Dos 17 artigos selecionados, onze (64,7%) foram realizados na China, dois (11,7%) na Itália, um (5,9%) no Canadá, um (5,9%) na Turquia, um (5,9%) nos Estados Unidos da América e um (5,9%) em Israel. Os profissionais que aparecem como pesquisadores desta temática são em sua maioria médicos anestesistas e enfermeiros.
Quanto ao nível de evidências predominaram estudos observacionais de coorte e estudos de séries de casos, representando 13 do total de 17 artigos, com nível de evidência baixo. Acredita-se que o baixo nível de evidência dos estudos publicados nos últimos cinco anos demonstra se tratar de uma tecnologia que está sendo incorporada recentemente a prática clínica, principalmente do enfermeiro.
Além deste quadro apresentado aqui, foi construído um quadro com os resultados dos artigos, que foram divididos em: descrição da técnica ultrassonográfica e confiabilidade da ultrassonografia como método para confirmar o posicionamento do tubo enteral. Assim os autores puderam realizar uma análise detalhada quanto a descrição da técnica e confiança no método, a fim de responder às questões norteadoras, o que gerou a discussão descrita a seguir.
DISCUSSÃO
Descrição da técnica ultrassonográfica
Todos os estudos selecionados descreveram a técnica utilizada para visualização do tubo enteral através da ultrassonografia, porém alguns com maior detalhamento.
Observou-se inúmeras variações nas descrições das técnicas utilizadas, porém elas convergem em muitos pontos quanto ao posicionamento do paciente, locais de insonação (termo utilizado entre os profissionais de saúde que significa o contato do transdutor com a superfície corporea na busca de imagens)8, descrição da imagem visualizada, tipo de transdutor (peça do ultrassom que entra em contato com a superfície corporea transformando as ondas sonoras em imagens)9, instilação de ar ou água para facilitar a visualização, uso de doppler colorido quando não se conseguia a imagem em 2D.
O posicionamento do paciente para realização da intubação enteral guiada ou confirmada pelo ultrassom foi citado em 4 estudos: decúbito lateral direito com elevação a parte superior, semi-ereto, decúbito dorsal e decúbito lateral esquerdo ou direito (10-13) . O decúbito lateral foi citado como uma posição que poderia facilitar a migração da ponta do tubo para posição pós-pilórica(11). Contudo, não há estudo de comparação entre os diferentes posicionamentos para recomendar um deles.
Em apenas um estudo foi citado o uso de metoclopramida como parte da técnica de intubação enteral para posicionamento pós pilórico(10).
Quanto a inserção do tubo enteral é importante salientar que um dos estudos alerta sobre a necessidade de se realizar intubação enteral guiada por ultrassom em tempo real, sendo necessário acompanhar a entrada do tubo na junção gastroesofágica, confirmando assim o posicionamento correto do tubo, excluindo a possibilidade da ponta do tubo ter ficado em porção esofágica(14).
Um estudo apresenta como parte da técnica de inserção do tubo enteral em esôfago o uso do laringoscópio que permite intubação esofágica guiada e a partir da localização do tubo enteral em esôfago o procedimento passa a ser guiada pelo ultrassom(15).
Nos demais estudos as intubações enterais foram realizadas às cegas e depois foram verificados o posicionamento do tubo enteral nos locais de insonação definidos em cada estudo.
Os locais de insonação foram mencionados na maioria dos estudos e convergiram em muitas informações, sendo utilizado na maioria deles a insonação no esôfago e estômago, ou somente no estômago. Exceção foi vista em um relato de caso que citou apenas a insonação no esôfago(16).
Alguns estudos trouxeram maior riqueza de detalhes sendo possível entender exatamente o local de insonação, o transdutor utilizado e a posição do transdutor.
No pescoço foi utilizado o transdutor linear de forma longitudinal e transversal. O local exato de insonação foi mencionado em um estudo onde o transdutor foi colocado em região anterior do pescoço, superior a incisura supra esternal localizado à esquerda na altura da glândula tireóide(17). Um outro estudo complementa que caso o esôfago não fosse visualizado neste local, poderia ser feito leve compressão com o próprio transdutor e se ainda assim não fosse visualizado poderia insonar do lado direito da glândula tireóide(10).
Para visualização do tubo enteral em região gástrica foi utilizado o transdutor convexo, em corte transversal ao órgão. Alguns estudos mencionam que era modificado o posicionamento do transdutor para observar o órgão em sentido longitudinal avançando para o fundo gástrico e também avançando para região pós-pilórica(10,11,18-19).
Não houve divergência quanto ao local de insonação para verificação do tubo enteral em região epigástrica mencionada nos estudos que foi região epigástrica, subxifóide.
Muitos estudos focaram na localização do antro, uma vez que esta é a área de mais fácil visualização pelo ultrassom. Um estudo detalhou os locais de insonação da seguinte forma: o antro é localizado entre o fígado e o pâncreas, o fundo gástrico é visualizado acessando a lateral esquerda da secção transesplênica intercostal ou uma secção longitudinal sobre a linha média axilar do estômago(20). Para explorar o canal pilórico, recomendou-se encontrar o antro e seguir a continuidade do mesmo(10).
Em um dos estudos cujo o objetivo era testar um novo método para colocação de tubo nasojejunal a beira leito guiado por ultrassom menciona quatro áreas pós pilóricas insonadas: a saída pilórica (corte longitudinal escaneado, tem uma aparência de anel e situa-se anteriormente ao cruzar a coluna ou em varredura transversal, tem uma aparência em forma de funil adjacente ao fígado), a segunda porção do duodeno (localiza-se muito perto do colo da vesícula biliar em uma varredura axial); na frente a veia cava inferior e atrás da artéria mesentérica superior; e dentro varreduras axiais, observa-se terceira porção e a quarta porção é visualizado uma vez que a aorta é passada(18).
A visualização do tubo enteral pelo ultrassom no esôfago e/ou estômago foi descrita de diversas formas. No corte transversal no esôfago foi descrita como imagem hiperecóicas paralelas na forma de “=” e como círculo hiperecogênico, e no corte longitudinal no esôfago observa-se uma linha hiperecogênica(16-17).
A visualização no estômago é descrita de forma muito parecida, como uma estrutura fina, longa e hiperecóica, e muitas vezes apresentando duas linhas paralelas. No entanto, cada estudo atribui um nome para essa descrição então temos: sinal de cauda de cometa, eco tubular paralelo, sinal de pista dupla, sinal dos trilhos do trem, e sinal de faixa dupla(16,21-24).
Um estudo chamou a atenção para a visualização do tubo gástrico no pescoço mas não na junção esofagogástrica, antro ou fundo, o que não é suficiente para confirmar o posicionamento do tubo pois o mesmo poderia estar enrolado no esôfago(19).
A injeção de solução salina e/ou ar foi descrita em vários estudos. Uma vez que não fosse possível visualizar o tubo enteral, então era instilada uma quantidade de ar ou solução salina gerando imagens que poderiam confirmar a presença do tubo enteral(10-13,15,17-20,22-25).
O volume de solução salina injetada variou de 5 a 300 mL, já a injeção de ar variou de 40 a 50 mL. Dois estudos mencionaram a instilação de solução salina morna(17,21). Um estudo citou injeção de dextrose além de ar e solução salina(26).
Tanto a injeção de ar quanto a de solução salina, água ou dextrose no tubo gástrico provocam a formação de uma névoa, também descrita como sinal de nuvem, sinal de aeração ou nebulização dinâmica, que facilitam a visualização da ponta do tubo. Contudo, alguns autores apontam para a preferência de injeção de ar devido ao risco de iatrogenia(27).
A utilização do Doppler colorido como técnica adjuvante na localização do tubo gástrico foi citada em três estudos(11,13,18). Esta modalidade de imagem vem se mostrando como uma solução rápida, prática e econômica, além de altamente precisa para verificar a posição do tubo gástrico(27). Contudo ainda se faz necessários estudos com populações maiores para confirmar estes achados.
Um estudo chama atenção para um possível falso positivo no doppler quando o tubo está na porção final do esôfago. Isso pode gerar fluxo para o estômago, ser visualizado no ultrassom e interpretado como se o tubo estivesse em porção gástrica(11).
É importante trazer algumas informações relevantes sobre a intubação enteral encontradas nos estudos, mesmo não sendo este o objetivo desta revisão. Assim se destacou a administração de procinético e antiemético como estratégia facilitadora do procedimento de intubação enteral(10,21).
Ainda sobre a técnica de intubação enteral as medidas de localização do tubo de alimentação foram citadas em cinco estudos e convergem em muitos pontos. São eles: 20 a 30 cm - tubo no esôfago; 50 a 70 cm - tubo em região gástrica; 65 a 90 cm - tubo em região pilórica /pós pilórica; 105 a 115 cm - tubo em porção jejunal(10,15,22-24).
Observa-se uma divergência em dois estudos onde um aponta que em 65 cm o tubo já estaria em porção pós pilórica e o outro que até 70 cm esse tubo ainda estaria em região gástrica, no entanto como a anatomia é diversa essa pequena variação pode existir(15,23).
Entende-se também que essas medidas não são exatas, mas são informações que podem auxiliar o profissional no momento da intubação dependendo de onde pretende-se posicionar este tubo.
Confiabilidade da ultrassonografia como exame para confirmar o posicionamento do tubo enteral
Nesta revisão foram incluídos dois relatos de caso que não trazem grande relevância quando se trata de verificar a confiabilidade de um exame, uma vez que traz experiências de casos isolados(14,19). No entanto, esses artigos foram considerados, uma vez que descrevem a técnica utilizada respondendo um dos objetivos do estudo, além de trazer contribuições importantes. Eles relataram que a visualização do tubo enteral foi possível com o ultrassom, destacando-se em um deles a instilação de água morna a fim de gerar turbilhonamento na ponta do tubo, facilitando a visualização. Também menciona a importância de haver profissionais treinados para reconhecer as imagens.
O valor preditivo positivo - VPP (tubos visualizados no trato gastrointestinal e que de fato estavam no trato gastrointestinal) e o valor preditivo negativo - VPN (tubos que não foram visualizados e de fato não estavam no trato gastrointestinal) foram medidos em 7 estudos(10,11,17-18,20,25-26). O VPP variou de (91%) a (100%), já o VPN teve uma variação grande de (11,1%) a (100%).
Isso significa que quando o tubo enteral foi visualizado ele realmente estava no trato gastrointestinal em mais de (91%) dos casos, já os tubos que não eram visualizados com ultrassom não significava que não estivessem no trato gastrointestinal.
Tal fato pode ser atribuído a diversos fatores dificultadores da visualização do tubo mencionados em alguns estudos, como interposição de gases e a obesidade. Nestas situações a imagem não é gerada no ultrassom, pois a distância entre o transdutor e o órgão a ser visualizado superam a profundidade de captação de imagem do aparelho e os gases geram artefatos de imagem(16,19).
Em cinco estudos foram mencionadas as taxa de sucesso de visualização do tubo gástrico, ao invés do valor preditivo e essa taxa variou de (63%) a (90,57%.)(12-14,18,22).
Três estudos mencionaram taxa de sucesso citando os locais de insonação, assim obteve-se uma taxa de sucesso de visualizações no esôfago que variou de (92,65%) a (100%). Em região subxifóide a taxa cai para (89,71%) e na área pós pilórica (duodeno ou jejuno) a taxa de sucesso variou de (40,8%) a (87,9%)(10,17,22).
Quanto ao suporte nutricional, três estudos afirmaram que foi melhor no grupo guiado com ultrassom, pois foi possível ofertar mais precocemente a dieta enteral(13,22-23).
Em uma revisão, nenhum dos dez estudos selecionados indicavam o ultrassom como uma ferramenta confiável suficiente para ser o único teste de confirmação da colocação do tubo gástrico(26).
CONCLUSÃO
Os estudos desta revisão permitiram identificar diferentes técnicas utilizadas na ultrassonografia para confirmar o posicionamento do tubo enteral, bem como a confiabilidade deste exame para tal finalidade.
Os estudos indicam o ultrassom como uma ferramenta promissora para a confirmação do posicionamento do tubo enteral, pois é um exame inócuo, realizado à beira leito, além de possibilitar uma oferta nutricional mais precoce ao paciente.
Essa revisão aponta para muitas convergências quanto às técnicas de insonação para avaliação da localização do tubo enteral, sendo assim um ponto de partida para os profissionais que pretendem avançar no uso desta ferramenta para confirmação do posicionamento do tubo enteral.
No entanto, foi possível observar que a taxa de sucesso de visualização do tubo enteral no trato gastrointestinal, assim como o VPN, ainda são muito variáveis. Observa-se valores discrepantes, além de muitas limitações na visualização do tubo enteral, para que se afirme que a ultrassonografia seja suficiente como único teste de confirmação confiável do posicionamento do tubo enteral.
As limitações mencionadas nos estudos para o seu uso, são: necessidade de um operador experiente para realizar o exame, dificuldade de realizar o ultrassom em pacientes obesos, dificuldade de visualização do tubo pela interposição de gases abdominais, e impossibilidade de saber ao certo a localização da ponta do tubo na maioria dos casos, o que gera insegurança para liberar o uso do tubo para nutrição do paciente.
É digno de nota também o fato de na maioria dos estudos não ter sido mencionado o tipo de material que compõe o tubo enteral, desta forma não se pode comparar os materiais e entender se a diferença entre eles seria fator facilitador ou dificultador da visualização do tubo através da ultrassonografia.
Assim, se faz necessário mais estudos, com populações maiores, a fim de definir o público que pode se beneficiar desta nova prática, as limitações e o grau de confiança deste exame, e desse modo construir protocolos seguros de uso do ultrassom como ferramenta de confirmação do tubo de alimentação enteral.
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Contribuição dos autores
Todos os autores contribuiram na contribuiu para coleta de dados, análise crítica, interpretação de dados e revisão crítica da versão final do manuscrito
Conflitos de Interesse: Nada a declarar
Editor Científico: Ítalo Arão Pereira Ribeiro.
Orcid: https://orcid.org/0000-0003-0778-1447
Editor Associado: Edirlei Machado dos-Santos. Orcid: https://orcid.org/0000-0002-1221-0377