Tabela 3 – Análise descritiva das manifestações cardiovasculares e desfechos referidos nos artigos que compuseram a revisão. Fortaleza, CE, Brasil, 2022. (n= 62)

Variável	N	%
Manifestações Neurológicas
Convulsões	28	45,2
Cefaleia	25	40,3
Encefalite/Encefalopatia	19	30,6
Hemorragias/AVC	19	30,6
Alteração de consciência/estado mental	14	22,6
Alteração na fala	12	19,4
Hipotonia/fraqueza	9	14,5
Instabilidade da marcha/Ataxia	8	12,9
Sonolência/Letargia	7	11,3
Hemiparesia	6	9,7
Distúrbio do movimento	5	8,1
Disfunção VII par craniano (nervo facial) / Paralisia facial	5	8,1
Irritação meníngea/Menigismo	4	6,5
Movimentos involuntários	4	6,5
Edema cerebral	4	6,5
Alteração pupilar	4	6,5
Distorção facial	4	6,5
Confusão	4	6,5
Irritabilidade	4	6,5
Alteração ocular/visual	3	4,8
Hiporreatividade/Redução de reflexos	3	4,8
Agitação/Inquietação	3	4,8
Alteração de olfato e paladar	3	4,8
Encefalomielite	2	3,2
Cerebelite	2	3,2
Hipertonia	2	3,2
Hemiplegia completa	2	3,2
Tontura	2	3,2
Morte encefálica	2	3,2
Nistagmo	2	3,2
Diplopia	2	3,2
Paralisia do VI par craniano	2	3,2
Alteração psiquiátrica	2	3,2
Choro paroxístico	2	3,2
Disfagia	2	3,2
Meningoencefalite	1	1,6
Encefalomalácia	1	1,6
Dilatação dos ventrículos laterais	1	1,6
Alargamentos dos sulcos	1	1,6
Lesão cerebral citotóxica	1	1,6
Má sucção	1	1,6
Tetraplegia	1	1,6
Parestesia	1	1,6
Paralisia de Todd	1	1,6
Quadriparesia	1	1,6
Incapacidade de fechar completamente o olho direito	1	1,6
Papiledema	1	1,6
Fala incoerente	1	1,6
Déficit neurológico	1	1,6
Prognóstico
Alta hospitalar	45	72,6
Internamento	03	4,8
Óbito	12	19,4
Não Informado	07	11,3

Fonte: Autoria Própria.

DISCUSSÃO

Desde o início da pandemia de COVID-19 pacientes infectados pelo SARS-CoV-2 começaram a apresentar sintomatologias clínicas extra-pulmonares, estas trouxeram implicações que interferiram diretamente na assistência e nos cuidados promovidos aos pacientes. Haja vista, o SARS-CoV-2 pode acometer outros órgãos, além dos pulmões, o que se configura como um fator de risco para alta mortalidade⁸⁶.

A ocorrência dessas manifestações parece estar diretamente associada ao fato de a enzima conversora de angiotensina 2 (ACE2), que funciona como um receptor de entrada utilizado pelo vírus para infectar as células ser expresso em muitos tecidos. Assim, possibilitando a este microorganismo ocasionar dano tecidual direto, além de dano endotelial, tromboinflamação e alteração de resposta imune, resultando na lesão de diversos órgãos⁵.

O SARS-CoV-2, assim como o SARS-CoV, reconhece a ACE2 como um receptor de entrada na célula hospedeira. A ACE2 é uma enzima metabólica importante no sistema renina-angiotensina que desempenha um papel central na manutenção da homeostase do coração e do cérebro⁸⁷.

Em crianças e adolescentes a COVID-19 demonstra ser menos agressiva e desencadear sintomas mais leves quando comparados aos adultos.88 Isso pode ocorrer devido a fatores como: função reduzida dos receptores da ACE 2 neste público; citocinas menos ativas; e mutações no próprio vírus durante a transmissão poderem reduzir sua virulência². No entanto, nesta revisão verificou-se que, assim como nos adultos o acometimento cardíaco e neurológico também se fez presente no público pediátrico e hebiátrico.

A fisiopatologia associada às manifestações cardiovasculares possivelmente é multifatorial. A lesão cardíaca pode ser secundária à hipóxia causada pela alteração nas trocas gasosas provenientes da pneumonia ocasionada pelo SARS-CoV-2. Essa hipóxia por sua vez tende a promover o metabolismo anaeróbio, acidose metabólica, produção de radicais livres e destruição da bicamada fosfolipídica das membranas miocárdicas⁸⁹. Além disso, o vírus pode promover absorção de íons cálcio pelos cardiomiócitos e consequente apoptose⁹⁰.

Essas alterações e complicações no coração também podem ser ocasionadas diretamente pelo vírus no tecido ou no endotélio, as quais podem ser verificadas pelo aumento de mediadores e marcadores inflamatórios, sendo demonstrado em pacientes que apresentam a doença em sua forma gravidade⁹¹. A tempestade de citocinas ou síndrome da resposta inflamatória sistêmica consiste em outro mecanismo provável de lesão no miocárdio⁹⁰.

Outras possíveis causas de lesão cardíaca que não são restritas à COVID-19 consistem em cardiomiopatia induzida por taquicardia após hipotensão prolongada⁵. Ambas as manifestações (taquicardia e/ou hipotensão) foram referidas em estudos incluídos nesta revisão.

Dentre as manifestações cardiovasculares mais prevalentes nos estudos, destacam-se as arritmias, que são eventos apresentados por crianças na fase aguda da doença grave de COVID-19. Estima-se que essas arritmias sejam resultado da hipóxia e desequilíbrio eletrolítico, os quais têm sido apresentados por crianças infectadas. No entanto, o mecanismo exato desta manifestação ainda não está claro e é incerto⁹².

É necessário ressaltar que alguns medicamentos antivirais e outros utilizados para combater a resposta imunológica excessiva também podem ocasionar danos cardíacos como arritmias e insuficiência cardíaca, fazendo-se premente o monitoramento e a avaliação destes possíveis efeitos colaterais⁹¹.

Também foi relatado nesta revisão o desenvolvimento de infarto e outros distúrbios de coagulação. O risco aumentado para hipercoagulabilidade tem demonstrado ser maior em pacientes com COVID-19, fato que levaria a um provável aumento destas manifestações⁵. Alterações em marcadores de coagulação foram relatados em diversas produções incluídas nessa revisão^{11-14,17-19,23,28,30}, o que ratifica tais associações.

Nesse contexto, um marcador importante de ser avaliado são as enzimas cardíacas como troponina e creatina quinase, que podem contribuir para o diagnóstico de complicações no coração, tendo em vista que pacientes têm apresentado aumento nestas, principalmente, quando apresentam infecção grave⁹³. Assim como em adultos a troponina I tem sido considerada um marcador de lesão miocárdica também em crianças, mesmo seu papel sendo menos definido neste público⁹⁰.

Além disso, algumas crianças podem apresentar o aumento das enzimas miocárdicas como a creatina quinase MB, mesmo sem apresentar indícios de doença cardíaca¹⁴. A correlação entre níveis de d-dímero e o aumento de proteínas cardíacas e maior gravidade da COVID-19 foram descritas na literatura⁹⁴. Dessa maneira, ratifica-se a importância de estes marcadores serem mensurados durante a assistência prestada ao paciente.

Níveis elevados de d-dímero e fibrinogênio no sangue consistem em uma resposta aos processos inflamatórios excessivos e têm se apresentado em estágios iniciais da COVID-19, enquanto que a coagulação intravascular disseminada se desenvolve em estágios mais avançados da infecção⁹⁵. Em virtude disso, a Sociedade Internacional de Hemostasia e Trombose tem recomendado a avaliação rotineira do hemograma completo, com diferencial de leucócitos, d-dímero, tempo de protrombina e fibrinogênio em pacientes hospitalizados com COVID-19⁹⁶.

Acredita-se que a COVID-19 grave apresenta-se em duas fases, a primeira inicia-se com uma disfunção orgânica com posterior descompensação aguda e depois apresenta um período de convalescença na qual as manifestações extrapulmonares se tornam mais visíveis (fase aguda e pós-aguda)⁸⁶. Outra repercussão não pulmonar que tem ganhado destaque à medida que a COVID-19 avança são as manifestações neurológicas.

A literatura aponta que o SARS‐CoV‐2 ganha entrada no SNC por duas maneiras: em primeiro lugar, por disseminação vascular sistêmica e, em segundo lugar, mais localmente através da lâmina cribriforme do osso etmóide, o que pode ou não ter implicações em relação a anosmia muito relatada por pacientes com COVID-19⁹⁷.

Um estudo desenvolvido em fevereiro de 2020 com 214 pacientes hospitalizados com SARS‐CoV‐2 da cidade de Wuhan, China, relatou que mais de um terço (36,4%) dos pacientes tinham algum grau de comprometimento neurológico, sugerindo que este poderia ser um componente subnotificado e negligenciado nos primeiros meses de disseminação da doença. Eles observaram que cefaleia e tontura foram as duas manifestações do SNC mais relatadas com 17% e 13%, respectivamente, apresentaram ainda, comprometimento da consciência, doença cerebrovascular aguda, ataxia e convulsões³. Contatou-se uma repetição dessas manifestações nos estudos incluídos.

As convulsões consistem em eventos que podem acometer crianças e, muitas vezes, estão associadas a quadros de infecções agudas, tais como infecções respiratórias e gastroenterites^87,98. Dentre os agentes etiológicos envolvidos no desenvolvimento de convulsões estão os coronavírus humanos, que ocasionam, em vias de regra, infecções sazonais. O tropismo destes microorganismos pelo sistema nervoso já foi descrito na literatura⁹⁹.

Complicações neurológicas mais significativas e potencialmente duradouras da SARS‐CoV‐2 foram destacadas em um estudo com 221 pacientes, dos quais 6% desenvolveram doença neurológica grave como: acidente vascular cerebral isquêmico, hemorragia de trombose venosa cerebral, das quais uma significativa proporção teve como desfecho o óbito⁹⁰.

A diminuição do nível de consciência é uma manifestação neurológica indicativa de um prognóstico de COVID-19 grave. As causas podem variar de encefalopatia metabólica associada à hipóxia grave, ao estado pós-ictal após convulsões, à doença cerebrovascular aguda causada por endotelite e às alterações hematológicas subsequentes ou uma tempestade de citocinas resultando em encefalopatia necrosante hemorrágica (AHNE)¹⁰⁰.

Acredita-se que os sintomas neurológicos podem fazer parte da doença autoinflamatória sistêmica de acordo com os marcadores inflamatórios sistêmicos elevados. Sintomas neurológicos secundários às tempestades de citocinas foram relatados em 23 de 51 pacientes pediátricos e adultos jovens (45,1%) recebendo terapia com células T modificadas por receptor de antígeno quimérico¹⁰¹.

Os médicos do Hospital Wuhan Zhongnan, na China, observaram que os níveis sanguíneos de IL2, IL7, IL10, fator estimulador de colônias de granulócitos (GSCF), MCP1, proteína inflamatória de macrófagos (MIP) -1α e TNF-α em doentes críticos com COVID-19 aumentaram significativamente, sugerindo que a tempestade de citocinas estava associada à gravidade da doença. A cascata de citocinas agrava o dano cerebral isquêmico e aumenta o risco de hemorragia intracerebral após o tratamento com ativador do plasminogênio tecidual¹⁰².

Se as manifestações neurológicas do SARS-CoV-2 são resultado direto das propriedades neuroinvasivas do vírus ou como consequência indireta da disfunção de múltiplos órgãos a jusante e bioquímica aberrante, ainda não foi totalmente compreendido, no entanto, muito provavelmente, é uma combinação de ambos.

Este estudo tem por limitação a inclusão de artigos com baixo nível de evidência, uma vez que a produção científica dessa doença nova está em permanente evolução e pela escassez de estudos envolvendo crianças e adolescentes. Além disso, a informação contida na maioria dos estudos desta revisão foi coletada de prontuários de crianças e adolescentes que estavam sintomáticos e hospitalizados, sendo essas informações passíveis de vieses.

CONCLUSÃO

Nesta revisão foi possível identificar as complicações cardiovasculares e neurológicas no público pediátrico e hebiátrico relatadas até o momento, apesar de as manifestações respiratórias serem mais frequentes na COVID-19. As manifestações cardiovasculares mais relatadas foram: insuficiência cardíaca, dilatação/ectasia de artérias coronárias ou aneurisma e taquicardia; e as principais manifestações neurológicas foram: convulsões, cefaleia, encefalite/encefalopatia e hemorragias/AVC (n= 19; 30,6%). Frente a essa realidade apresentada, os profissionais de saúde de combate a linha de frente precisam estar cientes das manifestações extrapulmonares e suas possíveis complicações para que medidas precoces sejam tomadas em tempo oportuno.

Diante disso, são necessários estudos epidemiológicos com informações sólidas sobre caracteres clínicos e de manejo, com rigor metodológico que busquem descrever de forma completa como o SARS-CoV-2 afeta órgãos nobres de crianças e adolescentes.

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Contribuição dos autores

Brena Shellem Bessa de Oliveira: Concepção do estudo; Coleta de dados; Análise e interpretação dos dados; Discussão dos resultados; Redação e/ou revisão crítica do conteúdo; Revisão e aprovação final da versão final

Rhaiany Kelly Lopes de Oliveira: Concepção do estudo; Coleta de dados; Análise e interpretação dos dados; Discussão dos resultados; Redação e/ou revisão crítica do conteúdo; Revisão e aprovação final da versão final

Francisca Elisângela Teixeira Lima: Concepção do estudo; Discussão dos resultados; Redação e/ou revisão crítica do conteúdo; Revisão e aprovação final da versão final

Nila Larisse Silva de Albuquerque: Redação e/ou revisão crítica do conteúdo; Revisão e aprovação final da versão final

Maria Vera Lúcia Moreira Leitão Cardoso: Redação e/ou revisão crítica do conteúdo; Revisão e aprovação final da versão final

Nirla Gomes Guedes: Redação e/ou revisão crítica do conteúdo; Revisão e aprovação final da versão final

Fomento e Agradecimento: À Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior - CAPES

Editor Científico: Francisco Mayron Morais Soares. Orcid: https://orcid.org/0000-0001-7316-2519

Editor Associado: Edirlei Machado dos-Santos. Orcid: https://orcid.org/0000-0002-1221-0377

BASE	Manifestações Neurológicas
SCOPUS	("Nervous System Diseases" OR "neurological symptoms" OR "also seizure" OR "encephalopathy" OR "encephalitis" OR "convulsion" OR "confusion" OR "stroke" OR "neuropsychiatric") AND ("2019 nov" OR "also SARS-CoV-2" OR "coronavirus") AND (children OR pediatric OR infant OR adolescent OR child)
MEDLINE/ PUBMED	("Nervous System Diseases") AND (COVID-19 OR SARS-CoV-2) AND (CHILDREN OR Adolescent)
CINAHL / WEB OF SCIENCE	("Nervous System Diseases" OR "neurological symptoms" OR "also seizure" OR "encephalopathy" OR "encephalitis" OR "convulsion" OR "confusion" OR "stroke" OR "neuropsychiatric") AND (COVID-19 OR SARS-CoV-2 OR 2019-nCoV) AND (children OR pediatric OR infant OR adolescent OR child)
LILACS	(“Doenças do sistema nervoso”) AND (Criança OR Adolescente) AND (COVID-19 OR SARS-CoV-2)
	Manifestações Cardiovasculares
SCOPUS	(“Cardiovascular diseases”) AND ("2019 nov" OR "also SARS-CoV-2" OR "coronavirus") AND (children OR pediatric OR infant OR adolescent OR child)
MEDLINE/ PUBMED	(“Cardiovascular Diseases”) AND (COVID-19) AND (Child OR Adolescent)
CINAHL/ WEB OF SCIENCE	(“Cardiovascular Diseases” OR "myocardial dysfunction" OR "pericarditis" OR "valvulitis" OR "coronary abnormalities" OR "evidence of coagulopathy") AND (COVID-19 OR SARS-CoV-2 OR 2019-nCoV) AND (Children OR pediatric OR infant OR adolescent OR child)
LILACS	(“Doenças cardiovasculares”) AND (COVID-19 OR SARS-CoV-2) AND (Criança OR adolescente).

Categoria	N	%	Média (±Desvio Padrão)
Ano
2022	7	9,3
2021	48	64,0
2020	20	26,7
Amostra			58,41(±31,56)
Público
Criança	40	53,3
Adolescente	15	20,0
Criança e adolescente	20	26,7
Tipo de Estudo
Relato de Caso	42	56,0
Série de casos	22	29,3
Coorte	8	10,7
Descritivo	3	4,0
Nível de Evidência
III	8	10,7
IV	3	4,0
V	64	85,3
País
Estados Unidos	19	25,3
Reino Unido	8	10,7
Itália	6	8,0
Outros	42	56,0
Idioma
Inglês	74	98,7
Espanhol	1	1,3

Variável	N	%
Manifestações Cardiovasculares
Insuficiência cardíaca	15	37,5
Dilatação/ectasia de artérias coronárias ou aneurisma	11	27,5
Taquicardia	11	27,5
Insuficiência valvar	9	22,5
Derrame seroso	8	20,0
Choque	7	17,5
Hipotensão	7	17,5
Disfunção ventricular esquerda grave	5	12,5
Arritmias	4	10,0
Bradicardia	4	10,0
Cardiomegalia	4	10,0
Miocardite	3	7,5
Função do miocárdio prejudicada	3	7,5
Lesão miocárdica	3	7,5
Redução da função sistólica	3	7,5
Hipertensão	3	7,5
Infarto Agudo do Miocárdio (IAM)	2	5,0
Dor torácica	2	5,0
Pericardite	1	2,5
Dilatação do Ventrículo esquerdo	1	2,5
Edema de miocárdio	1	2,5
Sopro sistólico	1	2,5
Parada cardíaca	1	2,5
Trombo intracardíaco	1	2,5
Bloqueio atrioventricular transitório	1	2,5
Prognóstico
Alta hospitalar	27	67,5
Internamento	02	5,0
Óbito	13	32,5
Não Informado	06	15,0