância da adesão ao
tratamento não medicamentoso e medicamentoso, reabilitação e autocuidado, sejam
de cunho tecnológico ou de cuidados cotidianos.
É relevante
enfatizar que a aplicação da revisão integrativa como recurso de pesquisa nessa
análise, propiciou aos profissionais da saúde um aprendizado firmado e
homogêneo, que concede ajuda e apoio para a conquista de resolução e a ascensão
de experiências profissionais, assegurando a aplicação de ações eficientes no
cuidado à saúde do paciente com IC.
Ademais,
entendendo-se a necessidade de de aprofundamento n temática da Insuficiência
Cardíaca, o presente estudo lança mão para novas investigações científicas de
outras magnitudes, como estudos de validação
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Contribuição dos autores
Isabel
Moreira Gomes: Contribuiu inteiramente com a concepção,
projeto, reflexão e interpretação do manuscrito.
Adriana de
Moraes Bezerra: Contribuiu significativamente com a
elaboração do esboço, a revisão crítica e a aprovação final deste manuscrito.
Caroline
Araujo Lopes: Contribuiu na revisão e aprovação final
deste manuscrito.
Karliene
Vieira Silva: Contribuiu na revisão e aprovação final
deste manuscrito.
Kauane Cavalcante dos Santos: Colaborou na
elaboração do esboço deste manuscrito.
Vera Lúcia
Mendes de Paula Pessoa: Contribuiu significativamente com a
orientação, revisão crítica e a aprovação final deste manuscrito.
Editor Científico: Ítalo Arão Pereira Ribeiro. Orcid: https://orcid.org/0000-0003-0778-1447
Editor Associado: Edirlei Machado dos-Santos. Orcid: https://orcid.org/0000-0002-1221-0377