1Brunna Francisca
de Farias Aragão
2Gerluce Araújo
Silva de Souza Monteiro
3Maria do Socorro Alécio Barbosa
4Jack Roberto Silva
Fhon
5Carlos Alberto
Domingues do Nascimento
6Marília Perrelli
Valença
7Fábia Maria de
Lima
1Enfermeira.
Residente em Infectologia pelo Hospital Universitário
Oswaldo Cruz da Universidade de Pernambuco, Recife, Brasil. ORCID: https://orcid.org/0000-0002-7186-3108
2Enfermeira Estomaterapeuta pelo Hospital Universitário
Oswaldo Cruz da Universidade de Pernambuco, Recife, Brasil. ORCID: https://orcid.org/0000-0002-7725-8857
3Enfermeira.
Mestre. Doutoranda pela Universidade de Pernambuco, Recife, Brasil. ORCID: https://orcid.org/0000-0002-1891-2855
4Enfermeiro. Mestre. Doutor. Docente
pela Universidade de São Paulo, São Paulo, Brasil. ORCID: https://orcid.org/0000-0002-1880-4379
5Psicólogo. Mestre. Doutor. Docente
pela Universidade de Pernambuco, Recife, Brasil. ORCID: https://orcid.org/0000-0002-0097-8303
6Enfermeira.
Mestre. Doutora. Docente pela Universidade de Pernambuco, Recife, Brasil.
ORCID: https://orcid.org/0000-0002-6011-5585
7Enfermeira. Mestre. Doutora.
Docente pela Universidade de Pernambuco, Recife, Brasil. ORCID:
https://orcid.org/0000-0001-9992-6556
Autor
correspondente
Brunna
Francisca de Farias Aragão
Rua
Abdon Batista, N 300, CEP: 50100-460, Bairro Santo Amaro, Recife, Pernambuco.
Brasil. Fone: +55(81) 9 9759-5862
E-mail:
brunnafrancisca1999@gmail.com
Submissão: 03-03-2023
Aprovado: 02-09-2023
RESUMO
Objetivo: Realizar a
construção e avaliação de um instrumento de identificação da Úlcera Terminal de
Kennedy (UTK). Métodos: Estudo metodológico de construção e avaliação de
instrumento, por meio de abordagem quali-quantitativa. Cuja abordagem
qualitativa, foi mediante a avaliação por um comitê de especialistas (n=10), e
a abordagem quantitativa se deu através da utilização do índice de validade de
conteúdo (IVC). Resultados: Entre os 12 itens do instrumento original,
foram excluídos 3, dos quais um se deu por apresentar o IVC abaixo do escore
aceitável e dois por apresentarem conteúdos considerados “repetitivos” em
relação a outros dois itens; desse modo, a segunda versão do instrumento
resultou em 9 itens, nos quais foram realizados ajustes de acordo com a síntese
das sugestões dos juízes. Conclusão: A partir da avaliação dos juízes,
foi definida uma versão do instrumento com índice de validade de conteúdo,
concordância e relevância adequados, que poderá contribuir para a identificação
da UTK.
Palavras-chave: Estudo de
validação; Cuidados Paliativos; Assistência Terminal; Úlcera Cutânea; Úlcera
Terminal de Kennedy.
ABSTRACT
Objective:
To
carry out the construction and evaluation of a Kennedy Terminal Ulcer (UTK)
identification tool. Methods:
Methodological
study of instrument construction and evaluation, using a quali-quantitative
approach. Whose qualitative approach was evaluated by a committee of experts
(n=10), and the quantitative approach was through the use of the content
validity index (CVI). Results:
Among
the 12 items of the original instrument, 3 were excluded, one of which was due
to the CVI below the acceptable score and two due to the content considered
“repetitive” in relation to the other two items; thus, the second version of
the instrument resulted in 9 items, in which adjustments were made according to
the synthesis of the judges' suggestions. Conclusion: Based on the
judges' evaluation, a version of the instrument was defined with an adequate
content validity, agreement and relevance index, which may contribute to the
identification of UTK.
Keywords:
Validation
study; Palliative care; Terminal Assistance; Cutaneous Ulcer; Kennedy Terminal
Ulcer.
RESUMEN
Objetivo: Realizar
la elaboración y evaluación de un instrumento de identificación de la Úlcera
Terminal de Kennedy (UTK). Métodos: Estudio metodológico de elaboración
y evaluación de instrumento, por medio de abordaje cuali-cuantitativo. Cuyo
abordaje cualitativo, fue mediante la evaluación por un comité de especialistas
(n=10), y el abordaje cuantitativo se dio por medio de la utilización del
índice de validez de contenido (IVC).
Resultados: Entre los
12 ítems del instrumento original, fueron excluidos 3, de los cuales uno se dio
por presentar el IVC por debajo del score aceptable y dos por presentar
contenidos considerados “repetitivos” con relación a otros dos ítems; de ese
modo, la segunda versión del instrumento resultó en 9 ítems, en los cuales
fueron realizados ajustes de acuerdo con la síntesis de las sugerencias de los
jueces. Conclusión: A partir de la evaluación de los jueces, fue
definida una versión del instrumento con índice de validez de contenido,
concordancia y relevancia adecuados, que podrá contribuir para la
identificación de la UTK.
Palabras
clave:
Estudio de validación; Cuidados Paliativos; Asistencia Terminal; Úlcera
Cutánea; Úlcera Terminal de Kennedy.
INTRODUÇÃO
A Úlcera Terminal de Kennedy (UTK) foi
definida pela primeira vez em 1983 por Karen Lou Kennedy-Evans, uma enfermeira
de saúde da família, que iniciou uma das primeiras equipes de cuidados com a
pele em uma instituição de cuidados de longo prazo, com 500 leitos, localizada
em Indiana, EUA. Nessa instituição, Karen liderava um estudo que tinha como principal objetivo avaliar por quanto tempo os
clientes viviam após desenvolverem uma determinada Lesão por Pressão (LPP).(1)
Os dados encontrados revelaram que mais da
metade dos pacientes (55,70%) morreram em até 6 semanas após o aparecimento
dessa LPP. Tal ocorrência levou-os à investigação da possibilidade de outro
tipo de ferida, que não uma LPP comum, ser um importante indicador de falência
orgânica e, por isso, ser sinal de morte iminente ou de morbidade com rápida
deterioração.(2)
Além do mais, foi percebido que os
pacientes residentes que desenvolviam uma lesão com aparência repentina de uma
úlcera bilateral em forma de pêra vermelha, amarela ou preta, predominantemente
no sacro ou no cóccix, pareciam estar em maior risco de morte iminente. Os
dados também revelaram que aqueles que não morreram eram mais propensos a ter
descamação da pele na nádega esquerda, tornozelo direito ou ísquio direito,
fortalecendo a especulação de que o colapso bilateral da pele seria um
indicador de aumento da morbidade, caracterizando a descoberta de um novo tipo
de lesão, que não uma simples lesão por pressão.(3)
Em 1989, Karen Kennedy apresentou suas
observações clínicas e dados sobre lesões de pele na primeira conferência do
National Pressure Injury Advisory Panel (NPIAP). Diante das novas
descobertas, a essa nova lesão, cunharam o termo Lesão Terminal de Kennedy,
posteriormente alterado para Úlcera Terminal de Kennedy.(3)
Através do estudo de Kennedy, tornou-se
perceptível a relação iminente da UTK com a terminalidade. O seu aparecimento
súbito com rápida progressão da deterioração da pele tende a surpreender
cuidadores e familiares, que, muitas vezes, não têm conhecimento acerca da
causa de seu desenvolvimento. Fato que aponta a
necessidade da adequação do plano de cuidados de acordo com as necessidades do
paciente, baseando-se nos cuidados paliativos.(4)
Os Cuidados Paliativos, dirigidos a
pessoas com doença incurável, prolongada e progressiva, têm como objetivo
prevenir o sofrimento, assim como, facultar, ao próprio doente e à família, a
melhor qualidade de vida possível. Tratam-se, então, de cuidados aplicáveis a
pacientes com UTK, visto que o seu desenvolvimento é indicativo de
terminalidade.(2,5,6)
A terminalidade compreende alterações
fisiológicas do organismo que ocorrem como resultado do processo de morrer. Por
conseguinte, considera-se uma pessoa em sua terminalidade aquele indivíduo que
sofre de alguma patologia que por fim interfere no funcionamento dos órgãos
vitais trazendo prejuízo à pele, podendo resultar ou não em lesão.(1,7)
A falência cutânea é desconhecida e
subestimada, fato que gera um déficit quanto ao seu reconhecimento em meio à
assistência multiprofissional em saúde. Além do mais, ao contrário das demais disfunções
orgânicas, não existem exames laboratoriais capazes de identificá-la, bem como
não existem medicamentos ou procedimentos para restabelecer sua função.(8)
Ante o exposto, a utilização de
instrumentos confiáveis apresenta-se como um recurso inestimável na avaliação
do cuidado de saúde, especialmente durante a formação profissional, uma vez que
facilita a produção de dados, favorece a análise de técnicas e abordagens
adotadas e proporciona a padronização de condutas eficientes no ensino e na
prática clínica.(9) Destarte, a carência de ferramentas de
mensuração avaliadas na literatura para identificação da UTK reforça a
importância da construção e avaliação de instrumentos para tal fim.
Posto isto, o presente estudo teve como
objetivo geral realizar a construção e avaliação de um instrumento de
identificação da UTK e como objetivos específicos identificar na revisão da
literatura as características da UTK; criar um instrumento com as
características da UTK a partir da literatura; e realizar a avaliação da
validade de conteúdo de um instrumento de identificação da UTK.
MÉTODOS
Trata-se de um estudo
metodológico que apresenta a construção e avaliação de conteúdo, concordância e
relevância de um instrumento de identificação da UTK, em duas fases, realizadas
no período de outubro de 2021 a maio de 2022. A coleta de dados iniciou-se em
março de 2022, com o início da avaliação, após a aprovação do Comitê de Ética
em Pesquisa da Universidade de Pernambuco, Parecer 5.318.087, e a emissão do
Certificado de Apresentação para Apreciação Ética (CAAE) 56127222.7.0000.5192,
e seguiu até abril de 2022, segundo as normas da Resolução 466/2012 do Conselho
Nacional de Saúde do Ministério da Saúde do Brasil para pesquisas que envolvem
seres humanos.
Primeira fase - construção do instrumento
O procedimento teórico do
processo de desenvolvimento do instrumento envolveu uma busca de
características da UTK que permitissem a sua identificação através de uma
revisão integrativa da literatura.(10) Desse processo de análise da literatura,
foi construído um instrumento composto por 12 itens dispostos em 2 eixos, com o
objetivo de possibilitar a identificação da UTK. Sendo o primeiro eixo
referente à "avaliação da ferida”, contendo 8 itens, e o segundo às
“condições clínicas do cliente”, contendo 4 itens.
Após a construção do
esboço do instrumento e antes de partir para a segunda fase, o mesmo foi
encaminhado para dois especialistas, na área da estomaterapia e dos cuidados
paliativos, para uma pré-avaliação, que resultou no ajuste sintático de alguns
de seus itens.
Segunda fase - avaliação do instrumento
A validade de conteúdo é
uma das medidas psicométricas indispensáveis ao desenvolvimento de ferramentas
de medição, que envolve o processo de elaboração e julgamento por especialistas,
na definição do universo teórico e das diferentes dimensões do conceito a ser
observado e medido. Os instrumentos para esse tipo de avaliação devem ser
embasados em evidências científicas, como requisito indispensável à qualidade,
legitimidade e credibilidade, buscadas em seu processo de validação.(9)
Diante disso, no presente estudo, foi abordada a avaliação da validade de
conteúdo do instrumento.
Escolha da técnica de avaliação
Como não existe um teste
estatístico específico para avaliação da validade de conteúdo, geralmente
utiliza-se uma abordagem qualitativa, mediante a avaliação por um comitê de
especialistas, e após uma abordagem quantitativa com utilização do Índice de
Validade de Conteúdo (IVC).(11)
O IVC mede a proporção ou
porcentagem de juízes em concordância sobre determinados aspectos de um
instrumento e de seus itens. Este método consiste de uma escala de Likert com
pontuação de 1 a 4, em que os itens que receberem pontuação de 1 ou 2 devem ser
revisados ou eliminados. Devem ser considerados para permanência no instrumento
aqueles itens que obtiverem um alto grau de concordância e relevância dos
juízes, avaliados através da técnica do IVC, sobre sua classificação como
"3" ou "4".(11)
Seleção dos juízes
A avaliação da validade
de conteúdo pressupõe um julgamento subjetivo sobre se uma medida faz sentido
intuitivamente e se refere ao grau em que um instrumento representa um domínio
ou a relevância de seus itens. Para tanto, o quantitativo de juízes recomendado
é de 6 a 20 sujeitos.(12)
Tendo em vista que os
enfermeiros são profissionais responsáveis pelos cuidados gerais e curativos
diários dos pacientes, tornou-se indeclinável incluí-los como fator-chave no
desenvolvimento do presente estudo. A partir disso, foram convidados 16 profissionais
para participar do estudo, com base nos seguintes critérios de inclusão:
possuir título de graduação em enfermagem; possuir especialização na área dos
Cuidados Paliativos, Dermatologia, Estomaterapia e/ou Oncologia. Entre os 16
convidados, apenas 10 concordaram em participar na qualidade de juízes.
Os profissionais
selecionados foram contatados por correio eletrônico e convidados a participar
como juízes da pesquisa, por meio de uma carta convite contendo a apresentação
da pesquisa, bem como um link de acesso a um formulário, construído via Google
Forms (https://docs.google.com/forms). O mesmo era dividido em três partes: a
primeira direcionada aos esclarecimentos quanto à pesquisa, bem como ao Termo
de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE); a segunda referente à
caracterização dos participantes do estudo, com questões sobre gênero, idade,
qualificação profissional, área e tempo de atuação e local de trabalho; e a
terceira parte contendo a apresentação do instrumento a ser avaliado e as
instruções para o seu preenchimento.
Análise da concordância e relevância
Na abordagem qualitativa,
os juízes foram solicitados a avaliar a adequação do instrumento em relação à
concordância e relevância, classificando cada item como 1 para discordo
totalmente/irrelevante, 2 para discordo/pouco relevante, 3 para concordo/muito
relevante ou 4 para concordo totalmente/extremamente relevante. Foram
considerados para permanência no instrumento aqueles itens que obtiveram um
alto grau de relevância e concordância dos juízes, avaliados através da técnica
do IVC, sobre sua classificação como "3" ou "4". Além do
mais, foram reservados espaços para comentários, justificativas e sugestões que
os juízes julgassem pertinentes.
As sugestões foram
consideradas, o que resultou em uma posterior alteração do instrumento, na qual
foi realizada uma síntese das sugestões dos juízes para modificação dos itens
indicados através de um tratamento analítico das partes.
Tratando-se da abordagem
quantitativa, para calcular o IVC de cada item do instrumento, as respostas “3”
e “4” dos participantes do comitê de especialistas foram somadas e divididas
pelo número total de respostas. Já para avaliar o IVC do instrumento como um
todo, dividiu-se o número total de itens considerados como relevantes pelos
juízes pelo número total de itens.(8,13)
Diante disso, para
verificar a validade de novos instrumentos, alguns autores sugerem uma
concordância mínima de 0,80.(13) Sendo assim, utilizou-se
uma taxa ≥ 0,80 tanto para avaliação de cada item, como para avaliação geral do
instrumento.
RESULTADOS
Participaram, na condição
de juízes, 10 enfermeiros especialistas. Sendo 4 especialistas na área de
cuidados paliativos, 4 em dermatologia, 1 em estomaterapia e 1 em oncologia.
Dentre estes, haviam 8 mulheres e 2 homens, com idades de 26 a 59 anos (média=
42,5) e com média de 7,8 anos de atuação profissional.
A seguir, a Tabela 1
destaca o instrumento (primeira e segunda versões), a classificação (de 1 a 4,
segundo a escala de Likert)(11) quanto à concordância e relevância
de acordo com a porcentagem de juízes que pontuou cada item e o índice de
validade de conteúdo acerca das características para identificação da UTK e
seus respectivos dois eixos e doze itens.
DISCUSSÃO
Para a construção do
instrumento, o estudo baseou-se na literatura, especificamente no que dizia
respeito às principais características da UTK que permitissem a sua avaliação e
singularidade frente às demais feridas. Os autores descrevem a UTK como uma
lesão de início súbito; com aparência inicial de abrasão ou flictena; formato
de pêra, borboleta ou ferradura; cor que varia com o desenvolvimento da lesão;
localização sacrococcígea ou outras regiões; possuindo bordas irregulares; e
apresentando uma rápida progressão.(10,14-16) Comprovando a inserção
e continuidade dos itens 1, 2, 3, 4, 5, 6 e 7 presentes no primeiro eixo do
instrumento.
O desenvolvimento do
segundo eixo contou com a avaliação das condições clínicas do cliente com UTK
referidas na literatura. Diante disso, contando com a existência de alterações
na pele consideradas como “inevitáveis", ocorrendo mesmo após a aplicação
de intervenções adequadas ou padrões de cuidados excedentes, podendo ser definidas
como fisiológicas, acometendo os mecanismos homeostáticos do organismo como
resultado do processo de morrer, temos a UTK. Uma lesão inevitável, indicativa
de terminalidade e consequente morte do organismo, que demanda cuidados
especiais: os cuidados paliativos.(7) Com base nisso, foi construído
e mantido o item 8 do instrumento.
Visto que a UTK ocorre
devido ao colapso da pele durante o processo de morte, se dá por insuficiência
vascular, quando o sangue é desviado da pele para os órgãos vitais como
coração, cérebro e rins. Sendo assim, as alterações do processo terminal
geralmente afetam a pele e os tecidos moles onde há baixa perfusão de oxigênio,
isquemia tecidual e diminuição de processos metabólicos. Desse modo, a pele,
como maior órgão do corpo humano, tem a propriedade de refletir externamente a
situação em que se encontra o organismo.(4,7,17) Justificando a
inclusão e permanência do item 9 no segundo eixo do instrumento.
Diante do exposto, por
meio da análise da literatura e apreciação dos juízes, foi possível realizar a
construção do instrumento, bem como a avaliação da validade de conteúdo e
adequação do mesmo quanto à concordância e relevância.
De forma geral, apesar de
esses resultados garantirem a qualidade inicial do instrumento, ressalta-se a
importância de estudos posteriores para a determinação da confiabilidade dele,
seja na perspectiva psicométrica mais clássica, seja na mais complexa, que vise
à qualidade do constructo teórico desejado.(12) E para tanto,
pretende-se dar prosseguimento ao processo de validação do instrumento, através
da avaliação da validade de critério e construto.
Estudos sobre a UTK são
um tema pouco abordado, gerando uma escassez de literatura a respeito,
caracterizando uma limitação importante no desenvolvimento do presente estudo.
Sendo assim, a elaboração de novas pesquisas acerca da temática se configuram
como viabilizadoras do conhecimento e fomentadoras de um novo olhar acerca dos
pacientes em estágio terminal.(7)
O reconhecimento desse
tipo de ferida também pode ter implicações para as políticas públicas. À medida
que um número crescente de pessoas atinge vidas mais longas, a UTK pode
proliferar, exigindo uma melhor compreensão deste e de outros fenômenos do fim
da vida.(18)
Assim sendo, fica
evidente a imprescindibilidade da construção de um instrumento de identificação
da UTK, de modo a proporcionar subsídios sólidos e eficazes aos profissionais
de saúde que potencializem o diagnóstico precoce e plano de cuidados condizente
com as necessidades do paciente. Garantindo, dessa forma, uma assistência
adequada ao cliente e sua família, minimizando, para ambos, os desconfortos
emocionais, e ao primeiro, físicos.
CONCLUSÕES
Identificou-se, através
de uma revisão integrativa da literatura, as principais características da UTK,
que possibilitaram a construção de um instrumento de identificação da mesma. E,
mediante a avaliação por um comitê de juízes/especialistas, foi definida uma
versão do instrumento com índice de validade de conteúdo, concordância e
relevância adequados, que poderá contribuir para a identificação da UTK.
Ademais, estima-se dar continuidade ao processo de validação, através da
avaliação da validade de critério e construto.
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Critérios
de autoria (contribuições dos autores)
Afirmamos
que todos os autores descritos acima realizaram as seguintes atividades: 1.
contribuir substancialmente na concepção e/ou no planejamento do estudo; 2. na
obtenção, na análise e/ou interpretação dos dados; 3. assim como na redação
e/ou revisão crítica e aprovação final da versão publicada.
Agradecimento
Agradecemos à Faculdade de Enfermagem Nossa Senhora das
Graças da Universidade de Pernambuco (Fensg-UPE), à Universidade de Pernambuco
como um todo e ao Hospital Universitário Oswaldo Cruz.
Editor
Científico: Francisco Mayron Morais Soares. Orcid:
https://orcid.org/0000-0001-7316-2519