1Luara
Paz
2Mauricio
Micael dos Santos Gomes
3Mariele
Cunha Ribeiro
4Claudia
Capellari
1Acadêmica
de Enfermagem das Faculdades Integradas de Taquara, Taquara/RS, Brasil, Orcid: https://orcid.org/0000-0001-5182-8674
2Acadêmico
de Enfermagem das Faculdades Integradas de Taquara, Taquara/RS, Brasil, Orcid: https://orcid.org/0000-0003-2627-4475
3Professora
de Enfermagem das Faculdades Integradas de Taquara, Taquara/RS, Brasil, Orcid: https://orcid.org/0000-0003-4135-5265
4Enfermeira
(UFSM). Mestre em Enfermagem (UFRGS). Doutora em Ciências da Saúde (PUCRS).
Faculdades Integradas de Taquara (FACCAT), Taquara/RS, Brasil. Orcid: https://orcid.org/0000-0002-2003-1424
Autor
correspondente
Luara
Paz
Av.
Oscar Martins Rangel, 4500 - Fogão Gaúcho, Taquara, RS- Brasil, CEP 95612-150.
Telefone:
+55 (51) 998997365
E-mail:
luarapaz@sou.faccat.br.
Submissão: 05-12-2022
Aprovado: 17-09-2023
RESUMO
Objetivo: analisar na
literatura os principais métodos utilizados na prevenção de lesão por pressão
em ambientes de cuidado em saúde. Método: Trata-se de revisão
integrativa, conduzida por meio de pesquisa nas bases de dados PubMed, Scielo e
MedLine, em setembro de 2022. Incluíram-se artigos científicos dos últimos 10
anos, gratuitos, utilizando-se os seguintes descritores DeCS/MESH: “pressure
injury”, “prevention”, “treatment” e “hospitalization’’, combinados entre si
com operador booleano ‘’AND’’. Foram encontrados 183 artigos, sendo 154 no
PubMed, 9 (nove) na SciELO e 20 na Medline. A seleção resultou em 8 artigos que
compuseram a amostra incluída no trabalho. Resultados: Os resultados
apontaram que o uso de curativo de silicone multicamadas e gel de aloe vera,
associados aos cuidados padrão, foram intervenções superiores ao cuidado padrão
isolado ou ao uso de filme transparente para a prevenção de LPP. Colchões de
pressão alternada demonstraram superioridade limítrofe em relação a colchões de
espuma. O produto tópico IPARZINE-4A-SKR não foi superior ao placebo, assim
como o estilo de fixação de sondas e tubos oro ou nasotraqueais é inconclusivo
sobre o desenvolvimento de LPP. Considerações finais: as intervenções de
prevenção para lesão por pressão estudadas nos artigos analisados, em sua
maioria mostraram resultados satisfatórios. É importante salientar a relevância
dos achados, em relação aos estudos que descrevem os curativos de silicone multicamadas
e a efetividade do uso do Gel de Aloe Vera como um produto eficaz na prevenção
lesões de estágio I, facilmente manipulado e que poderia representar redução de
custos nas instituições de saúde. Além disso, os achados trazem contribuições
importantes para a prática clínica.
Plavras-chave: Lesão por Pressão;
Prevenção e Tratamento e Hospitalização.
ABSTRACT
Objective: to analyze in
the literature the main methods used to prevention of pressure injuries in
health care. Method: This is an integrative review, conducted through a
search in the PubMed, Scielo and MedLine databases, in September 2022.
Scientific articles from the last 10 years were included, free of charge, using
the following DeCS/MESH descriptors: “pressure injury”, “prevention”, “treatment”,
and “hospitalization'', combined with Boolean operator ''AND''. 183 articles
were found, 154 in PubMed, 9 (nine) in SciELO and 20 in Medline. The selection
resulted in 8 articles that made up the sample included in the work. Results:
The results showed that the use of a silicon multilayer dressing and aloe vera
gel, associated with standard care, were superior than standard care alone or
the use of transparent film for the prevention of PI. Alternating pressure
mattresses demonstrated borderline superiority over foam mattresses. The
topical product IPARZINE-4A-SKR was not superior to placebo. The style of
attachment of oro or nasotracheal tubes is inconclusive on the development of PI.
Final considerations: the pressure injury prevention interventions
mostly showed satisfactory results. It is important to emphasize the relevance
of the findings, in relation to studies that describe silicon multilayer
dressings and the effectiveness of using Aloe Vera Gel as an effective product
in the prevention of stage I lesions, easily manipulated and that could
represent cost reduction in health institutions. In addition, the findings
bring important contributions to clinical practice.
Keywords: Pressure Injury,
Prevention and Treatment, and Hospitalization.
RESUMEN
Objetivo: analizar en la
literatura los principales métodos utilizados para la prevención de las
lesiones por presión (LPP) en la atención a la salud. Método: Se trata
de una revisión integradora, realizada a través de una búsqueda en las bases de
datos PubMed, Scielo y MedLine, en septiembre de 2022. Se incluyeron artículos
científicos de los últimos 10 años, de forma gratuita, utilizando los
siguientes descriptores DeCS/MESH: “lesión por presión”, “prevención”,
“tratamiento” y “hospitalización”, combinados con el operador booleano “AND”.
Se encontraron 183 artículos, 154 en PubMed, 9 (nueve) en SciELO y 20 en
Medline. La selección resultó en 8 artículos que conformaron la muestra incluida
en el trabajo. Resultados: Los resultados mostraron que el uso de un
apósito multicapa de silicona y gel de aloe vera, asociado con el cuidado
estándar, fue superior al cuidado estándar solo o al uso de película
transparente para la prevención de LPP. Los colchones de presión alterna
demostraron una superioridad límite sobre los colchones de espuma. El producto
tópico IPARZINE-4A-SKR no fue superior al placebo. El estilo de fijación de los
tubos oro o nasotraqueales no es concluyente en el desarrollo de LPP. Consideraciones
finales: las intervenciones de prevención de LPP en su mayoría mostraron
resultados satisfactorios. Es importante resaltar la relevancia de los
hallazgos, en relación a estudios que describen apósitos multicapa de silicona
y la efectividad del uso del Gel de Aloe Vera como un producto eficaz en la prevención
de lesiones en estadio I, de fácil manipulación y que podría representar
reducción de costos en salud instituciones Además, los hallazgos aportan
importantes contribuciones a la práctica clínica.
Palabras Clave: Lesión por
Presión; Prevención y Tratamiento, y Hospitalización.
INTRODUÇÃO
Entende-se
que as lesões por pressão (LPP) são um problema recorrente nas instituições de
saúde, pois podem representar internações mais prolongadas, maior risco de
infecção hospitalar, maior sofrimento do paciente, além de possuírem um
complexo manejo. A ocorrência de uma lesão por pressão ocorre devido à pressão
intersticial ultrapassar a pressão capilar, impedindo o transporte de
nutrientes aos tecidos lesionados, acometendo regiões do corpo onde há
proeminências ósseas(1).
Quanto
aos fatores de risco para LPP, são condições intrínsecas e extrínsecas ao
organismo, que favorecem o desenvolvimento das lesões por pressão. Os fatores
intrínsecos são aqueles relacionados à idade, estado nutricional, doenças
crônicas (como hipertensão e diabetes mellitus), e perfusão tecidual. Já os
fatores extrínsecos estão relacionados à pressão tecidual, umidade e
cisalhamento(2). Também destaca-se que a mobilidade física
prejudicada, bem como o uso de fraldas pelo paciente, são características
associadas ao desenvolvimento de LPP(3).
É
de extrema importância entender quais os métodos de prevenção estão sendo
utilizados durante o atendimento a estes pacientes. As principais medidas de
prevenção para LPPs são: inspeção da pele, hidratar a pele, prevenir
incontinência, promover nutrição adequada, reposicionar paciente a cada 2
horas, proteger proeminências ósseas, promover deambulação (quando possível),
manter paciente limpo e seco(4).
Alguns
trabalhos têm destacado tais ações, como um que investigou ações prescritas por
enfermeiros de centros de terapia intensiva, enfatizando que a mudança de
decúbito apresenta-se como a principal ação de prevenção para LPP, mostrando
ser a mais efetiva(5).
Nesse
mesmo contexto, sobre as principais intervenções de enfermeiros, apontou-se que
o exame físico na admissão do paciente, análise da atividade motora e a
mobilidade são as intervenções predominantes para uma boa avaliação do risco de
desenvolvimento de LPP nos pacientes(6).
Outro
trabalho destacou a educação permanente em saúde (EPS) como medida de prevenção
de LPP, ao identificar que, em geral, os enfermeiros mostram ter conhecimentos
prévios sobre prevenção de LPP e sabem a importância das ações de EPS;
entretanto, continuam utilizando métodos obsoletos no cotidiano de trabalho, o
que indica a necessidade de atualização(7) e gerenciamento sobre a
implementação de medidas preventivas.
Ainda
que haja diversos métodos de realizar a prevenção da LPP, percebe-se que esta
continua sendo uma intercorrência recorrente com pacientes acamados e com
redução da mobilidade física. Desse modo, faz-se necessário compreender melhor
e apropriação maior quanto aos métodos mais eficazes e inovadores para a
prevenção das lesões por pressão.
Assim, objetivou-se através deste estudo,
analisar na literatura, quais os artigos publicados relacionados à prevenção de
lesão por pressão, e descrever quais os principais métodos utilizados na
prevenção de lesão por pressão em ambiente de saúde.
METODOLOGIA
Trata-se
de uma revisão integrativa da literatura, realizada no mês de setembro de 2022,
a partir da leitura crítica/reflexiva de artigos científicos disponíveis nas
bases de dados Scientific Electronic Library Online (SciELO), National
Library of Medicine (PubMed) e Medline. Para a realização da pesquisa dos
artigos foram utilizados os seguintes Descritores em Ciências da Saúde (DeCs): “pressure
injury”, “prevention”, “treatment”, e “hospitalization’’, combinados entre si
através do operador booleano ‘’AND’’.
A
pergunta da pesquisa foi: Quais os métodos mais utilizados para a prevenção de
lesões por pressão no ambiente hospitalar? Elegeu-se como critérios de
inclusão: artigos nos idiomas português e inglês que respondiam à questão
norteadora, gratuitos, completos e publicados nos anos de 2012 a 2022. Foram
excluídas revisões de literatura, dissertações, teses, editoriais, diretrizes
clínicas, pesquisas não direcionadas ao ambiente hospitalar, e lesões de outras
etiologias.
Após
a consulta às bases de dados, os estudos foram inicialmente selecionados a partir
do título, do resumo e, finalmente, procedeu-se à leitura integral dos mesmos,
para que fossem aplicados os critérios de elegibilidade predefinidos para a
inclusão e a exclusão dos estudos. Para extração dos dados dos artigos,
elaborou-se um instrumento contendo as seguintes informações: base de dados,
autores/ano/delineamento, população/pacientes, intervenção, comparação e
resultados.
A
estratégia PICO foi utilizada na intenção de permear a construção da pergunta
da pesquisa e o direcionamento da revisão de literatura. Essa estratégia
utiliza quatro componentes para subsidiar a tomada de decisão adequada, sendo
eles: Escolha de um tópico geral; revisão da literatura e pergunta preliminar;
refinamento da pergunta; e avaliação da pergunta de pesquisa no contexto de um
desenho de estudo(8).
Com
o término das buscas nas bases de dados por meio dos descritores mencionados,
foram encontrados 183 artigos, sendo 154 na PubMed, 9 (nove) na SciELO e 20 na
Medline.
Foram
selecionados 21 estudos para a leitura na íntegra, sendo escolhidos 8 artigos
para fazerem parte da revisão. Os motivos mais comuns para exclusão nesta etapa
foram: Não condizer com os critérios de inclusão (172) e estar duplicado (3).
RESULTADOS
No
fluxograma abaixo é possível realizar a visualização dos critérios
estabelecidos e resultados encontrados:
Figura
1 - Fluxograma
de identificação, seleção e inclusão dos estudos.
Fonte: Desenvolvido
pelos autores (2022)
DISCUSSÃO
Os
estudos que integraram esta revisão foram selecionados a partir da premissa de
que trouxessem abordagem sobre a prevenção de lesões por pressão.
O
estudo realizado em hospital universitário do sul do país(9)
objetivou avaliar a eficácia do uso da espuma de silicone multicamadas
(intervenção) em comparação com o filme transparente de poliuretano (controle)
na prevenção de LPP em calcanhares, causadas pelo posicionamento cirúrgico de
indivíduos submetidos à cirurgia eletiva(9). No grupo intervenção o
tempo livre de lesão estimado foi de 57,5 horas e no grupo controle foi de
43,9 horas, encontrando uma diferença significativa entre os grupos.
Resultado
significativo que também foi encontrado pelos autores do trabalho realizado no
Japão(10), onde, por meio de um estudo randomizado, estratificado e
aberto, em três instituições apresentando objetivos semelhantes ao estudo
anterior(10). Neste estudo os pacientes estavam hospitalizados e
apresentando diarreia grave persistente e/ou pele frágil. Curativos de espuma
de silicone multicamada (Mepilex ® Border; Mölnlycke Healthcare, Göteborg,
Suécia) foram aplicados no grupo intervenção na região sacral e do cóccix. Este
estudo revelou um resultado significativo na incidência de LP durante um
período de 2 semanas. Contudo, a capacidade destes curativos para prevenir LPs
persiste, visto que a diferença na incidência de LP entre os grupos foi notada
a partir do dia 3, tendo aumento no grupo controle até o dia 13.
Outro
estudo também analisou questões semelhantes aos estudos anteriores por meio de
um estudo multicêntrico, randomizado e controlado conduzido em oito hospitais
belgas. Os autores buscaram determinar se os curativos de espuma de silicone
ofereciam, além da prevenção padrão, redução na incidência de LPPs de categoria
2 ou pior por meio da comparação com a prevenção padrão. Neste estudo as LPPs
de categoria 2 ou pior ocorreram em 4,0% dos participantes do grupo intervenção
em comparação com 6,3% no grupo de controle, sendo que estas ocorreram na
região sacra em 2,8% no grupo intervenção e 4,8% no grupo de controle e no
calcanhar em 1,4% e 1,9% nos grupos intervenção e controle, respectivamente.
Diante disso, os autores concluíram que os curativos de espuma de silicone
possuem capacidade para reduzir a incidência de LPs de categoria 2 ou pior em
pacientes hospitalizados quando associadas aos cuidados padrão, especialmente
na região sacra(11).
Segundo
os autores que conduziram uma pesquisa em hospitais do Japão(10), o
Mepilex Border é um curativo macio com 5 camadas de espuma com bordas de
silicone, o qual foi desenvolvido para o tratamento de feridas, podendo servir
ainda para evitar danos à pele frágil causados pela umidade e cisalhamento. Em
um estudo realizado em instituições de longa permanência australianas,
utilizou-se a espuma de poliuretano na região da sacra e calcanhar, sendo
comparado às intervenções incentivadas pelas diretrizes clínicas na prevenção
de LP. Os autores encontraram uma redução significativa do risco (80%) naqueles
pacientes que fizeram uso dos curativos(12).
Outro
estudo comparou o uso do curativo filme de poliuretano com os curativos de
espuma de silicone multicamadas e identificou que o número de LP no lado
tratado com o filme foi significativamente maior do que no lado tratado com
curativo de espuma (P=0,027)(13), o que confirma novamente os
benefícios do curativo de espuma. Segundo o
autor, após realizar o uso de curativos multicamadas combinados com a
tecnologia adesiva Safetac (Mölnlycke Healthcare) em pacientes com diarréia
concluiu que estes contribuem fortemente para a redução das forças de
cisalhamento e fricção nas proeminências protegidas. Estes curativos ainda
controlam a umidade associada à diarreia. Segundo os autores estes curativos
redistribuem a pressão, distribuindo as forças por uma área maior, o que reduz
a magnitude das forças aplicadas sobre a pele.
Essa
redistribuição resultante do uso do curativo de espuma também foi evidenciada
pelo autor(14), onde sinalizou que a pressão sobre áreas maiores
reduzem as forças externas de cisalhamento, mantendo ainda o microclima para o
funcionamento normal da pele. No entanto, alguns autores sinalizam que os
curativos profiláticos devem ser aplicados precocemente, visto que a exposição
da pele à pressão e ao cisalhamento afeta diretamente a tolerância do tecido,
contribuindo para o desenvolvimento das LPs(15,16). O uso de curativos de espuma multicamadas
adesivos de silicone trata-se de uma intervenção adicional, devendo ser
mantidas as diretrizes atuais padrão para prevenção de LP (17).
Em
estudo sobre a eficácia de agentes tópicos, na Espanha(18) comparou
a eficácia de um novo agente tópico conhecido como IPARZINE-4A-SKR na prevenção
de LPs de categoria I durante um período de 2 semanas. Os autores realizaram um
ensaio clínico duplo-cego, randomizado, multicêntrico e controlado por placebo
em dois grupos paralelos. Ambos os produtos foram aplicados em todos os
pacientes nas regiões sacra, trocantérica e nos calcâneos, o que possibilitou
encontrar uma incidência acumulada de 6,1% no grupo intervenção e 7,4% no grupo
placebo, o que não mostrou diferenças estatisticamente significativas entre os
grupos. Sendo assim, os resultados deste estudo não puderam afirmar se existiam
diferenças entre o produto IPARZINE-4A-SKR em estudo e o placebo, na prevenção
de LPs.
Contudo,
outro produto foi avaliado em estudo que comparou a eficácia de produtos
tópicos(19), o qual realizou um ensaio clínico de não inferioridade,
multicêntrico, randomizado, controlado e duplo-cego, onde a população estudada
foi residentes de asilos com risco de desenvolver LPP (escala de Braden <14
pontos) na província de Córdoba (sul da Espanha). Neste estudo, os autores
encontraram que uma solução de azeite extra virgem (Oleicopiel, Potosi-10, Orcera,
Jaen, Espanha) comparada à solução HOFA (Mepentol, Bama-Geve, Barcelona,
Espanha) evidenciou que a densidade de incidência de LPP foi de 1,40 por
1.000 residentes-dia em risco no grupo azeite de oliva versus 2,22 por 1.000
residentes-dia em risco no grupo HOFA, revelando que estas duas soluções
auxiliam no controle de desenvolvimento de LPP. O que também foi encontrado por
outros autores(20) ao descobrir que um produto a base de azeite e
outro a base de HOFA são igualmente eficazes na prevenção de LPP em indivíduos
em risco, recebendo atendimento domiciliar na província de Málaga.
Outro
produto utilizado na prevenção de LPP foi o gel de Aloe Vera, se mostrando
efetivo, visto controlar o aumento da temperatura na região do quadril e na
região sacra, assim como a redução da temperatura no calcâneo no grupo controle(21).
Segundo os autores, as mudanças de temperatura refletem na incidência de LPs.
Relacionado à temperatura, a mudança de temperatura local da pele,
principalmente o aumento dela, em conjunto com a descoloração em áreas sob
pressão são considerados sinais importantes de LPPs(22).
Os
autores(21), encontraram uma frequência de edema local de quadril e
sacro ocorrida mais tardiamente no grupo intervenção quando comparado ao grupo
controle, assim como o edema do calcanhar que não veio a surgir completamente.
Outros autores (23) encontraram por meio de uma revisão sistemática,
que não se evidenciam ensaios clínicos de alta qualidade que comprovem os
benefícios dos agentes tópicos ou curativos de Aloe Vera no tratamentos de
feridas agudas e crônicas; contudo, observou-se opiniões variadas referente à
eficácia do uso de Aloe Vera em feridas mostrando o seu potencial fitoterápico,
já que o uso terapêutico vem mostrando eficácia pelo o seu poder de
cicatrização.
Em
estudo sobre a eficácia do uso de um colchão de pressão alternada (APM) em
comparação com um colchão de espuma de alta especificação (HSFM) na prevenção
de LPs em pacientes adultos internados com evidência de doença aguda e com alto
risco para o desenvolvimento de LP(24), os autores encontraram que
a adesão dos pacientes ao uso do APM representou uma taxa de incidência de LPP
muito baixa. Algumas pequenas diferenças entre os colchões indicou a
necessidade de melhores indicadores para a tomada de decisão individualizada,
devendo ser levado em consideração o estado da pele do indivíduo, assim como as
preferências do paciente relacionadas a sua capacidade de movimento e
necessidades de reabilitação, assim como a presença de fatores relacionados à
imobilidade, nutricional, falta de capacidade, e presença de LPs pregressas.
No
estudo realizado em UTIs hospitalares(25), realizado em duas UTIs de
um distrito hospitalar de saúde, incluiu-se pacientes que fizeram uso do tubo
endotraqueal e tubo nasogástrico de calibre largo (calibre 14 ou 16 francês)
por mais de 48 horas, sem lesões preexistentes na pele e mucosas orais ou
nasais. Os cuidados relacionados à prevenção de LPP nestes grupos ocorreram por
meio de aplicação de creme barreira ao redor do dispositivo, uso do curativo em
superfície nasal, aplicação de espuma adesiva na sonda nasogástrica associados
à avaliação da pele ao redor do dispositivo e o reposicionamento do dispositivo
quando necessário. Este estudo ainda revelou desafios para a adesão de
protocolos para cuidados com a pele pela equipe de enfermagem.
LIMITAÇÕES
DO ESTUDO
Faz-se
importante mencionar algumas limitações durante o desenvolvimento deste estudo.
Dentre elas, a escassez de estudos relacionados a este assunto, bem como o uso
de artigos gratuitos, somente. Além disso, percebeu-se dificuldade em definir
“cuidados padrão” para prevenção de lesões por pressão, visto que cada
instituição constitui seu próprio protocolo de cuidados.
Sugere-se
para novos estudos, que sejam realizadas pesquisas em maiores disponibilidades
de base de dados, incluindo artigos pagos.
CONSIDERAÇÕES
FINAIS
A
partir das informações discutidas, identificou-se que as intervenções de
prevenção para lesão por pressão estudadas nos artigos analisados, em sua
maioria, mostraram resultados satisfatórios. Ainda, é importante salientar a
relevância dos achados, em relação aos estudos relativos aos curativos
multicamadas, os quais demonstraram efetividade significante à prevenção de
lesões por pressão.
Para
mais, ressalta-se a importância de achados como a efetividade do uso do Gel de Aloe
Vera, como um produto eficaz na prevenção de lesões em estágios iniciais (I),
os quais já apresentam sinais de hiperemia na pele. Tal achado mostra-se
relevante, a partir do entendimento de que pode ser um produto manipulado,
podendo representar redução de custos dentro das instituições de saúde.
Além
disso, vale salientar que em sua maioria, os achados deste estudo foram
efetivos, sendo aplicados em conjunto com medidas padrão de prevenção de lesões
por pressão (mobilização a cada 2h; uso de colchões de pressão alternada;
inspeção e hidratação da pele), conforme os protocolos das instituições onde os
estudos foram desenvolvidos. Ressalta-se ainda a importância da implantação e
adequada adesão da equipe assistencial, especialmente a de enfermagem, aos protocolos
institucionais que tratam da prevenção e tratamento de lesões.
Por
fim, destaca-se que este artigo faz-se relevante para a prática clínica da
enfermagem, pois discorre sobre assunto pertinente na rotina de trabalho de
todos os profissionais da enfermagem, trazendo informações relevantes e
inovadoras.
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Contribuições
dos autores
Luara Paz. Contribuiu substancialmente na concepção,
no planejamento do estudo, na obtenção, na análise e interpretação dos dados, assim
como na redação e revisão crítica e aprovação final da versão publicada.
Mauricio Micael do
Santos Gomes. Contribuiu substancialmente
na concepção, no planejamento do estudo, na obtenção, na análise e interpretação
dos dados, assim como na redação e revisão crítica e aprovação final da versão
publicada.
Mariele Cunha
Ribeiro. Contribuiu substancialmente
na redação e revisão crítica e aprovação final da versão publicada.
Claudia Capellari.
Contribuiu substancialmente na na
concepção, no planejamento do estudo, na obtenção, na análise e interpretação
dos dados redação e revisão crítica e aprovação final da versão publicada.