INTRODUÇÃO
O câncer é uma doença crônica não transmissível, de elevada
incidência, caracterizada como o principal problema de saúde pública no mundo,
estando entre a primeira ou a segunda causa morte antes dos setenta anos. Para
o Brasil, a estimativa para cada ano do triênio 2023-2025 aponta que ocorrerão
704 mil casos novos de câncer, 483 mil se excluídos os casos de câncer de pele
não melanoma(1).
O tratamento do câncer é composto por três pilares:
cirurgia, radioterapia e a terapia antineoplásica (TA), ou mais comumente
conhecida como quimioterapia. Essas modalidades terapêuticas podem ser
utilizadas isoladas ou, como na maioria dos casos, de forma combinada(2).
A terapia antineoplásica (TA), é uma modalidade sistêmica de
tratamento, pois é capaz de alcançar implantes da doença que se disseminam além do local de
onde ele começou (sítio primário) para outras partes do corpo (metástase).
A via intravenosa (EV) a mais usada e pode se dar através da utilização de
cateteres venosos centrais ou por meio da punção de uma veia periférica, que é
a forma mais utilizada(2).
Alguns agentes
antineoplásicos possuem características como extremos de pH, osmolaridade
elevada, características vesicantes e irritantes(2),
o que torna a sua administração por via parenteral periférica preocupante para
o enfermeiro, pois esses oferecem risco de apresentar complicações locais. Por
isso sua administração deve ser criteriosa e, principalmente, segura. Autores(3), afirmam que a infiltração
desses medicamentos para o tecido, pode resultar em necrose tecidual e,
dependendo de sua extensão, pode até alterar a capacidade funcional do membro
afetado.
No entanto, o paciente oncológico
possui um longo caminho terapêutico, podendo cursar com mudanças de protocolos,
hemotransfusões, internações recorrentes e por vezes prolongadas, e
administração de outros fármacos por via endovenosa. Desse modo, é presumível
que sejam necessários um grande número de acessos ao sistema vascular do
paciente durante seu tratamento oncológico(3,4).
Com isso, a punção venosa periférica (PVP) representa um
grandioso desafio para o enfermeiro do serviço de Terapia Antineoplásica. A
Resolução nº569/18 do Conselho Federal de Enfermagem (COFEN) ressalta que a
administração de quimioterapia é uma atividade privativa do enfermeiro(5)
e ainda é o responsável pela administração das soluções parenterais e
prescrição de cuidados de enfermagem em ambiente hospitalar, ambulatorial e
domiciliar segundo a Resolução da Diretoria
Colegiada (RDC) nº 45(6).
Estudo(7), demostrou que o que mais preocupa
a enfermagem que trabalha em um ambulatório de quimioterapia é a punção venosa,
esses profissionais relatam que os acessos venosos são frágeis, que as veias ficam
cansadas e finas, o que aumenta o risco de complicações.
‘Difícil Acesso Venoso (DAV)’, é conceituado como a uma
situação em que há duas ou mais tentativas com falhas e/ou a necessidade da
utilização de técnicas avançadas para o sucesso da punção(8).
Faz-se necessário, portanto, que o enfermeiro tenha conhecimento farmacológico
sobre o medicamento, sapiência aprimorada da anatomia e fisiologia do sistema
venoso e do sistema circulatório, somados a habilidade técnica. O que
proporcionará, uma escolha mais assertiva do acesso vascular, reduzir o
desconforto com as múltiplas punções e oferecendo ao paciente, como resultado,
uma terapia infusional de sucesso, com qualidade e segura.
Considerando a problemática existência do risco de
complicações na administração da terapia antineoplásica por acesso venoso
periférico associado à possibilidade de prever um acesso venoso difícil, para
evitar danos e múltiplas punções, o objetivo desta revisão foi analisar as
evidências científicas na literatura acerca dos fatores de riscos que caracterizam um acesso venoso
periférico difícil em pacientes oncológicos.
MÉTODO
Trata-se de uma revisão integrativa da literatura, que
proporciona uma síntese de conhecimentos científicos sobre um determinado
problema de pesquisa, que darão suporte para a tomada de decisão com evidências
significativas e a melhoria da prática clínica. Além disso, aponta lacunas do
conhecimento, que podem corroborar com a necessidade de investigações futuras(9).
Esta revisão integrativa foi elaborada a partir das
seguintes etapas: desenvolvimento da questão norteadora; busca da literatura
nas bases de dados; coleta de dados dos estudos; avaliação crítica dos estudos
selecionados; análise e discussão dos resultados e apresentação da revisão integrativa(9).
A questão norteadora estabelecida para esta revisão foi:
quais os fatores de risco que determinam um acesso venoso difícil em pacientes
oncológicos adultos? Esta foi desenvolvida a partir do acrônimo PICo, em que o
P representa a população do estudo que são os pacientes oncológicos adultos, a
letra I é o fenômeno de interesse, que no caso, são os fatores de risco, e o Co
é o contexto que é o acesso venoso difícil. Na pré-seleção dos artigos, foi
utilizado filtro de idiomas português, inglês e espanhol, e o recorte temporal
dos dez últimos anos para obter uma maior quantidade de estudos.
A coleta de dados foi realizada no período de agosto a
dezembro de 2021 nas bases de dados: SCOPUS, Medical Literature Analysis (PUBMED/ MEDLINE) e EMBASE e Literatura Latino Americana e do Caribe em Ciências e
Saúde (BVS/LILACS). Na busca foram utilizados os descritores em Ciência
da Saúde (DeCs), Emtree e palavras-chave, que
foram combinados de forma diferente, utilizando os operadores booleanos AND e OR, para favorecer a
amplitude da busca dos estudos (Quadro 1).
A
partir da seleção final dos estudos, obteve-se uma amostra final de treze
artigos, seis (46,2%) nas bases de dados EMBASE, quatro (30,7%) na PubMed/
MEDLINE e três (23,1%) na SCOPUS. Nenhum artigo nas bases de dados da LILACS
enquadrou-se no critério de inclusão. Nas demais bases não foram encontrados
artigos capazes de satisfazer o propósito deste estudo.
A
distribuição dos anos das publicações foi: três artigos (23,1%) publicados em
2019, dois (15,4%) em 2012, dois (15,4%) em 2016, dois (15,4%) em 2021, um
(7,7%) em 2014, um (7,7%) em 2015, um (7,7%) em 2017 e um (7,7%) em 2020. Por
haver poucas publicações em cada ano, houve a necessidade de ampliar a busca,
de 5 para 10 anos.
Todos
os artigos foram publicados no idioma inglês e em periódicos interacionais, um
(7,7%) em periódico de Engenharia, três (23,1%) em periódico de enfermagem, um
(7,7%) em periódico de enfermagem oncológica e oito (61,5%) em periódicos de
medicina.
Em
relação à localização da realização dos estudos, o maior número foi na Itália
com total de três (23%) deles; Espanha, Holanda e EUA, cada país teve dois
estudos (15,4%) realizados; Brasil, Canadá, França e Turquia teve um estudo
(7,7%) apresentado em cada país. Da categoria profissional que realizou o
estudo, seis (46,1%) foram realizados por enfermeiros, cinco (38,5%) por
médico, um (7,7%) realizado por enfermeiro e médico no mesmo estudo (vale
ressaltar que ambos são especializados em anestesia) e um (7,7%) estudo não
especificou a categoria profissional que o realizou.
Sobre o perfil dos pacientes estudados para avaliar o acesso
venoso periférico difícil, todos (100%) eram adultos, porém em diferentes
situações clínicas. A saber: três (23,1%) eram pacientes cirúrgicos ou em
pré-operatório; três (23,1%) eram pacientes atendidos no setor de emergência,
sendo um estudo correlacionando com o Índice de Massa Corporal (IMC) do
paciente e um estudo avaliando acesso venoso difícil somente com pacientes
idosos; quatro estudos (30,7%) foram realizados com pacientes hospitalizados
(internados), porém não foi especificado a clínica que o paciente se encontrava; um (7,7%) com pacientes
atendidos no serviço de radiologia; um (7,7%) com pacientes em tratamento quimioterápico
e um estudo (7,7%) com pacientes de alta complexidade clínica e com
multimorbidade.
Quanto aos métodos dos estudos, houve a predominância de Estudos
de Coorte totalizando sete (53,8%) - evidência 2B, entre os quais seis são
Observacionais Prospectivos e um estudo do tipo Metodológico; dois estudos
(15,4%) são Transversais, um Retrospectivo e um Multicêntrico e
Multidisciplinar – evidência 2B. Dois estudos (15,4%) – evidência 2A- foram
Revisões Sistemáticas de estudos de coorte; um estudo Controlado Randomizado
(7,7%) - evidência 1B – com um IC de 95% e um estudo Caso-Controle (7,7%) –
evidência 3B- de caráter multicêntrico.
A caracterização dos estudos incluídos na revisão está sintetizada
no Quadro 2 e cada artigo recebeu uma numeração sequencial de 1 à 13 (A1,..., A13). Cada artigo foi organizado de acordo com
autores, título do artigo e ano de publicação, objetivo, tipo de estudo,
resultados, nível de evidência, categoria profissional e país onde o estudo foi
realizado.
DISCUSSÃO
A punção de uma veia periférica é,
seguramente, o procedimento invasivo mais realizado nos pacientes em um
ambiente hospitalar com a finalidade de possibilitar a terapia por via
intravenosa, e é uma das tecnologias mais presentes na prática clínica da
enfermagem. Mais de 1 bilhão de cateteres venosos periféricos curtos (CVPC) são
inseridos em pacientes hospitalizados em todo o mundo(25).
Apesar de ser uma prática comum, não
é uma técnica inócua, ela exige uma avaliação sistemática da equipe de
enfermagem, pois pode acarretar danos ao cliente, como: flebite, tromboflebite,
hematomas/ equimoses, infiltração, extravasamento, infecção local e espasmo venoso(26,27). É um fator que aumenta
a morbimortalidade, prolonga o período de internação e eleva o custo hospitalar(27).
Embora a inovação das
drogas antineoplásicas administradas por via oral (VO) esteja em amplo
crescimento, facilitando o tratamento em domicílio, os medicamentos
administrados por via endovenosa (EV), continua sendo a mais utilizada no
recurso da terapia oncológica(4).
Alguns agentes antineoplásicos são irritantes ao endotélio venoso e vesicantes,
e sua administração por um acesso venoso periférico difícil (DAV), aumenta a
possibilidade de ocorrer alguma complicação local, se extravasados, suscitando danos ao paciente que
podem ser leves, graves e até permanentes.
Um DAV pode causar sucessivas
tentativas de punção ocasionando dor, estresse, atraso no início do tratamento (31)
e exaustão das veias viáveis, o que leva à necessidade do recurso do cateter
venoso central, não por necessidade clínica ou do protocolo da terapia
antineoplásica, mas por ser uma opção para dar segmento ou início ao tratamento(28).
Nesta revisão 44 fatores
relacionados à dificuldade da punção venosa periférica, dentro dos 13 estudos
analisados. Avaliando cada
fator, individualmente, os mencionados em um número maior de estudos, foram
àqueles relacionados à veia, onde: veias não visíveis foram citadas em onze
artigos (84,6%), veias não palpáveis em dez (76,9%) e histórico anterior de
dificuldade de punção venosa em nove (69,2%).
O manual de padrão de prática de
terapia infusional (Infusion Therapy
Standards of Practice) da Infusion
Nursing Society – INS(26), e a ANVISA(27) recomendam o uso de tecnologias
como o Ultrassom (USG) para auxiliar a visualização na punção de veias
periféricas nos casos de não- visibilidade, não- palpabilidade e histórico de
múltiplas punções. Outrossim, a Associação Americana de Enfermagem de
Emergência recomenda com evidência nível A, a utilização da ultrassonografia
para a punção de veias difíceis(8).
Em um estudo de coorte realizado com
pacientes categorizados como de difícil acesso venoso, esses pacientes foram
encaminhados a uma equipe capacitada para a utilização da USG em punções
venosas periféricas. O resultado mostrou que houve assertividade, na primeira
tentativa, de 9 em cada 10 punções venosas realizadas(29).
Veia endurecida/
flebite, veias de pequeno calibre (menor que 2mm), tratamento com
quimioterapia, múltiplas tentativas, mastectomia e amputação de um braço, foram
fatores relacionados à dificuldade de punção venosa periférica mencionados em
três estudos (23,1%). A flebite (GRAU 4) causa endurecimento da veia
comprometendo-a para punções futuras, pois inviabiliza o seu uso temporariamente(30). Um estudo
prospectivo, exploratório avaliou as alterações da rede venosa no início e no
final do tratamento de pacientes em tratamento de câncer ginecológico e
destacou que houve redução da visibilidade, palpação e diminuição do calibre
das veias periféricas(31).
Assim como os pacientes
com um braço amputado, os pacientes que sofreram mastectomia unilateral com
esvaziamento axilar (linfadenectomia) ipsilateral e os que possuem FAV têm
apenas um braço com possibilidade de punção venosa periférica. O esvaziamento
axilar contraindica punção venosa do membro superior que se encontra do mesmo lado(28). O que promove uma sobrecarga
ao único membro disponível.
Dificuldade de
localização da veia antes do procedimento, pele preta, uso abusivo de drogas
EV, sexo feminino, obesidade, hospitalização prolongada, pele frágil e fina e veias com muita mobilidade
foram fatores apontados em dois estudos (15,4%).
Os demais fatores foram citados em apenas um estudo (7,7%).
A literatura
especializada em oncologia indica dar preferência administrar os
antineoplásicos em veias mais calibrosas, menos tortuosas e móveis(2).
Com relação ao sexo feminino, o artigo A6, relata existência de viés no
resultado desta variável, pois no estudo havia o número significativamente
maior de pacientes do sexo feminino do que pacientes do sexo masculino.
O artigo A9 teve como
objetivo de um estudo observacional prospectivo, relacionar o índice de massa
corporal (IMC) dos pacientes no setor de emergência com a dificuldade da punção
venosa periférica. Como conclusão, com IC95%, os pacientes obesos e abaixo do
peso ideal apresentaram relação significativa com a dificuldade de punção
venosa periférica (32% e 29%, respectivamente).
Uma revisão sistemática com
meta-análise realizada por Calero e colaboradores(28), mostrou que a
obesidade foi um fator de risco estatisticamente significativo (p= 0,016). A
razão pela qual a obesidade está relacionada à DAV pode-se dar devido ao
aumento do tecido subcutâneo, tornando as veias mais profundas dificultando sua
visualização, palpação e, por conseguinte, o seu acesso.
Os artigos A1 e A11
foram os que apresentaram maior evidência- NE 2A. Ambos mostram veias não
visíveis e veias não palpáveis como fatores determinantes para dificuldade da
punção venosa periférica, e esses mesmos itens foram os mais apontados nos
artigos avaliados nesta revisão (n=11 e n=10, respectivamente).
O artigo A11 ainda traz
como fator a história anterior de punção venosa difícil (DAV) - terceiro item
mais citado nesta revisão (n=9). O mesmo estudo ressalta a importância de haver
essa informação no histórico juntamente com a avaliação clínica do paciente. O
conhecimento prévio desta informação serve como um indicador de alerta e
orienta o profissional em sua tomada de decisão para realizar a punção com
auxílio ou não de tecnologia ou indicar um acesso venoso central.
Doenças como Hipertensão arterial,
Cardiopatias, Doença renal, Diabetes, Câncer e doenças Osteoarticulares
foram citadas em um único estudo (7,7%). No entanto, Fields
e colaboradores(32) acredita que
pacientes com doenças crônicas possam demandar maior frequência de internação
hospitalar, por isso passam por uma maior necessidade de acesso ao sistema
vascular, ou seja, múltiplas punções venosas.
Três estudos (A4,
A7, A8), totalizando 23,1%,
mostraram que tratamento com quimioterapia é fator preditivo de acesso venoso
difícil. Corroborando com este resultado, um estudo observacional prospectivo
realizado na França, incluiu pacientes cirúrgicos e internados para intervenção
diagnóstica e com uma análise multivariada no grupo pertencente a história de
patologia, demostrou que tratamento com quimioterapia foi um forte preditor de
dificuldade no acesso venoso periférico(28).
Um outro estudo do tipo longitudinal, avaliou
alterações de veias periféricas utilizadas para infusão de quimioterapia em 59
mulheres com câncer de mama em um período de 4 anos. Durante esse período,
nenhuma das veias avaliadas retornou ao seu calibre inicial, em 59,3% das
mulheres o calibre da veia chegou a 0mm. Dos 24 acessos que tiveram alguma
recuperação, 62,5% apresentaram cordão venoso palpável e enrijecido, o que
impossibilita e invalida a funcionalidade desse acesso(30).
Apenas um estudo (7,7%), o A13, foi
realizado no Brasil, em 2021, o que demonstra a insuficiência de estudos nesta
temática no país. Uma revisão integrativa publicada por Marinho e colaboradores(33),
da mesma forma, objetivou identificar os fatores que dificultam a punção venosa
em paciente adulto, selecionaram doze artigos que foram publicados entre os
anos 2003 a 2017 e entre eles não foram encontrados estudos realizados no
Brasil. Com isso, fica notório que, desde 2003, a primeira publicação de
estudos no país, dentro desta temática com pacientes adultos, foi no ano de
2021.
Outrossim, dentro da temática da
oncologia, apenas um estudo (7,7%), o A7, abordou a dificuldade do acesso
venoso periférico em pacientes com câncer, o único encontrado em um espaço
temporal de dez anos. Vale ratificar que algumas drogas antineoplásicas são
vesicantes, irritantes, com baixo pH(2),
e que a administração delas em veias periféricas quando extravasadas para o
tecido extravascular acarreta em graves danos para o paciente. Este fato
destaca a necessidade e a importância de mais estudos relacionados a este
perfil de pacientes, com acesso venoso difícil.
A
escassez de estudos voltados para paciente oncológico pode ter interferido nos
resultados obtidos, apesar da amplitude da busca de termos que abrangessem o
universo do acesso venoso difícil.
CONCLUSÃO
O
resultado desta revisão integrativa mostrou 44 fatores relacionados à dificuldade da punção
venosa periférica. A não palpabilidade, a não
visibilidade da veia e a história prévia de DAV, foram os três fatores
mais descritos em uma maior quantidade de estudos, realçando, desta forma, a
significância destes três itens dentro desta problemática,
inclusive nos estudos de maior evidência, e nos diversos perfis de pacientes e
em diferentes países.
Apesar dos cateteres
periféricos curtos serem os mais frequentemente utilizados, existe, ainda, um
número significativamente menor de estudos relacionados a eles quando
comparados aos cateteres venosos centrais, principalmente no que tange a
dificuldade de punção venosa periférica em paciente adulto.
O enfermeiro oncologista do setor de
tratamento antineoplásico deve analisar, de forma
criteriosa e sistemática, o acesso venoso periférico antes e durante o curso do
tratamento antineoplásico. Tendo em vista as características existentes em
alguns desses fármacos, a infusão desses em acesso venoso periférico
classificado como difícil pode causar complicações, por vezes, irreversíveis ao
paciente.
Esta revisão mostrou, claramente,
uma considerada carência de estudos que abordam a
dificuldade do acesso venoso periférico em pacientes com câncer no Brasil e no
mundo. Igualmente, traz o enfermeiro a uma reflexão da
importância de sua prática dentro da terapia infusional, e entender como a
detecção prévia do acesso venoso difícil pode diminuir as múltiplas punções e
reduzir, deste modo, o desconforto e experiências negativas e dolorosas do paciente.
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https://www.e-publicacoes.uerj.br/index.php/enfermagemuerj/article/view/42567
Fomento e Agradecimento:
“Nada a declarar”.
Critérios de autoria (contribuições
dos autores)
1. contribui substancialmente na concepção e/ou no
planejamento do estudo;
2. na obtenção, na análise e/ou interpretação dos dados;
3. assim como na redação e/ou revisão crítica e aprovação
final da versão publicada.
Danielle Pimentel
Carvalho 1,2,3
Gisella de Carvalho Queluci 1,2,3
Teresa Tonini.
1,2,3
Declaração de conflito de interesses
“Nada a declarar”.
