¹Thatiany Monteiro Coelho

²Cláudia Batista Mélo

³Rosangela Alves Almeida Bastos

⁴Andrea Márcia da Cunha Lima

⁵Francisca das Chagas Alves de Almeida

⁶Carmem Sílvia Laureano Dalle Piagge

¹Universidade Federal da Paraíba. João Pessoa, Paraíba, Brasil. ORCID: 0000-0001-7425-1214I

²Universidade Federal da Paraíba. João Pessoa, Paraíba, Brasil. ORCID: 0000-0001-5300-3510

³Universidade Federal da Paraíba-Hospital Universitário Lauro Wanderley-EBSERH. João Pessoa, Paraíba, Brasil. ORCID: 0000-0002-5785-5056

⁴Universidade Federal da Paraíba. João Pessoa, Paraíba, Brasil. ORCID: 0000-0003-0152-3332

⁵Universidade Federal da Paraíba-Hospital Universitário Lauro Wanderley-EBSERH. João Pessoa, Paraíba, Brasil. ORCID: 0000-0001-7519-1292

⁶Universidade Federal da Paraíba. João Pessoa, Paraíba, Brasil. ORCID: 0000-0001-7999-2943

Autor correspondente

Francisca das Chagas Alves de Almeida. Rua Poetisa Violeta Formiga, 50- Aeroclube, João Pessoa/PB, Brasil. 58036-345, contato: +55 (83) 98816-2434. E-mail: falves.almeida@hotmail.com

Submissão: 25-08-2023

Aprovado: 05-04-2024

RESUMO

Objetivo: Mapear as evidências científicas quanto a intervenções clínicas direcionadas à pessoa idosa com suspeita de sepse em serviços de emergência. Método: Revisão de escopo, seguindo recomendações do Joanna Briggs Institute, em bases de dados e literatura cinzenta, de agosto a novembro de 2022. Os critérios de inclusão foram: estudos observacionais e de intervenção relacionados à sepse em pessoas idosas, em qualquer idioma e ano, que abordassem intervenções acerca da sepse em pessoas idosas, usando os Medical Subject Headings pessoa idosa, intervenções clínicas e sepse em serviços de urgência e emergência conectados pelos operadores booleanos AND e OR. Resultados: identificou-se 17.190 estudos e somente sete atenderam aos critérios de elegibilidade. As intervenções foram mapeadas em três categorias: reconhecimento precoce de sepse, ressuscitação e intervenções que abordavam as duas condutas. Conclusões: As intervenções de reconhecimento precoce destacaram a avaliação sistemática da pessoa idosa por meio de ferramentas de triagem; e as intervenções relacionadas à ressuscitação enfatizam a conduta terapêutica. Acredita-se que o conhecimento dessas práticas clínicas irá viabilizar a sistematização do cuidado da enfermagem.

Palavras-chave: Idoso; Envelhecimento; Sepse; Emergências, Triagem.

ABSTRACT

Objective: To map the scientific evidence regarding clinical interventions aimed at the elderly with suspected sepsis in emergency services. Method: Scope review, following the recommendations of the Joanna Briggs Institute, in databases and gray literature, from August to November 2022. Inclusion criteria were: observational and interventional studies related to sepsis in elderly people, in any language and year, which addressed interventions regarding sepsis in elderly people, using the Medical Subject Headings elderly person, clinical interventions and sepsis in urgent and emergency services connected by Boolean operators AND and OR. Results: 17,190 studies were identified and only seven met the eligibility criteria. Interventions were mapped into three categories: early recognition of sepsis, resuscitation, and interventions that addressed both approaches. Conclusions: Early recognition interventions highlighted the systematic assessment of the elderly through screening tools; and interventions related to resuscitation emphasize the therapeutic approach. It is believed that knowledge of these clinical practices will enable the systematization of nursing care.

Keywords: Aged; Aging; Sepsis; Emergencies; Triaje.

RESUMEN

Objetivo: Mapear la evidencia científica sobre intervenciones clínicas dirigidas a ancianos con sospecha de sepsis en servicios de emergencia. Método: Revisión de alcance, siguiendo las recomendaciones del Instituto Joanna Briggs, en bases de datos y literatura gris, de agosto a noviembre de 2022. Los criterios de inclusión fueron: estudios observacionales e intervencionistas relacionados con la sepsis en personas mayores, en cualquier idioma y año, que abordaran intervenciones. sobre sepsis en personas mayores, utilizando los Medical Subject Headings persona mayor, intervenciones clínicas y sepsis en servicios de urgencia y emergencia conectados por operadores booleanos AND y OR. Resultados: Se identificaron 17.190 estudios y sólo siete cumplieron los criterios de elegibilidad. Las intervenciones se clasificaron en tres categorías: reconocimiento temprano de la sepsis, reanimación e intervenciones que abordaron ambos enfoques. Conclusiones: Las intervenciones de reconocimiento temprano destacaron la evaluación sistemática de los ancianos a través de herramientas de detección; y las intervenciones relacionadas con la reanimación enfatizan el enfoque terapéutico. Se cree que el conocimiento de estas prácticas clínicas permitirá la sistematización de la atención de enfermería.

Palabras claves: Anciano; Envejecimiento; Sepsis; Urgências médicas; Triage.

Quadro 2 – Descrição dos estudos incluídos (n=7) sobre intervenções clínicas para identificação precoce de sepse em pessoas idosas nos serviços de urgência e emergência. João Pessoa, Brasil, 2022

Autor(es), Ano	Delineamento	Média de idade (anos)	Local de publicação	Objetivo(s) do estudo
Yang, Wang, Guan, 2021 ⁽²²⁾	Observacional retrospectivo	60	China	Comparar os efeitos do gerenciamento de pacotes simples e pacotes de diretrizes em pacientes idosos com sepse grave e choque séptico.
Yañez et al. 2019 ⁽²³⁾	Coorte prospectivo	75	Espanha	Avaliar, em uma população com suspeita de infecção com 75 anos ou mais e sem dependência funcional grave, a capacidade do qSOFA e de Resposta Inflamatória Sistêmica (SIRS) em identificar pacientes com risco de morte em curto prazo, bem como determinar se a inclusão do valor inicial de lactato ou do índice de Charlson a essas escalas.
Prachanukool, Sanguanwit, Thodamrong, Suttapanit 2021 ⁽²⁴⁾	Coorte prospectivo	65	Tailândia	Avaliar a mortalidade em 28 dias e choque séptico tardio com o uso de um pacote completo e incompleto de sepse hora no pronto-socorro.
Alsalamah, Alrehaili, Almoamary, Al-Juad, Badri, El-Metwally, 2022 ⁽²⁵⁾	Observacional retrospectivo	60	Arábia Saudita	Identificar o valor de corte ideal da temperatura oral e outros fatores preditivos de sepse em pacientes idosos que se apresentam ao pronto-socorro.
Colussi et al. 2021 ⁽²⁶⁾	Coorte e prospectivo	75	Espanha	Comparar as propriedades discriminantes de vários escores prognósticos (SOFA, NEWS2, APACHE II, SAPS I I) atualmente adotados na UTI e no pronto-socorro.
Armendariz, Keller, Chen, Rogers 2019 ⁽²⁷⁾	Coorte retrospectivo	64	EUA	Avaliar a associação entre o recebimento de ressuscitação volêmica entre pacientes com idade maior de 75 anos comparados com os menores de 75 orientado por diretrizes.
Jiménez et al. 2017 ⁽²⁸⁾	Analítico, observacional Prospectivo	83	Espanha	Analisar os fatores associados à mortalidade em curto prazo em pacientes idosos atendidos na emergência com infecção.

Fonte: Dados da pesquisa, 2022.

DISCUSSÃO

As intervenções iniciais, fase de reconhecimento, têm como objetivo identificar precocemente o paciente idoso com risco de sepse, sendo fundamental para aprimorar a fase de reanimação/ressuscitação em que todos os cuidados deverão ser implementados para garantir a sobrevida do paciente ⁽²⁹⁾.

Nessa revisão, três estudos discutiram-se sobre intervenções no reconhecimento precoce e a utilização de ferramentas para identificação da sepse em idosos.

A utilização de estratégias que usam o qSOFA para avalia risco de mortalidade em vez de SIRS é muito válida, pois não requer espera pela determinação analítica de leucócitos, o que pode atrasar o cálculo da escala SIRS. Conforme enfatizado em outra pesquisa, a qual relata que a combinação dessas duas ferramentas pode favorecer o reconhecimento precoce de sepse na pessoa idosa ⁽²³⁾.

Instrumentos de suporte à decisão podem contribuir com reconhecimento precoce e tratamento eficaz, porém muitos desses são voltados para o tipo de infecção e não são específicas para a pessoa idosa, mesmo entendendo que essas são susceptíveis a diversas infecções, além do envelhecimento e doenças crônicas que contribuem para o atraso no diagnóstico da sepse ⁽³⁰⁾.

A ferramenta SIRS é um instrumento de triagem importante para a identificação de pacientes com infecção, sepse ou choque séptico. É definida pela presença de no mínimo dois dos sinais: temperatura central > 38,3º C ou < 36ºC; frequência cardíaca > 90bpm; frequência respiratória > 20 rpm, ou PaCO2 < 32 mmHg, leucócitos totais > 12.000/mm³; ou < 4.000/mm³ ou presença de > 10% de formas jovens ⁽¹²⁾.

O qSOFA é uma ferramenta simples de identificação rápida e somente clínica, sem necessidade de coleta de exames biológicos, ainda prever casos de infecção com maior probabilidade de desfechos desfavoráveis ³¹. Utiliza os critérios: PA sistólica menor que 100 mmHg, frequência respiratória maior que 22/min e alteração do estado mental, e cada variável conta um ponto no escore, portanto ele vai de 0 a 3, pontuação igual ou maior a 2 indica maior risco de mortalidade ⁽³²⁾.

É importante relacionar o valor de lactato com ferramentas de avaliação de risco da pessoa idosa com suspeita de sepse e choque séptico nos serviços de urgência, pois melhora a capacidade das escalas SIRS e qSOFA ⁽²³⁾. O lactato é um marcador dominante na sepse de hipoperfusão tissular. O tratamento inicial da hiperlactatemia em pacientes com sepse deve ser direcionado à melhora do fornecimento tissular de oxigênio e melhora o fluxo sanguíneo ^(10,33).

Pacientes com idade maior 65 anos e diagnóstico de sepse também apresentam alterações dos biomarcadores inflamatórios e escores de predição de mortalidade: proteína C reativa nível de albumina e os escores SOFA e qSOFA ⁽³⁴⁾.

O segundo estudo dessa revisão reforçou a relevância de intervenções voltadas à identificação precoce da sepse na pessoa idosa, como a verificação da temperatura oral de todas as pessoas idosas admitidas no Pronto Socorro ⁽²⁵⁾.

Os sinais vitais (SSVV): pressão arterial, frequência cardíaca, frequência respiratória e temperatura são indicadores do estado de saúde. Acompanhar esses indicadores na admissão dos idosos nos serviços de urgência torna-se importante, pois o envelhecimento promove perda de mecanismos homeostáticos de proteção ⁽³⁵⁾.

Assim, corroborando com esses achados, outra pesquisa apresenta que febre e hipotermia têm relação com resposta fisiológica à infecção, uma vez que a febre pode provocar desconforto e prejudicar o equilíbrio entre oferta e demanda de oxigênio e a hipotermia causa incapacidade do cérebro em regular a temperatura corporal nas condições de maior gravidade ⁽³⁾.

Ainda em relação às intervenções voltadas para o reconhecimento precoce da sepse, a revisão em tela relata que características clínicas gerais, tipo e número de comorbidades, sítio de infecção, exames laboratoriais, gasometria arterial, cultura microbiológica e a escore da Escala de Coma de Glasgow (ECG) são intervenções que complementam a avaliação da pessoa idosa no pronto socorro, devem ser usadas nas primeiras 24h ⁽²⁶⁾.

A presença de comorbidades e a exposição aos procedimentos invasivos favorecem o agravamento da sepse, pois agravos como diabetes mellitus, neoplasias, doenças cerebrovasculares, doença pulmonar obstrutiva crônica e insuficiência renal estão associadas ao aumento dos óbitos nos pacientes com sepse ^(5,36-38).

Os pacientes com sepse podem apresentar alterações neurológicas: redução do nível de consciência, delirium e agitação ⁽³⁶⁾. Assim, os achados dessa pesquisa, acrescentam a utilização da ECG como uma ferramenta valiosa na avaliação neurológica das pessoas idosas com sepse nas primeiras 24 horas ⁽²⁶⁾. A alteração do nível de consciência é considerada um dos primeiros sinais de modificação do estado clínico que um paciente adulto ou idoso pode apresentar diante de uma infecção ⁽³⁹⁾. A aplicação da ECG avalia as condições neurológicas a partir de quatro níveis de avaliação das respostas do paciente: abertura ocular, resposta verbal, motora e reação pupilar ⁽⁴⁰⁾.

As intervenções voltadas à ressuscitação/reanimação demonstradas no quadro 4, discorre sobre a implantação de protocolos clínicos para pessoas idosas com suspeita de sepse nos serviços de urgências com o objetivo de beneficiar esses pacientes, contribuindo para a redução da mortalidade por sepse ⁽¹²⁾.

Os antibióticos continuam sendo base para o tratamento da sepse, e o uso precoce tem contribuído para melhores desfechos clínicos⁴¹. A ressuscitação volêmica inicial, para pacientes com insuficiência renal terminal, deve ser feita de forma rigorosa através de uma decisão clínica criteriosa e avaliação de cada caso para que o paciente não seja prejudicado ⁽⁴²⁾. A associação de hidratação excessiva com sobrevida teve significância após ajuste para idade e gravidade da doença ⁽⁴³⁾.

A importância da aplicação do Pacote Sepse na primeira hora no departamento de emergência com a implementação das intervenções: medição do lactato no sangue e medir novamente se o lactato inicial for > 2 mmol/L, coleta de hemocultura antes do antibióticos, administrar antibióticos de amplo espectro, infusão de cristaloide 30 ml/kg para hipotensão, administrar vasopressores, se o paciente estiver hipotenso, durante ou após a ressuscitação volêmica, para manter a pressão arterial média de 65 mmHg ⁽²⁴⁾.

Ademais, a ressuscitação hemodinâmica inicial, preconizada nas três primeiras horas, tem o intuito de restabelecer o fluxo sanguíneo e a oferta tecidual de oxigênio, sendo necessário o entendimento da equipe de enfermagem e médica quanto aos diferentes aspectos clínicos relativos à sepse na pessoa idosa ⁽⁴⁴⁾.

A sepse em serviços de emergência deve ser diagnosticada e tratada de forma rápida e precisa, minimizando desfechos negativos. Protocolos de reconhecimento precoce adequado envolvendo os sinais e sintomas de sepse tornam-se relevantes para o manejo na abordagem ao paciente séptico ⁽⁴⁵⁾ e a utilização de ferramentas de triagem são eficazes para identificação e tratamento precoce ^(46-47).

As recomendações da Campanha de Sobrevivência à Sepse, realizada no consenso 2016 intensificam o processo de identificação precoce do paciente séptico como padrão ouro. As diretrizes de ressuscitação precoce impactam de forma positiva na assistência prestada ^(48-49), principalmente, quando se trata de pessoas idosas. As diretrizes internacionais para manejo da sepse e choque séptico 2021, enfatizam que a identificação e o tratamento precoce para sepse e choque séptico devem ser iniciadas de forma imediata, diminuindo, consequentemente, a taxa mortalidade por essa doença ⁽⁶⁾.

CONCLUSÕES

A partir desta revisão de escopo foi possível mapear as principais intervenções clínicas existentes para identificação precoce de sepse em pessoa idosa nos serviços de urgência e emergência. Destaca-se que essas intervenções estiveram evidentes nas fases de reconhecimento precoce e na ressuscitação. Os estudos enfatizaram sobre a utilização de ferramentas mais acuradas para reconhecimento precoce da sepse em pessoas idosas, visto que, especificamente nessa população, os protocolos de avaliação suspeita sepse não deve ser generalizados, sendo válida uma avaliação sistemática à pessoa idosa no primeiro atendimento, através de informações relevantes sobre características clínicas gerais.

Ressalta-se, que o manejo inicial da sepse grave e choque séptico em pacientes idosos deve se concentrar na terapia antimicrobiana, ressuscitação volêmica, realização de culturas, início precoce da terapia antimicrobiana, esses cuidados são essenciais para diminuir a infecção.

Em relação às limitações dessa revisão, os estudos não evidenciaram quais profissionais da saúde seriam responsáveis pela implementação das intervenções. Percebe-se ainda, que o campo de estudo, envolvendo essa temática, é pouco explorado pela literatura nacional refletindo uma grande lacuna para ser preenchida com pesquisas futuras.

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DOI: http://dx.doi.org/10.33448/rsd-v11i3.25855

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Autor(es)/ Ano	Intervenções
Yañez et al. 2019 ⁽²³⁾	Adicionar o valor de lactato à avaliação de risco dos idosos com suspeita de infecção, sepse e choque séptico melhora a capacidade de ambas as escalas SIRS e qSOFA. Utilizar estratégia que usa qSOFA em vez de SIRS nessa população, pois não requer espera pela determinação analítica de leucócitos, o que pode atrasar o cálculo da escala SIRS. A inclusão da avaliação do lactato melhora substancialmente a sensibilidade, mantendo a especificidade adequada. Combinar o SIRS e o qSOFA, o primeiro para identificar o paciente infectado e o segundo para estratificar o prognóstico.
Alsalamah, Alrehaili, Almoamary, Al-Juad, Badri, El-Metwally, 2022 ⁽²⁵⁾	Identificar precocemente a sepse. Verificar a temperatura oral de todos idosos admitidos no Pronto Socorro.
Colussi et al. 2021 ⁽²⁶⁾	Coletar na admissão informações sobre características clínicas gerais, tipo e número de comorbidades e o principal sítio de infecção. Monitorar os sinais vitais gerais, realizar exames laboratoriais e gasometria arterial, medir marcadores de inflamação e infecção e calcular a Escala de Coma de Glasgow. Coleta de cultura microbiológica.

Autor(es), Ano	Intervenções
Yang, Wang, Guan, 2021 ⁽²²⁾	Implementação do pacote de Diretrizes Surviving Sepsis Campaign (SSC) 2012 (1): (I) terapia precoce direcionada por metas durante as primeiras 6h, que visava atingir as metas tratamento venoso central pressão 8–12 mmHg, Pressão Arterial Média (PAM) 65 mmHg, débito urinário 0,5 mL/kg/h saturação da oxigenação da veia cava superior 70%; (II) intubação endotraqueal e ventilação mecânica invasiva (III) níveis de lactato medidos nas primeiras 3 h; (IV) hemoculturas antes do antibiótico; (V) antibióticos de amplo espectro nas primeiras 3 horas; (VI) um mínimode 30 mL/kg de fluidos cristalóides administrados nas primeiras 3 horas; (VII) vasopressores aplicados para manter uma PAM 65 mmHg para hipotensão que não responde à ressuscitação volêmica inicial. O manejo dos pacientes do pronto-socorro utilizando os bundles simples: (I) monitorização contínua dos sinais vitais de forma não invasiva; (II) colocação do cateter venoso central de inserção periférica (PICC) para administração de fluidos e vasopressores; (III) aplicação de ventilação não invasiva, eliminação de escarro com palmatória ou eliminação de escarro vibratório em vez de ventilação mecânica invasiva; (IV) níveis de lactato medidos nas primeiras 3 h; (V) hemoculturas antes da administração do antibiótico; (VI) antibióticos de amplo espectro administrados nas primeiras 3 h;(VII) um mínimo de 30 mL/kg de fluidos cristalóides.
Prachanukool, Sanguanwit, Thodamrong, Suttapanit. 2021 ⁽²⁴⁾	Aplicação do Pacote Sepse Hora-1 no departamento de emergência: 1) Medir o nível de lactato no sangue e medir novamente se o lactato inicial for >2 mmol/L, 2) Obter amostras de hemocultura antes da administração de antibióticos, 3) Administrar antibióticos de amplo espectro, 4) Iniciar administração rápida de 30 mL/ kg cristaloide para hipotensão ou lactato 4 mmol/L, 5) Administrar vasopressores se o paciente estiver hipotenso durante ou após a ressuscitação volêmica, para manter a pressão arterial média de 65 mmHg.

Autor(es), Ano	Intervenções
Armendariz, Keller , Chen, Rogers. 2019 ⁽²⁷⁾	Definir sepse como a presença de 2 critérios de SIRS e administrar antibióticos intravenosos ou hemoculturas dentro de 4h após a apresentação. Administração ressuscitação volêmica, definida como 1.500 mL de qualquer fluido intravenoso nas primeiras 4h de apresentação em pacientes com hipotensão (pressão arterial sistólica 90mmHg).
Jiménez et al. 2017⁽²⁹⁾	Medir o lactato sérico, em todos idosos avaliados com suspeita de sepse, sepse grave e choque séptico com ou sem hipotensão. Avaliar o grau de dependência funcional, nível de consciência e presença de comorbidades. Atentar para níveis pressóricos PA<90mmHg.