ARTIGO DE REVISÃO
SEGURANÇA DO PACIENTE NA TERAPIA MEDICAMENTOSA DE ADULTOS E IDOSOS NO AMBIENTE
HOSPITALAR: REVISÃO INTEGRATIVA
PATIENT SAFETY IN DRUG THERAPY FOR ADULTS AND ELDERLY PEOPLE IN HOSPITAL ENVIRONMENT:
INTEGRATIVE REVIEW
SEGURIDAD DEL PACIENTE EN FARMACOTERAPIA PARA ADULTOS Y ANCIANOS EN EL AMBIENTE
HOSPITALARIO: REVISIÓN INTEGRATIVA
https://doi.org/10.31011/reaid-2023-v.97-n.4-art.2020
1Emellen Frez Muniz
2Ana Caroliny Eugenio
3Maithê de Carvalho e Lemos Goulart
4Aline Cerqueira Santos Santana da Silva
5Fernanda Garcia Bezerra Góes
6Fernanda Maria Vieira Pereira Ávila
1Univerisdade Federal Fluminense -UFF, Rio das Ostras, RJ, Brasil. Orcid: 0000-0002-8540-4025
2Univerisdade Federal Fluminense -UFF, Rio das Ostras, RJ, Brasil. Orcid: 0000-0002-7703-7456
3Univerisdade Federal Fluminense -UFF, Rio das Ostras, RJ, Brasil. Orcid: 0000-0003-2764-5290
4Univerisdade Federal Fluminense -UFF, Rio das Ostras, RJ, Brasil. Orcid: 0000-0002-8119-3945
5Univerisdade Federal Fluminense -UFF, Rio das Ostras, RJ, Brasil. Orcid: 0000-0003-3894-3998
6Univerisdade Federal Fluminense -UFF, Rio das Ostras, RJ, Brasil. Orcid: 0000-0003-1060-6754
Autor correspondente
Emellen Frez Muniz, Rua Vitória, 182, APT 202 – Jardim Bela Vista, Rio das Ostras, RJ, Brasil – CEP: 28895-514,
+55(22)981488989, E-mail: emellenfrez@id.uff.br.
Submissão: 24-09-2023
Aprovado: 14-11-2023
RESUMO
Objetivo: analisar a literatura científica acerca da segurança do paciente e os erros na terapia medicamentosa em adultos e
idosos internados no ambiente hospitalar. Método: revisão integrativa da literatura, entre 2018 e 2023, em seis diferentes
recursos informacionais. Foram realizadas combinações com os descritores “Adulto”, “Idoso”, “Erros de medicação” e
“Segurança do Paciente”. Resultados: foram analisados 22 artigos que atenderam aos critérios de inclusão. Os estudos
demonstram que os principais erros de medicação estão relacionados ao preparo e administração de medicamentos. As
principais metodologias para promoção da segurança do paciente e prevenção dos erros utilizaram tecnologias como consulta
de bulas por QRcode e prescrições eletrônicas. Conclusão: as tecnologias possibilitam a adoção de medidas eficazes para
prevenir os erros e garantir a segurança do paciente, destacando a responsabilidade dos profissionais de saúde na
implementação de estratégias que garantam uma terapia medicamentosa segura e eficaz para o paciente adulto e idoso.
Palavras-chave: Adulto; Idoso; Erros de Medicação; Segurança do Paciente.
ABSTRACT
Objective: to analyze the scientific literature on patient safety and errors in drug therapy in adults and elderly people
hospitalized. Method: integrative literature review, between 2018 and 2023, in six different information resources.
Combinations were made with the descriptors “Adult”, “Elderly”, “Medication errors” and “Patient Safety”. Results: 22
articles that met the inclusion criteria were analyzed. Studies show that the main medication errors are related to the
preparation and administration of medications. The main methodologies for promoting patient safety and preventing errors
used technologies such as consulting leaflets via QRcode and electronic prescriptions. Conclusion: technologies enable the
adoption of effective measures to prevent errors and ensure patient safety, highlighting the responsibility of healthcare
professionals in implementing strategies that guarantee safe and effective drug therapy for adult and elderly patients.
Keywords: Adult; Aged; Medication Errors; Patient Safety.
RESUMEN
Objetivo: analizar la literatura científica sobre seguridad del paciente y errores en la terapia farmacológica en adultos y
ancianos hospitalizados. Método: revisión integrativa de la literatura, entre 2018 y 2023, en seis recursos de información
diferentes. Se realizaron combinaciones con los descriptores “Adulto”, “Anciano”, “Errores de medicación” y “Seguridad del
paciente”. Resultados: Se analizaron 22 artículos que cumplieron con los criterios de inclusión. Los estudios demuestran que
los principales errores de medicación están relacionados con la preparación y administración de medicamentos. Las
principales metodologías para promover la seguridad del paciente y prevenir errores utilizaron tecnologías como la consulta
de folletos mediante código QR y la receta electrónica. Conclusión: las tecnologías permiten la adopción de medidas
efectivas para prevenir errores y garantizar la seguridad del paciente, destacando la responsabilidad de los profesionales de la
salud en la implementación de estrategias que garanticen una terapia farmacológica segura y eficaz para los pacientes adultos
y ancianos.
Palabras clave: Adulto; Anciano; Errores de Medicación; Seguridad del Paciente.
INTRODUÇÃO
A terapia medicamentosa constitui-se como um procedimento complexo que requer atenção e
dedicação da equipe multidisciplinar em que todos os profissionais envolvidos têm como meta fornecer
assistência de qualidade, com segurança, garantindo sua eficácia⁽1⁾. A preocupação que permeia a
segurança do paciente, sobretudo na administração de medicamentos, está direcionada aos frequentes
erros que tem ocorrido neste processo⁽2⁾.
Apesar da tarefa ser rotineira para os profissionais de enfermagem, são notificados anualmente
134 milhões de eventos adversos em hospitais de países de baixa e média renda, contribuindo para 2,6
milhões de mortes⁽³⁾. Neste sentido, a segurança do paciente precisa ser uma preocupação constante nos
hospitais, perpassando as funções administrativas e assistenciais da enfermagem, e pode ser definida
como a redução do risco de danos desnecessários nos serviços de saúde, assim como a aplicação das
melhores práticas para obter resultados superiores para o paciente⁽4⁾.
No contexto mundial e brasileiro, existe alto índice de mortes e danos por eventos adversos
ocasionados por erro com medicamento. Estima-se que no Brasil ocorram cerca de 8 mil mortes
anualmente relacionadas a esse tipo de erro e, ainda, que os registros de falhas ou reações adversas a
medicamentos correspondem a 7,0% das internações no sistema de saúde o que representa 840 mil casos
a cada ano⁽5⁾.
O National Coordinating Council for Medication Error Reporting and Prevention, composto por
27 organizações dos Estados Unidos, define o erro com medicamento como qualquer fenômeno passivo
de ser evitado que incentive ou cause a utilização indevida de uma droga, estando o fármaco no domínio
do profissional de saúde, paciente ou consumidor. Esses erros podem advir de falhas que são
consequência da atividade profissional, prescrição médica, especificação dos produtos, composição, ou
erros na organização, administração e monitoramento. Além disso, podem ser atribuídos a diversos
fatores individuais, tais como formação acadêmica inadequada, lapsos de memória, falta de experiência,
falta de atenção e desatualização científica e tecnológica. Outro fator, que leva a erros com medicamentos
é a falta de conhecimento sobre a farmacologia, a droga administrada e o problema de saúde do cliente⁽6⁾.
Devido à complexidade dos cuidados prestados, o potencial para incidentes, erros ou avarias
relacionadas a medicamentos é elevado, principalmente em hospitais. Os erros com medicamento estão
associados às circunstâncias que prejudicam e motivam o acontecimento de erros, como o
dimensionamento inadequado de pessoal, superlotação, falta de estrutura adequada e insuficiência de
equipamentos, dificultando a prestação de cuidados de qualidade e, dessa forma, comprometendo a
segurança do paciente⁽7⁾.
Fatores como a idade também podem contribuir para que os eventos adversos ocasionados pelo
erro com medicamento sejam potencializados. Assim, são considerados adultos os indivíduos de 18 a 59
anos, de acordo com a legislação brasileira e marco legal para a saúde do adolescente⁽8⁾ ao passo que, de
acordo com o Estatuto do Idoso, qualquer pessoa com 60 anos de idade ou mais é considerada idosa. O
envelhecimento traz consigo características farmacocinéticas e farmacodinâmicas particulares, o que
torna essa população mais suscetível a interações medicamentosas, efeitos colaterais e reações adversas
aos medicamentos⁽9⁾.
Os erros com medicamento são evitáveis e a prevenção destes contribui para a promoção da
segurança do paciente, especialmente no ambiente hospitalar. Esse cenário requer atenção e imediata
implementação de estratégia para reconhecer e reduzir os fatores de risco aos pacientes, sobretudo aqueles
voltados à administração de medicamentos⁽10⁾. Assim, apesar de serem conhecidos pelos profissionais de
saúde, identificou-se como lacuna do conhecimento a abordagem dos principais erros com medicamento.
Pouco se sabe, portanto, quais são os erros mais frequentes e as ações adotadas que promovam a
segurança do paciente frente à terapia medicamentosa no ambiente hospitalar.
Assim urge a necessidade de reunir informações sobre a segurança do paciente e os erros na
terapia medicamentosa, que se encontram dispersos na literatura, o que leva à necessidade de uma busca
sistematizada para que a síntese do conhecimento sobre o tema possa ser apresentada. Portanto, a
relevância desse estudo reside na necessidade de ampliar o conhecimento dos e fomentar a discussão
entre os profissionais de saúde sobre a temática, a fim de favorecer melhorias na prática assistencial junto
aos pacientes adultos e idosos no hospital com foco na segurança do paciente, inclusive com ações de
educação permanente. Frente a isso, tem-se como objetivo analisar a literatura científica acerca da
segurança do paciente e os erros na terapia medicamentosa em adultos e idosos internados no ambiente
hospitalar.
MÉTODOS
Revisão integrativa que seguiu as seis etapas confluentes ao método, a saber: escolha do tema e
seleção da questão da pesquisa, busca na literatura, categorização dos dados, análise crítica dos estudos
incluídos, interpretação dos dados e apresentação da revisão integrativa⁽11⁾. A questão de pesquisa foi
formulada a partir da estratégia de busca conhecida pelo acrônimo PICo (P – População; I – Interesse; Co
–Contexto), a saber: “O que tem sido produzido na literatura sobre a segurança do paciente e os erros na
terapia medicamentosa em adultos e idosos?”. Foram consultados os Descritores em Ciências da Saúde
elaborado pelo Centro Latino-Americano de Informação em Ciências da Saúde (DeCS/BIREME) e os
Medical Subject Headings (MeSHterms) da National Library of Medicine’s, conforme quadro 1.
Quadro 1 – Estratégia PICo, DeCS e MeSH terms, Brasil, 2023.
PICo
Variáveis
Componentes
DeCS
MeSH
P
População
Adulto; Idoso
Adulto; Idoso
Adult; Aged
I
Interesse
Erro de medicação
Erros de medicação
Medication Errors
Co
Contexto
Segurança
Segurança do paciente
Patient Safety
As buscas foram realizadas no dia 23 mês de março de 2023, obedecendo as particularidades de
cada recurso informacional, por meio da combinação em trio das terminologias selecionadas com o
operador booleano “AND” (adulto AND erro de medicação AND segurança do paciente; idoso AND erro
de medicação AND segurança do paciente). A revisão integrativa da literatura científica foi realizada nos
seguintes recursos informacionais: Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde
(LILACS); Medical Literature Analysis and Retrieval System Online (MEDLINE); Scientific Electronic
Library Online (SCIELO); Base de Dados de Enfermagem (BDENF); Cumulative Index to Nursing and
Allied Health Literature (CINAHL); e Web of Science.
Considerando as especificidades das buscas, na BDENF a pesquisa foi feita no idioma português e
em campo foi utilizado “Descritor de assunto”; na base LILACS a pesquisa foi feita no idioma espanhol e
em campo foi utilizado “Descritor de assunto”; na CINAHL a pesquisa foi feita no idioma inglês; na
SCIELO realizou-se a pesquisa no idioma português e em campo foi utilizado “Todos os índices”; na
WEB OF SCIENCE a pesquisa foi feita no idioma inglês; e na MEDLINE a pesquisa foi realizada no
idioma inglês.
Os critérios de elegibilidade foram: publicações disponíveis nos últimos seis anos (2018-2023)
considerando que as buscas foram realizadas 23 de março de 2023 sendo possível identificar estudos já
publicados no ano corrente; publicações no formato de artigo; que respondam à questão de pesquisa; nos
idiomas português, inglês e espanhol. Os critérios de exclusão foram: cartas, manuais, teses e
dissertações, editoriais e revisões de literatura.
As etapas de identificação e seleção das publicações incluídas na revisão foram realizadas por dois
pesquisadores independentes. Para auxiliar nessa triagem, os conflitos emergidos entre os dois
avaliadores, acerca da aderência ao tema da pesquisa, foram debatidos e solucionados por um terceiro
avaliador, consultado para resolução final.
Para a análise dos dados, construiu-se uma matriz analítica com elementos para interpretação e
comparação: autor, título, revista, local em que o estudo foi realizado, ano, idioma, tipo de estudo,
objetivo, principais resultados e referências. Após a elaboração desta matriz, prosseguiu-se para a
categorização dos dados encontrados.
RESULTADOS
Baseado na combinação dos descritores, foram previamente selecionados 905 artigos respeitando
os critérios de inclusão e exclusão pré-estabelecidos. Em seguida, realizou-se uma leitura flutuante pelos
autores desse estudo, dos títulos e resumos com o objetivo de escolher as publicações que estivessem de
acordo com a questão de pesquisa. Portanto, após a busca por evidências científicas e leitura na íntegra
das publicações, foram selecionados 22 artigos, respeitando a questão de pesquisa.
Figura 1 - Fluxograma da seleção de artigos nas bases de dados adaptado do Preferred Reporting Items
for Systematic Review and Meta-Analyses (PRISMA), 2023.
Referências identificadas em
bases de dados (n= 4988)
LILACS (n= 26)
WEB OF SCIENCE (n= 1251)
CINAHL (n= 919)
MEDLINE (n= 2787)
BDENF (n= 0)
SCIELO (n= 5)
Referências avaliadas por título
e resumo (n= 4978)
Referências excluídas fora do formato
de artigo científico (n = 2437)
Exclusão fora do ano de publicação
2018-2023 (n= 408)
Referências incluídas na
avaliação por texto complete (n =
2133)
Referências cujo texto completo não
foi identificado (n = 1228)
Referências avaliadas por texto
completo (n = 905)
Referências excluídas na leitura
flutuante por não attender o objetivo
do estudo (n= 883)
Estudos incluídos na revisão
(n = 22)
Identificação de estudos a partir de bases de dados e registros
Identificação
Triagem
Inclusão
Foram analisados 22 (100,0%) artigos em conformidade com o tema deste estudo, sendo 1 (4,5%)
na LILACS, 2 (9,1%) na SciELO, 7 (31,8%) na MEDLINE, 9 (40,9%) na WEB OF SCIENCE, 3 (13,7%)
na CINAHL. Nenhum artigo foi selecionado na BDENF.
Quanto ao método de abordagem predominante, foram identificados, em sua maioria 20 (90,9%),
artigos com a abordagem quantitativa e os demais 2 (9,1%) de abordagem qualitativa. Do total de artigos
selecionados para análise, 3 (13,7%) foram publicados no ano de 2018, 4 (18,2%) dessas publicações
correspondem ao ano de 2019, além disso 2 (9,1%) equivalem ao ano de 2020, enquanto 8 (36,3%) foram
publicados no ano de 2021, 4 (18,2%) no ano de 2022 e 1 (4,5%) em 2023.
Selecionaram-se 20 (90,9%) artigos em inglês e 2 (9,1%) em português. Em relação ao país de
estudo, realizaram-se no Brasil 5 (22,7%) dos artigos analisados. Dos demais, desenvolvidos em território
internacional, 6 (27,3%) foram realizados nos Estados Unidos, 2 (9,1%) no Reino Unido, 2 (9,1%) na
Arábia Saudita, seguidos dos demais 7 (31,8%) em outros países (Coreia, Indonésia, Kuwait, Finlândia,
Portugal, Etiópia e China), conforme Quadro 2.
Quadro 2 – Caracterização dos estudos analisados na revisão integrativa da literatura, 2023.
Ordem
Base
Ano
Título
Objetivo
Local e
Abordagem
Erros de
medicamento e
segurança do
paciente
A1⁽12⁾
SCIELO
2019
Erro de administração
de medicamentos anti-
infeciosos por omissão
de doses
Mensurar a taxa de
erro de administração
de medicamentos anti-
infeciosos por omissão
de doses em Unidade
de Terapia
Intensiva Adulto.
Brasil
Quantitativo
Omissões de
doses.
A2⁽13⁾
CINAHL
2018
Prevention of
medication errors at
hospital admission: a
single-centre experience
in elderly admitted to
internal medicine
Examinar o impacto da
melhor história de
medicação obtida pelo
farmacêutico sobre os
erros de medicação na
admissão devido a
discrepâncias não
intencionais de
medicação em
pacientes mais velhos.
Estados
Unidos
Quantitativo
Omissão da
droga; dose
administrada com
discrepância e em
maior frequência
que o prescrito;
medicamento
incorreto
administrado.
A3⁽14⁾
LILACS
2022
Patients’ medication
Reconciliation in a
university hospital
Demonstrar a eficácia
da reconciliação
medicamentosa na
identificação de
resolução de
discrepâncias
medicamentosas na
admissão de pacientes
adultos em um hospital
universitário.
Brasil
Quantitativo
Omissão da
droga, via de
administração
incorreta e
frequência
incorreta.
A4⁽15⁾
MEDLINE
2022
Pharmacist-led
medication
reconciliation on
admission to na acute
psychiatric hospital unit
Identificar a influência
de fontes
complementares de
informação na
construção da melhor
história
medicamentosa
possível e averiguar o
Portugal
Quantitativo
Omissão de
medicamento;
substituição de
medicamento e
alteração da
potencial impacto
clínico das
discrepâncias
identificadas em um
serviço de
reconciliação de
medicamentos.
frequência de
dosagem.
A5⁽16⁾
MEDLINE
2022
Unintended medication
discrepancies and
associated factors upon
patient admission
to the internal medicine
wards: identifed
through medication
reconciliation
Avaliar a magnitude e
os fatores associados à
UMD identificada por
meio de
reconciliação com a
admissão do paciente
nas enfermarias de
medicina interna.
Etiópia
Quantitativo
Omissão da droga
e administração
da dose errada.
A6⁽17⁾
MEDLINE
2019
Comparative Safety,
Efficiency, and Nursing
Preference Among 3
Methods for
Intravenous Push
Medication Preparation:
A Randomized
Crossover Simulation
Study
Comparar o tempo
total de preparação de
medicamentos, erros
associados e
preferências dos
enfermeiros entre 3
diferentes métodos de
medicação por injeção
intravenosa (IV).
Estados
Unidos
Quantitativo
Rótulo incorreto;
falta de
suprimentos
como agulhas e
seringas;
interrupções no
preparo de
medicamentos e
rotulagem
incorreta da
seringa.
A7⁽18⁾
WEB OF
SCIENCE
2021
Evaluating the effects
of medication
reconciliation by
pharmacists on
patient safety in
hospitalized patients
Determinar a
segurança do paciente
em hospitais e avaliar a
prevalência de erros de
medicação.
Estados
Unidos
Quantitativo
Omissão do
medicamento;
dose e frequência
incorreta.
A8⁽19⁾
WEB OF
SCIENCE
2020
Medication Errors
Identification Rates by
Healthcare Students
Avaliar o
conhecimento
farmacológico dos
estudantes de saúde
(HCSs), ou seja,
estudantes de farmácia,
medicina e
enfermagem através da
detecção de erros nas
prescrições, pois isso
refletirá seu
desempenho uma vez
que venham na prática
real.
Arábia
Saudita
Quantitativo
Erros de
prescrições.
A9⁽20⁾
WEB OF
Prescribing errors
among adult patients in
a large tertiary care
Avaliar a prevalência,
tipo, gravidade e
fatores associados a
Arábia
Saudita
Erros de
prescrição de
SCIENCE
2021
system in Saudi Arabia
erros de prescrição.
Quantitativo
dose e frequência.
A10⁽21⁾
WEB OF
SCIENCE
2021
A Prospective Study on
Medication Errors in
an Intensive Care Unit
Determinar a
frequência, causas, e
tipos de erros de
medicação na unidade
de terapia intensiva de
cuidados secundários.
Estados
Unidos
Quantitativo
Erros de
prescrição, erros
de administração
e caligrafia
ilegível.
A11⁽22⁾
MEDLINE
2022
Evaluation of
medication risk at the
transition of care: a
cross-sectional study of
patients from the ICU
to the non-ICU setting
Descrever a incidência
e os tipos de erros de
medicação ocorridos
durante a transferência
de pacientes
da unidade de terapia
intensiva (UTI) para o
ambiente fora da UTI e
explorar os principais
fatores que afetam a
segurança da
medicação em
cuidados de
transferência.
China
Quantitativo
Via de
administração
incorreta;
dosagem e
frequência
incorreta.
A12⁽23⁾
WEB OF
SCIENCE
2021
Perceptions of Patient
Safety Culture and
Medication Error
Reporting among Early-
and Mid-Career Female
Nurses in
South Korea
Investigar as diferenças
entre enfermeiros
precoces (menores de
35 anos) e meio de
carreira (35 a 54 anos)
por enfermeiras do
sexo feminino por
examinando suas
percepções da cultura
de segurança do
paciente usando a
Pesquisa Hospitalar
Coreana sobre Paciente
Cultura de Segurança
(HSPSC) e medida de
auto-relato de um
único item de relatório
de erros de
medicamentos.
Coreia
Quantitativo
Erros devido
horário de
trabalho, unidade
de trabalho, falta
de participação
em educação de
segurança ou
participação em
campanhas de
cultura de
segurança.
A13⁽24⁾
WEB OF
SCIENCE
2018
Contributing factors to
medication errors as
perceived by nursing
students in iligan city,
philippines
Identificar os fatores
que levam os
estudantes de
enfermagem a cometer
erros de medicação e
correlacioná-los com o
número de erros de
medicação percebidos
cometidos.
Indonésia
Quantitativo
Falta de confiança
dos estudantes;
falta de
supervisão.
A14⁽25⁾
Medication Errors in
Secondary Care
Determinar o sistema
existente de emissão de
Kuwait
Erros de
WEB OF
SCIENCE
2021
Hospitals in Kuwait:
The Perspectives of
Healthcare
Professionals
relatórios de erros no
Kuwait e identificar
barreiras de notificação
a partir das
perspectivas dos
profissionais de saúde
(HCPs).
Quantitativo
prescrição de
dose errada ou
medicamento
errado.
A15⁽26⁾
CINAHL
2019
Distractions and
interruptions
in medication
preparation and
administration in
inpatient units
Identificar as
distrações e as
interrupções durante o
preparo e a
administração de
medicamentos pela
equipe de enfermagem
em unidades de
internação médico-
cirúrgica.
Brasil
Quantitativo
Distrações na
preparação de
medicamento
devido a conversa
paralela;
interrupções
durante o
preparo e a
administração de
medicamentos.
A16⁽27⁾
CINAHL
2023
A pilot study about
methods to reduce
prescription errors in a
chemotherapy day unit
– Aspects to consider in
pharmacist verification
process
Mapear o tipo existente
e a quantidade de
desvios ocorridos na
prescrição e esclarecer
as práticas atuais de
prescrição de
quimioterapia no
Comprehensive Cancer
Center no Helsinki
University Hospital.
Finlândia
Quantitativo
Falta de dados
suficientemente
detalhados
Protocolos.
A17⁽28⁾
SCIELO
2018
Case study: using
participatory
photographic
methods for the
prevention of
medication errors
Descrever a
experiência do uso de
metodologias de
pesquisa fotográfica
participativa para
envolver enfermeiros e
pesquisadores em um
estudo colaborativo
para melhorar as
condições de segurança
de medicação,
especialmente em
pacientes que recebem
alimentação enteral em
uma Instituição de
Longa Permanência
para Idosos (ILPI).
Brasil
Qualitativo
O uso de
fotografias para
identificar
aspectos do
ambiente de
trabalho que
representam
ameaças a
eventos adversos
de medicamentos.
A18⁽29⁾
MEDLINE
Medication error
encouragement
training: A quasi-
experimental study
Examinar os efeitos de
uma intervenção
MEET na confiança e
segurança de
Estados
Unidos
Treinamento de
incentivo a
2020
medicamentos entre os
graduandos de
enfermagem.
Quantitativo
amenizar os erros
de medicação
através de
simulações via
meet.
A19⁽30⁾
WEB OF
SCIENCE
2021
Segurança do paciente
em unidades de
terapia intensiva adulto:
percepção dos
enfermeiros
Analisar o
entendimento dos
enfermeiros de
Unidades de
Terapia Intensiva
Adulto sobre segurança
do paciente.
Brasil
Qualitativo
Compreensão da
segurança do
paciente,
estratégias para a
melhoria da
segurança do
paciente, erros
mais frequentes e
cultura punitiva
diante de um erro.
A20⁽31⁾
MEDLINE
2021
Using QR Code
Technology to Reduce
Self-Administered
Medication Errors
Determinar se as
informações
incorporadas em
códigos de resposta
rápida (QR) poderiam
reduzir erros de
medicação
autoadministrados em
comparação com a
rotulagem de
medicamentos atual
entre as faixas etárias
mais velhas e mais
jovens.
Estados
Unidos
Quantitativo
O código QR
como ponto
positivo para
diminuição dos
erros na terapia
medicamentosa.
A21⁽32⁾
MEDLINE
2021
User-testing guidelines
to improve the safety of
intravenous medicines
administration: a
randomised in
situ simulation study
Comparar a frequência
de erros de medicação
ao administrar um
medicamento
intravenoso usando o
Guia de Medicamentos
Injetáveis do Serviço
Nacional de Saúde
atual (IMG) versus
uma versão IMG
revisada com testes de
usuário.
Reino
Unido
Quantitativo
O uso de
simulações para a
segurança de
medicamentosa
por via
intravenosa.
A22⁽33⁾
WEB OF
SCIENCE
2019
Medication errors and
adverse drug events in a
UK hospital
during the optimisation
of electronic
prescriptions:
Avaliar se o número e
o tipo de erros de
medicação mudaram à
medida que um sistema
de prescrição
eletrônica foi
Reino
Unido
Quantitativo
Implementação
da prescrição
eletrônica e sua
efetividade.
a prospective
observational study
otimizado ao longo
tempo em um hospital
do Reino Unido.
Os artigos científicos selecionados para a revisão integrativa versam sobre os principais erros de
medicação relacionados à prescrição, uso e administração e, os métodos utilizados para a prevenção dos
erros na terapia medicamentosa e promoção da segurança do paciente, conforme síntese a seguir.
Quadro 3 – Síntese das evidências dos artigos selecionados para a revisão integrativa acerca da
segurança do paciente e erros de medicação na terapia medicamentosa, Brasil, 2023.
Evidências relacionadas ao erro de medicação
Ordem
Evidências
A1⁽12⁾
A2⁽13⁾
A3⁽14⁾
A4⁽15⁾
A5⁽16⁾
O erro de medicação mais frequente entre os eventos adversos de um hospital,
nesses estudos é a não administração de um medicamento necessário ao
paciente, ocorrendo principalmente na troca de turnos e na admissão do
paciente. Além disso, foram descritos erros quando realizava a substituição de
um medicamento e erros de dosagem.
A6⁽17⁾
Principais erros evidenciados na administração de medicamento intravenoso:
diluição incorreta do medicamento em uma seringa pré-cheia; rotulagem
incorreta da seringa; assepsia inadequada do frasco; risco de contaminação; erros
de dosagem e; troca da medicação. Os indivíduos envolvidos nessa pesquisa
classificaram a utilização de uma seringa não rotulada como a situação mais
estressante na administração de medicamentos intravenosos. Logo em seguida, a
utilização de uma seringa com rótulo incorreto e a escassez de suprimentos,
como agulhas e seringas, foram identificadas como fontes significativas de
estresse. Outros fatores incluíram interrupções durante a preparação dos
medicamentos e erros na rotulagem de dispositivos de infusão.
A7⁽18⁾
A8⁽19⁾
A9⁽20⁾
A10⁽21⁾
A11⁽22⁾
Os erros mais frequentes da equipe da equipe de enfermagem foram as dosagens
incorretas na administração de medicamentos, contudo também foi apontada o
erro de medicação devido à caligrafia ilegível na prescrição e falta de
conhecimento da via de administração correta do medicamento.
A12⁽23⁾
Enfermeiros com maior tempo de carreira, tem uma melhor percepção em
relação a cultura da segurança do paciente. Houve uma ênfase na identificação
dos fatores que levam enfermeiros iniciantes a notificar erros de medicação, já
que eles estão em maior risco de cometer esses erros e apresentam maior taxa de
rotatividade. Observou-se que enfermeiros com três anos de experiência tinham
2,56 vezes mais probabilidade de relatar erros em comparação com aqueles com
uma experiência de 3 a 4 anos, e 2,04 vezes mais probabilidade em comparação
com enfermeiros que tinham cinco anos ou mais de experiência.
A13⁽24⁾
Esse estudo evidenciou motivos que levam os estudantes de enfermagem a
cometer erros de medicação, foram eles: rotulagem inadequada de
medicamentos; temperatura ambiente desfavorável; falta de espaço para preparo
da medicação; iluminação inadequada; horário de administração de
medicamentos desorganizado; e excesso de ruído no ambiente.
A14⁽25⁾
O estudo atual identificou que altas cargas de trabalho e a falta de pausas
adequadas foram as razões mais frequentes para a ocorrência de erros de
medicação. Em seguida, a falta de comunicação, seja entre membros da equipe
médica ou entre a equipe e os pacientes. Outras causas menos abordadas neste
estudo incluem a caligrafia ilegível dos médicos, a falta de conhecimento,
experiência e treinamento e a negligência por parte dos profissionais de saúde.
A15⁽26⁾
Os principais erros ocorreram no processo de preparação da medicação e,
estiveram relacionados às distrações devido a conversas paralelas envolvendo
terceiros. A maior parte das interrupções foi causada por indivíduos externos,
como a equipe de enfermagem, pacientes, cuidadores e outros
profissionais de saúde.
A16⁽27⁾
Os eventos adversos dos medicamentos foram constatados principalmente em
pacientes com diversas medicações (quatro ou mais medicamentos). Os erros de
prescrição são evidenciados no estudo quando relacionado a falta de
conhecimento sobre interações medicamentosas ou alterações de dose do
fármaco.
Evidências relacionadas às metodologias para prevenção do erro e promoção da
segurança do paciente
Ordem
Evidências
A17⁽28⁾
Pesquisa fotográfica participativa, utilizada como metodologia para a prevenção
de erros de medicação. Evidenciou-se a eficiência desta metodologia na
detecção de riscos pertinentes ao erro de medicação e análise dos erros através
das fotografias junto à equipe, promovendo a segurança do paciente e a cultura
prevencionista. Os enfermeiros identificaram boas práticas e riscos relacionados
à segurança no que diz respeito à administração de medicamentos em seu
ambiente de trabalho e sistema de medicação. Além disso, essa abordagem
fortaleceu sua habilidade de discutir abertamente questões de segurança e de
começar a explorar opções para implementar mudanças.
A18⁽29⁾
Treinamento dos estudantes de enfermagem, no incentivo ao erro de medicação,
para estimular a compreensão e minimizar o erro de medicação. Abordando os
erros que podem surgir na prática real como oportunidades de aprendizado. Isso
permite que os alunos direcionem sua atenção para suas ações e equívocos
durante o treinamento, tornando mais fácil a reflexão sobre a experiência.
A19⁽30⁾
A ampliação do número de funcionários e capacitação foi uma das estratégias
utilizada para melhorar a segurança do paciente. Essa pesquisa demonstra que a
formação e capacitação dos profissionais têm um impacto positivo nas práticas
de assistência, resultando em melhorias na qualidade dos serviços prestados
A20⁽31⁾
A21⁽32⁾
A22⁽33⁾
Implementação de tecnologias para reduzir erros de medicação, tais como o uso
de QR Code na rotulagem de remédios. Isso se deve ao fato de que aqueles que
utilizam o código QR têm acesso a informações adicionais sobre a medicação, o
que é crucial, uma vez que erros de medicação são frequentemente causados por
ambiguidades nos nomes dos produtos, instruções de uso, informações médicas
abreviadas ou caligrafia ilegível; implantação do Guia de Medicamentos
Injetáveis do Serviço Nacional de Saúde. A utilização de diretrizes que foram
avaliadas por usuários aumentou em mais de duas vezes a probabilidade de
evitar erros relacionados à administração de medicamentos intravenosos nas
enfermarias hospitalares; a elaboração de um sistema de prescrição eletrônica.
Houve uma diminuição na taxa de certos tipos de erros de medicação, tais como
erros na dosagem e uso de medicamentos inadequados. Essa redução pode ser
atribuída, em parte, à implementação de verificações no sistema, incluindo
alertas de dosagem e conjuntos de pedidos. As intervenções geraram maior
confiança para administração de medicamentos.
Os principais erros de medicação trazidos na literatura científica versam, principalmente sobre as
condutas do profissional de saúde no preparo e na administração de medicamentos, sobretudo acerca da
omissão neste processo, da falta de confiança da equipe de enfermagem, da falta de domínio na
preparação de medicamentos, da administração da droga com dosagens incorretas, da rotulagem
inadequada dos medicamentos, além da falta de conhecimento sobre as interações medicamentosas.
As principais metodologias apontadas nos artigos para a promoção da segurança do paciente e
prevenção de erro de medicação são o uso de tecnologias como o QR Code, a implantação de um guia de
medicamentos e a prescrição eletrônica; além do treinamento da equipe de enfermagem e do aumento do
número de funcionários.
DISCUSSÃO
Esta revisão integrativa da literatura evidenciou que as produções sobre os erros na terapia
medicamentosa em adultos e idosos internados no ambiente hospitalar estão centradas principalmente na
conduta do profissional.
Erros com medicamentos
As notificações de omissão da dose foram as mais frequentes na literatura analisada em relação
aos outros erros de medicação, especialmente no período da mudança de turnos no plantão e o cansaço do
profissional ocasionado pela sobrecarga de trabalho⁽34⁾.
Os erros de dosagem aparecem com frequência na literatura quando se trata do ambiente
hospitalar. A administração de dose errada, também enquadrada na literatura analisada como omissão da
dose, é o erro mais comum encontrado nas instituições hospitalares, podendo levar agravar o quadro
clínico dos pacientes. Além disso, o manejo incorreto na preparação e administração dos medicamentos
podem resultar na necessidade de intervenções adicionais, prolongamento do tempo de internação e, em
casos extremos, incapacidades permanentes e até mesmo óbito⁽35⁾.
A falta de rótulo ou a presença de informações incompletas nos medicamentos pode resultar em
erros na terapia medicamentosa, especialmente pelas trocas acidentais de medicamentos ou de pacientes
devido à similaridade dos nomes, bem como à confusão de leitos e enfermarias. Essas situações
aumentam as chances de erros e podem ter consequências graves para a segurança dos pacientes. É
fundamental garantir a presença de rótulos adequados e informações claras nos medicamentos, a fim de
prevenir as trocas acidentais e promover a segurança no ambiente de cuidados de saúde⁽36⁾.
Um estudo conduzido em um hospital universitário revelou que os rótulos dos medicamentos
apresentavam letras pequenas e cores pouco destacadas, além de identificações semelhantes para todas as
classes de medicamentos. Essas características dificultavam a leitura e a identificação correta dos
medicamentos, propiciando os erros na administração. É importante considerar melhorias no design dos
rótulos, como o uso de letras mais legíveis e cores que facilitem a distinção entre os diferentes
medicamentos, a fim de promover a segurança do processo de administração de medicamentos⁽37⁾.
A caligrafia ilegível na prescrição também foi apontada na literatura analisada, como causa de erro
de medicação e corroborando com esses achados, estudo expõe que na maior parte das instituições
hospitalares brasileiras, as prescrições ainda são manuais e, com isso, existe a dificuldade por parte da
equipe de enfermagem, de compreender o que foi prescrito, aumentando a chance de erros⁽38⁾.
Cabe destacar que, o prescritor deve possuir caligrafia legível que permita a comunicação entre a
equipe multidisciplinar e previna erros de medicação pela dificuldade na leitura e entendimento do que
está prescrito⁽39⁾. No Brasil, a prescrição de medicamentos é regulada pelas leis federais 5.991/73 e
9.787/99, juntamente com a Resolução 357/01 do Conselho Federal de Farmácia. Essas normas
estabelecem as exigências técnicas para a elaboração da prescrição, que incluem a legibilidade, escrita
completa dos nomes dos medicamentos, dosagem, posologia, data e assinatura do profissional que
prescreve⁽40⁾. Conforme a resolução do COFEN, é determinado que o profissional de Enfermagem deve se
recusar a seguir uma prescrição de Enfermagem ou Médica caso identifique erros ou ilegibilidade. Nesse
caso, é necessário esclarecer a situação com o prescritor ou outro profissional e registrar essa ocorrência
no prontuário⁽39⁾.
Somam-se a estes fatores, a demanda excessiva de trabalho e a sobrecarga dos profissionais de
saúde, afetando a eficiência e a segurança do processo de prescrição e administração de
medicamentos⁽40⁾.Os achados da revisão integrativa mostram que a sobrecarga de trabalho também é um
fator que influencia no aumento de erros nas instituições de saúde. Desse modo, os problemas associados
com o número insuficiente de profissionais de enfermagem nas instituições de saúde, o aumento da
jornada de trabalho (muitas horas extras), o aumento da rotatividade (saem do emprego em busca de
melhores condições de trabalho), e as dificuldades de capacitação das equipes (equipes que mudam
constantemente dificultam a educação permanente) contribuem para a exaustão desses trabalhadores e
geram um cenário inseguro, nos quais os erros de medicação são subnotificados porque os profissionais
temem sofrer punições⁽34⁾.
É responsabilidade da equipe de enfermagem o preparo e a administração de medicamentos,
incluindo atividades como a preparação, a orientação e a supervisão dessas práticas, bem como o
conhecimento acerca das interações medicamentosas. Nesse sentido, é fundamental que os profissionais
possuam um conhecimento aprofundado sobre os medicamentos, incluindo sua ação, via de
administração, interações e potenciais efeitos adversos e possua confiança para prepará-los e administrá-
los. Esse conhecimento é essencial para prevenir erros de medicação e garantir a segurança dos pacientes,
melhorando inclusive os resultados clínicos⁽41⁾.
Os erros na administração de medicamentos têm implicações significativas para pacientes,
profissionais e instituições, resultando em danos pessoais, materiais, morais e de reputação para o serviço,
além de aumentar a exposição aos eventos adversos dos medicamentos. Os custos financeiros se tornam
mais elevados e os indicadores de qualidade e segurança assistencial são comprometidos. Em relação às
implicações para os profissionais envolvidos, podem ocorrer desde advertências à demissões, afetando o
desempenho do trabalhador e causando desequilíbrio psicoemocional, com o surgimento de sentimentos
de incapacidade, falta de compreensão e infelicidade no trabalho⁽42⁾.
Prevenção do erro e promoção da segurança do paciente
A utilização de tecnologias, como a implementação de códigos de barras na administração de
medicamentos, se mostra como uma estratégia promissora e traz uma série de benefícios significativos
para a segurança do paciente e qualidade dos cuidados de saúde. Essas tecnologias permitem uma maior
agilidade no trabalho, reduzindo a ocorrência de erros. Além disso, elas garantem que o medicamento
prescrito seja de fato o que está sendo administrado, proporcionando um nível adicional de segurança ao
processo. Outra vantagem é a possibilidade de integração desses sistemas com outras tecnologias
eletrônicas, o que facilita o compartilhamento de informações relevantes entre diferentes sistemas e
contribui para uma assistência mais eficiente e coordenada⁽43⁾.
A falta de preparo e atualização do conhecimento dos profissionais é um fator de extrema
importância e que deve ser considerado. Para minimizar tal fator, uma abordagem eficaz seria a
implementação de mecanismos de segurança que visam direcionar a atenção para oportunidades de
melhoria e educação permanente. Essa abordagem busca criar um ambiente propício para o aprendizado e
o aprimoramento contínuo, visando reduzir erros de medicação e promover uma prática mais segura e
eficiente⁽44⁾.
Associada a essa abordagem, são necessárias outras estratégias como as apontadas na literatura
analisada, em que os profissionais utilizam um guia de medicamentos para consulta rápida no ambiente
de trabalho, além do uso de tecnologias educacionais atrativas para o profissional e que, indiretamente,
contribuem para a prevenção de erros de medicação⁽32⁾. Nessa diretiva, uma das estratégias de
implementação que vem sendo adotada com objetivo de contribuir para a diminuição dos erros de
medicação relacionados à prescrição, são os sistemas eletrônicas em ambiente hospitalar⁽45⁾.
Como principais vantagens da prescrição eletrônica podem-se destacar a garantia de legibilidade, o que
também minimiza o uso de abreviações inadequadas, rasuras e ausência de dados, proporcionando
adequação das informações necessárias para a dispensação e para a administração de medicamentos de
forma segura⁽45⁾.
Contudo, apesar de parecer que a prescrição eletrônica poderia corrigir todos estes erros, as
desvantagens também são notáveis e uma das principais é o alto custo associado à implantação e
manutenção desse sistema. Além disso, é mencionado o uso de siglas não padronizadas, erros de
digitação, presença de prescrições não revisadas, sendo reproduzidas diariamente sem critério e maior
número de medicamentos administrados sem a devida checagem, em comparação com a prescrição
manual. Todas estas desvantagens podem levar a interpretações incorretas e, consequentemente, a erros
na administração de medicamentos⁽42⁾.
Corroborando com este aspecto, a avaliação de desempenho dos profissionais, com base em suas
competências, é de extrema importância, pois ajuda a identificar lacunas de conhecimento, habilidades e
atitudes. Isso possibilita a criação e implementação de estratégias para o desenvolvimento dos
profissionais. Portanto, para garantir que o treinamento tenha um efeito positivo e o impacto desejado, é
essencial estimular o conhecimento dos profissionais de saúde por meio de discussões e as mais variadas
metodologias ativas de ensino⁽46⁾.
O uso de tecnologias em saúde no cuidado ao paciente, contribui ativamente para a sua segurança
e para a prevenção dos erros, pois através dela é possível identificar o perfil dos pacientes, o que facilita a
revisão das ordens de medicação antes da administração dos medicamentos. No entanto, chama a atenção
para o fato de que os profissionais, que estiverem envolvidos com o manuseio/manipulação das
tecnologias, devem possuir conhecimentos e habilidades suficientes para utilizá-las de maneira correta⁽47⁾.
Ressalta-se que todos os erros de medicação apresentados na literatura analisada são passíveis de
prevenção e constituem-se como erros evitáveis, requerendo assim o engajamento das equipes
multiprofissionais assistenciais e, também, dos gestores das instituições hospitalares para localizar as
reais necessidades de intervenção, que vão balizar as estratégias a serem implementadas para trabalhar a
prevenção dos erros de medicação. Outro aspecto importante é a contribuição das tecnologias
educacionais, especialmente aquelas que possuem fácil acesso durante o processo de trabalho, na
prevenção de erros e promoção da segurança do paciente, constituindo-se assim como ferramentas
indispensáveis para educação permanente no contexto tecnológico atual.
Como limitações do estudo aponta-se a variedade metodológica dos artigos analisados, o que
dificulta a análise comparativa da literatura. Torna-se necessário a ampliação de pesquisas que se
apropriem da temática, com enfoque na prevenção dos erros na terapia medicamentosa, considerando que
os erros apontados na literatura são preveníveis e sua ocorrência pode trazer danos consideráveis à saúde
do paciente em ambiente hospitalar.
CONCLUSÕES
Ao analisar estudos nacionais e internacionais foram identificados distintos erros na terapia
medicamentosa em adultos e idosos internados no ambiente hospitalar relacionados à omissão de doses, à
falta de domínio na preparação de medicamentos, à administração da droga com dosagens incorretas e à
rotulagem inadequada. Também foram apontados aspectos relacionados às condutas inadequadas, ao
despreparo e à falta de conhecimento dos profissionais de saúde.
Por outro lado, as pesquisas apontaram estratégias exitosas para a promoção da segurança do
paciente adulto e idoso internado no ambiente hospitalar, como por exemplo, o uso de tecnologias, guia
de medicamentos, prescrição eletrônica e educação permanente junto à equipe de enfermagem.
Nessa diretiva, a revisão identificou que o avanço das tecnologias tem possibilitado a adoção de medidas
eficazes para prevenir os erros e garantir a segurança do paciente, destacando a responsabilidade dos
profissionais de saúde na implementação de estratégias que garantam uma terapia medicamentosa segura
e eficaz para esse público.
Diante dos achados, reforça-se a necessidade que a assistência de enfermagem na terapia
medicamentosa seja mais cuidadosa, atenta e segura, buscando os fatores que desencadeiam os erros para
elencar as melhores estratégias de prevenção para a promoção da segurança do paciente. O conhecimento
da farmacologia é a base essencial do cuidado de enfermagem na terapia medicamentosa, podendo ter seu
estudo estimulado por meio de tecnologias educacionais voltadas à educação permanente de profissionais
de enfermagem.
As medidas relativas à prevenção do erro de medicamentos e para a promoção da segurança do
paciente perpassam aspectos assistenciais, mas também, aspectos administrativos e gerenciais em
ambiente hospitalar considerando os múltiplos profissionais que fazem parte do processo de prescrição,
dispensação, preparo e administração dos medicamentos.
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Fomento e Agradecimento: Universidade Federal Fluminense- Campus de Rio das Ostras, RJ,
Brasil.
Declaração de conflito de interesses
Nada a declarar.
Critérios de autoria (contribuições dos autores)
Emellen Frez Muniz: concepção e planejamento do estudo; análise e interpretação dos dados;
redação e revisão crítica e aprovação final da versão publicada.
Ana Caroliny Eugenio: Concepção do estudo, coleta de dados, análise, interpretação dos dados e
redação do texto.
Maithê de Carvalho e Lemos Goulart: Concepção do estudo, coleta de dados, análise, interpretação
dos dados e redação do texto.
Aline Cerqueira Santos Santana da Silva: Análise crítica e revisão do manuscrito.
Fernanda Garcia Bezerra Góes: Análise crítica e revisão do manuscrito.
Fernanda Maria Vieira Pereira Ávila: Análise crítica e revisão do manuscrito.
Editor Científico: Ítalo Arão Pereira Ribeiro. Orcid: https://orcid.org/0000-0003-0778-1447
Rev Enferm Atual In Derme 2023;97(4): e024349