MIME-Version: 1.0 Content-Type: multipart/related; boundary="----=_NextPart_01D7DB99.FEB54210" Este documento é uma Página da Web de Arquivo Único, também conhecido como Arquivo Web. Se você estiver lendo essa mensagem, o seu navegador ou editor não oferece suporte ao Arquivo Web. Baixe um navegador que ofereça suporte ao Arquivo Web. ------=_NextPart_01D7DB99.FEB54210 Content-Location: file:///C:/AA7559EC/1231-Textodoartigo-PTHTML.htm Content-Transfer-Encoding: quoted-printable Content-Type: text/html; charset="windows-1252"

&nbs= p;            &= nbsp;          CONHECIMENTO DOS ENFERMEIROS SOBRE O PROTOCOLO DE LESÃO P= OR PRESSÃO EM HOSPITAL PRIVADO E ACREDITADO<= /span>

         &= nbsp;           &nbs= p;   

NURSES' KNOWLEDGE ABOUT THE PRESSURE INJURY PROTOCOL IN A PRIVATE AND ACCREDITED HOSPITAL

Vanessa Leal de Lima de Moura[1] * Francisco José Koller[2] * Aline Renata dos Santos[3]  Josemar Batista[4] * Vanes= sa de Fátima Burdzinski[5]

RESUMO

Objetivo: Investigar o conhecimento dos enfermeiros em relação ao uso do protocolo de lesão por pressão instituído = em um hospital privado e acreditado.

Método: Pesquisa com abordagem quantitativa e transversal, realizada em um hospital privado e certificado internacionalmente, localizado na cidade de Curitiba, estado do Paraná, Bra= sil. A coleta de dados ocorreu mediante a utilização de um questionário elaborado pelos próprios pesquisadores e aplicado a 27 enfermeiros durante o mês de novembro de 2020.  Resultados:  Houve prevalência de participação dos enfermeiros atuantes em unidade de terapia intensiva (n=3D8;29,63%), e nas unidades de internação (n=3D5; 18,52%). Quanto a utilização do protocolo de prevenção e classificação de lesão por pressão instituído pelo hospital da pesquisa, 16 enfermeiros o utilizam (59,26%) e 21 (77,78%) conseguem aplica= r a escala de Braden diariamente. Em relação aos curativos padronizados na instituição através do protocolo, 14 (51,85%) dos enfermeiros se sentem seguros para a indicação e utilização dos mesmos e 13 (48,15%) não se sentem seguros. Nove enfermeiros referiram participar na comissão de curativos (33,33%). Conclusões: Os dados revelaram utilização da escala de Braden diariamente pelos enfermeiros, baixa participação dos profissionais na comissão de curativos e incipiência quanto ao conhecimento dos enfermeiros em relação ao protocolo.=

Palavras chave: Lesão por Pressão; Qualidade da Assistência à Saúde; Cuidados de Enfermagem; Avaliação em Enfermagem; Segurança do Paciente.

 

ABSTRACT

Objective: To investigate the knowledge of nurses regarding = the use of the pressure injury protocol instituted in a private and accredited hospital. Methodology: Research with quantitative and cross-sectional approach, carried out in a private and internationally certified hospital, located in the city of Curitiba, State of Paraná, Brazil. Data collection occurred through the use of a questionnaire elaborated by the researchers themselves and applied to 27 nurses during November 2020.  Results: There was a prevalence of participation of nurses working in intensive care units (n=3D8;29.63%), and= in hospitalization units (n=3D5; 18.52%). Regarding the use of the protocol fo= r prevention and classification of pressure injury established by the research hospital,= 16 nurses use it (59.26%) and 21 (77.78%) are able to apply the Braden scale daily. Regarding the standardized dressings in the institution through the protocol, 14 (51.85%) of the nurses feel secure for their indication and use and 13 (48.15%) do not feel secure. Nine nurses reported participating in t= he dressing committee (33.33%). Conclusion: The data revealed the use of the Braden scale daily by nurses, low participation of professionals in the committee of dressings and incipience regarding the knowledge of nurses in relation to the protocol.

Keywords: Pressure Injury; Qua= lity of Health Care; Nursing Care; Nursing Evaluation; Patient Safety.

 


INTRODUÇÃO

 

A Lesão por Pressão (= LP) pode ser definida como um dano causado na pele e/ou tecido mole subjacente resultado de uma intensa e/ou prolongada pressão ou uma força combinada com cisalhamento, podendo ser classificada em estágio I, II, III, IV e não estadiável e sua classificação= vai depender das características como tamanho e profundidade(1). A incidência desse agravo é um problema crítico na assistência hospitalar, que acomete principalmente os pacientes acamados com mobilidade física prejudicada, decorrente do quadro clínico, da proposta terapêutica, = ao uso de dispositivos, uso de tecnologias em saúde, ao tempo de internamento = do paciente e sua evolução clínica(2).

A ocorrência de LP em pacientes internados resulta na redução de qualidade de vida, aumento do te= mpo da permanência hospitalar e dos custos para o serviço de saúde e maior incidência de infecções relacionadas à assistência à saúde(3). U= ma revisão sistemática de literatura com análise de 32 estudos e cujo objetivo= foi de avaliar o custo direto com curativos no tratamento de LP evidenciou-se q= ue o custo com tratamento dessas lesões foi mais elevado do que com a prevenção. Dentre as formas de tratamento os mais caros são para LP de estágios III e IV localizadas em região sacral(4).  N= esse sentido, há uma relação proporcional entre os custos para tratamento e os estágios da LP, quanto mais grave a lesão, maior o gasto financeiro(5)= .

Com o intuito de dimi= nuir a incidência de LP, faz necessário a adoção de medidas prescritas pela equi= pe multiprofissional, associadas da teoria à prática, tais como, avaliação nutricional do paciente, reposicionamento planejado com maior frequência do paciente (mudança de decúbito), redução da exposição da pele à umidade e po= ntos de pressão, aplicação de filme transparente em proeminências ósseas e avali= ação do risco de desenvolvimento de LP pela Escala de Brade= n(6). Essa escala avalia os riscos em pacientes internados, utilizando seis crité= rios (percepção sensorial, umidade da pele, atividade, mobilidade, nutrição, a fricção e cisalhamento). Recomenda-se sua aplicação pela equipe de saúde aos pacientes hospitalizados diariamente como forma de auxiliar, especialmente,= os enfermeiros no raciocínio clínico para execução do planejamento de assistên= cia da enfermagem(7).

Nesse ínterim, destac= a-se a importância do enfermeiro em buscar constantemente fontes de conhecimento para  atualização de suas práticas = a afim de potencializar a prevenção e tratamento da LP, e assim seja capaz de implementar de forma efetiva medidas que identifiquem fatores que contribuam para o surgimento desse agravo, na manutenção da integridade da pele, e ele= var a qualidade da assistência na instituição que atua, já que a incidência de = LP reflete de forma negativa para a instituição e gera um aumento da carga de trabalho à exercer pela equipe de enfermagem(8).

A identificação dos riscos de LP efetuada pelo enfermeiro e implementação de medidas de prevenç= ão proporciona ganhos na saúde no que se refere a custos e qualidade no atendimento prestado(2). A adesão da equipe de enferm= agem ao protocolo de prevenção de LP contribui positivamente para o baixo índice= de lesão(9). Ressalta-se que o protocolo de LP é uma das estratégias de implementação do Programa Nacional de Segurança do Paciente,= o qual visa a melhoria de ações para qualificação do cuidado à saúde, voltada= s à segurança do paciente reduzindo assim, a um mínimo aceitável, o risco de da= no desnecessário ao indivíduo durante a assistência(10).=

Para que a equipe de enfermagem desfrute de um bom entendimento das práticas de prevenção e do protocolo de LP e para bem executar as ações, é imprescindível a participaç= ão do enfermeiro na capacitação de sua equipe, no monitoramento e na avaliação contínua dos trabalhos executados; portanto, a educação em saúde deve fazer parte do planejamento diário para uniformizar as condutas dos profissionais= (11).

Diante do exposto, este estudo objetivou investigar o conhecimento dos enfermeiros em relação ao uso do protocolo de lesão por pressão instituído em um hospital privado e acreditado.

 

MÉTODOS

 

Trata-se de uma pesqu= isa transversal com abordagem quantitativa, realizada no período de 05 a 30 de novembro de 2020, em um hospital privado, com 82 leitos, com prestação de serviços de atendimento de média e alta complexidade, certificado internaci= onalmente com título Qmentum International Accredit= ation Program e a da Surgical Review Corporation (certificação = focada à cirurgia bariátrica), localizado na cidade de Curitiba, es= tado do Paraná, Brasil.

O hospital da pesquisa aplica o protocolo de cuidados com a pele, o qual aborda a prevenção e tratamento de LP, construído com base na literatura nacional e internaciona= l. Foi implantado pela gerência de enfermagem e verificado pela comissão de pe= le, sendo que sua última atualização ocorreu no ano de 2019. Seu objetivo é realizar medidas preventivas e sistematizadas, que visem à manutenção da integridade da pele do paciente internado. O protocolo aborda a prevenção de lesões, elegibilidade, medidas preventivas, etapas de avaliações da pele e tratamento, estando disponível para consulta de forma impressa e digital a todos os profissionais.

A população-alvo do estudo foi composta por 43 enfermeiros. Adotaram-se como critérios de inclu= são: enfermeiros com tempo de atuação na instituiç= ão superior a 90 dias, que já tenha cumprido o período de experiência na data = da coleta de dados, com disponibilidade e interesse em participar da pesquisa,= e a com devida assinatura no Termo de Consentimento Livre e Esclarecido -TCLE. Excluíram-se os enfermeiros em período de férias, licença médica= ou maternidade. Após a aplicação desses critérios, a amostra não probabilístic= a e por conveniência foi composta de 27 enfermeiros.

O instrumento utiliza= do para a coleta de dados foi um questionário elaborado pelos próprios pesquisadores, composto em duas partes: a primeira com a identificação do participante (idade, sexo, tempo de trabalho na área de enfermagem, formação acadêmica, capacitação em LP, participação em comissão de curativos do hosp= ital e tempo de trabalho no hospital) e a segunda parte composta por nove questõ= es fechadas referente à classificação e prevenção de LP. O questionário foi aplicado aos enfermeiros por meio da plataforma digital Formulários Google = para ser respondido individualmente, após leitura e assinatura do TCLE. Os dados foram transcritos por meio da exportação automática do Formulários Google p= ara o Software Microsoft Office Excel 2016®, para análise por estatística descritiva (frequência absoluta e relativa das questões). A pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética e Pesquisa do Instituto Paranaen= se de Otorrinolaringologia sob o parecer nº 4.349.300.


 

RESULTADOS

 


Dos 27 (62,79%) enfermeiros participantes, 21 (77,78%) eram do sexo feminino e 6 (22,22%) masculino. Oito enfermeiros foram admitidos no hospital nos último= s 12 meses (29,63%). Houve prevalência de profissionais atuantes em Unidade de Terapia Intensiva (n=3D8;29,63%) seguida da ala de internação (n=3D5;18,52%= ). O tempo de atuação na área da enfermagem foi entre seis a onze anos (n=3D10;3= 7,04%) e de zero a cinco anos (n=3D8;29,63%) conforme a Tabela 1.


– Perfil demográfico e laboral dos enfermeiros = do hospital

DESCRIÇÃO

n

%

Sexo

Feminino

21

77,78

Masculino

6

22,22

Faixa etária (anos)

20├ 25

1

3,7

26├ 31

10

37,04

32├ 37

7

25,93

38├ 43

7

25,93

44├ 49

1

3,7

50├ 55

1

3,7

Ano de Admissão=

2007

2

7,41

2009

2

7,41

2011

1

3,7

2013

2

7,41

2014

2

7,41

2015

1

3,7

2016

2

7,41

2018

1

3,7

2019

6

22,22

2020

8

29,63

Setor de Atuação

Unidade de Terapia Intensiva

8

29,63

Ala de Internação

5

18,52

Pronto Socorro

5

18,52

*Folguista/Ferista

3

11,11

Centro Cirúrgico

2

7,41

Setor Administrativo

2

7,41

Controle de Infecção Hospitalar

1

3,7

Diagnóstico e tratamento

1

3,7

Horário de Trabalho

19:00 h - 07:00 h

7

25,94

13:00 h - 19:00 h

4

14,81

07:00 h - 17:00 h

4

14,81

*Folguista/Ferista

4

14,81

07:00 h - 13:00 h

3

11,11

07:00 h - 15:12 h

2

7,41

08:00 h - 16:12 h

2

7,41

08:00 h - 18:00 h

1

3,7

Tempo de Atuação na Enfermagem

00 - 05

8

29,63

06 - 11

10

37,04

12 - 17

5

18,52

18 - 23

4

14,81

TOTAL

27

100

*Folguista/Ferista trata-se de enfermeiros que a= tuam cobrindo férias, folgas ou ausências de outros colaboradores em uma escala = de revezamento sem horário e setor de atuação fixo definido.=

Fonte: Os autores

 


Devido a instituição apresentar certificação de qualidade hospitalar de nível internacional houve a necessidade de evidenci= ar a oferta de conhecimento para a equipe assistencial, visto que 20 enfermeiros (74,07%) relataram ter treinamento no ambiente de trabalho para a prevenção= e tratamento das LP, conforme demonstra a Tabela 2.


– Conhecimento e capacitação sobre lesão por pressão dos enfermeiros – 2020

CAPACITAÇÃO/ CONHECIMENTO

n

%

Já participou de curso de capacitação em classificação e prevenção= de lesão por pressão?

 

 

Sim

20

74,07

Oferecido pelo hospital da pesqui= sa

11

55

Em outro hospital que trabalhou

5

25

Iniciativa própria

4

20

Não

7

25,93

Atualmente é membro da comissão de curativos da instituição? =

 

 

Sim

9

33,33

 > 6 meses

1

11,11

06 meses├ 11 meses

1

11,11

01├ 02 anos

3

33,34

02 anos├ 04 anos=

2

22,22

Não mencionado tempo

2

22,22

Não

18

66,67

Realizou treinamento referente ao protocolo de prevenção e tratame= nto de lesão por pressão? no hospital?

 

 

Sim

13

48,15

Não

9

33,33

Não me recordo<= /p>

5

18,52

Você solicita apoio da equipe multidisciplinar para avaliar a lesão por pressão?

 

 

Sim

14

51,85

Não

3

11,11

Às vezes

10

37,04

Você sugeriu nos últimos seis meses padroniza= ção de algum produto ou equipamento para auxiliar na prevenção e tratamento d= e lesão por pressão?

 

 

Sim

2

7,41

Não

25

92,59

TOTAL

27

100

    Fonte: Os autores


Quanto a utilização do protocolo de prevenção e classificação de LP, 16 enfermeiros (59,26%) referiram utilizá-lo e 7 (25,9= 3%) utilizam às vezes, sendo que 17 (62,97%) relataram que o protocolo está de fácil acesso para manuseio e consulta, e 5 (18,52%) afirmaram que às vezes. Quanto aos curativos padronizados na instituição através do protocolo, 14 participantes (51,85%) se sentem seguros para a indicação e utilização das coberturas e 13 (48,15%) não se sentem seguros, conforme demonstra Tabela 3= .


Tabela 3 – Aplicabilidade do protocolo de prevenção da lesão por pressão pelos enfermeiros – 2020

VARIÁVEL

n

%

Você se sente seguro para realizar a classificação de uma lesão por pressão?

Muito Satisfatório

3

11,11

Satisfatório

17

62,96

Pouco Satisfatório

7

25,93

Na instituição onde você trabalha oferece treinamentos e/ou materi= ais para atualização relacionados à prevenção e tratamento de lesão por press= ão?

Muito Satisfatório

3

11,12

Satisfatório

17

62,96

Pouco Satisfatório

6

22,22

Insuficiente

1

3,7

Você utiliza o protocolo instituído no hospital, para auxiliar na = prevenção e tratamento das lesões por pressão?

Sim

16

59,25

Não

2

7,41

Às vezes

7

25,93

Desconheço o Protocolo=

2

7,41

Consegue aplicar a escala de Braden diariamente?

Sim

21

77,78

Não

5

18,52

Raramente Aplico

1

3,7

Você conhece e se sente seguro para a indicação e utilização de to= das as coberturas de curativos disponíveis em sua instituição de trabalho?

Sim

14

51,85

Não

13

48,15

Consegue avaliar a continuidade da prevenção e tratamento na unida= de que trabalha?

Sim

13

48,15

Não

9

33,33

Às vezes

5

18,52

Você tem fácil acesso ao uso das coberturas e curativos descritos = no protocolo?

Sim

14

51,86

Não

4

14,81

Às vezes

8

29,63

Desconheço o Protocolo=

1

3,7

O protocolo para classificação e prevenção de lesão por pressão es= tá de fácil acesso para manuseio e consulta?

Sim

17

62,97

Não

4

14,81

Às vezes

5

18,52

Desconheço o Protocolo=

1

3,7

TOTAL

27

100

Fonte: Os autores

 


DISCUSSÃO

 

= A implantação do manual de qualidade e planejamento estratégico para institui= ções certificadas é de suma importância para tratamento de ações de não conformi= dade e preventivas para busca de um atendimento com excelência e na priorização = do cuidado ao paciente(12). Especificamente o protocolo = de prevenção de LP, proporciona a instituição executar um serviço de qualidade, com vistas a segurança do paciente, aplicável a todos os pacientes de risco, proporcionando estritamente medidas de cuidados para a prevenção e avaliaçã= o à integridade da pele(13).

O hospital de estudo possui o protocolo de LP instituído, sendo que pouco mais da metade dos enfermeiros afirmam utilizá-= lo para prevenção e tratamento de lesões. Um estudo realizado na Unidade de Terapia Intensiva do hospital de ensino da região nordeste do Brasil, ao analisar as ações dos profissionais de enfermagem antes e após a utilização= do protocolo de prevenção de LP, evidenciou que com a utilização do protocolo houve maior frequência de ações preventivas por parte da equipe de enfermag= em, como avaliação do risco para LP, cuidados com prominências ósseas e hidrata= ção da pele, isso denota a importância desta ferramenta(14), e da importância do protocolo de LP estar acessível a todos da equipe para seu c= onhecimento e aplicabilidade.

Os resultados ora apresentados revelaram que entre= os enfermeiros participantes da pesquisa, nem todos afirmam que o protocolo instituído no hospital está de fácil acesso para manuseio e consulta. Sendo isto uma vulnerabilidade e um oportunidade de melhoria institucional com vi= stas a facilitar o acesso à informação para conhecimento das ações de prevenção e tratamento de LP bem como promover familiaridade dos profissionais de enfermagem ao protocolo implantado, especialmente, ao considerar  o número de enfermeiros admitidos na instituição nos últimos dois anos e de profissionais atuantes nos setores de ala de internação e terapia intensiva, visto que são os setores em que poss= uem pacientes com maior risco a desenvolver lesões.

A unidade terapia intensiva é um setor onde destinam-se pacientes com quadro clinico crítico, os quais, requer monitoramento constante e cuidados complexos, e demandam maior conhecimento técnico-cientifico do profissional de enfermagem para a correta tomada de decisões(15). O paciente em cuidados intensivos estão mais vulneráveis ao desenvolvimento a LP devido a fragilidade clínica. Geralmente, encontra-se restrito ao leito, com eliminações fisiológicas em fralda ou sonda vesical de demora, com instabilidades hemodinâmicas, alguns casos com sedação e outros dispositivos médicos, o qual dificulta sua mobilidade(16).

É reconhecido que a incidência de LP pode estar relacionada a fatores intrínsecos e extrínsecos específicos de cada pacient= e, porém é preciso identificar as lesões potencialmente evitáveis(17). A revisão integrativa realizada com artigos publicados no recorte temporal entre 2008 e 2019, evidenciou que dentre os fatores de risco para a incidência de LP, os intrínsecos dizem respeito a condição clínica do pacie= nte como seu estado nutricional, mobilidade física reduzida ou ausente, doenças cardiovasculares, incontinência urinária e fecal e idade avançada e dentre = os fatores extrínsecos têm as ações de força e cisalhamento sobre o indivíduo, umidade da pele e ausência de medidas preventivas(18).

Na busca em avaliar o conhecimento dos enfermeiros sobre LP, evidenciou-se que nem todos os participantes se sentem seguros qu= anto à sua classificação, mesmo se tratando de um hospital acreditado. Este dado corrobora com o estudo realizado em um hospital público em João Pessoa/Para= íba, com amostra de 17 enfermeiros, em que evidenciou que grande parte dos enfermeiros apresentaram fragilidades para conceituar, classificar e citar = as causas da LP(19). Já em estudo quase-experimental, realizado com= 95 enfermeiros de um hospital de ensino no interior de Minas Gerais demonstrou= que os enfermeiros possuem conhecimento sobre prevenção de LP, porém apresentar= am fragilidades quanto a utilização de técnicas ultrapassadas, necessitando as= sim de atualização e participação ativa das instituições hospitalares na oferta= de capacitação(6).

Desta forma, destaca-se a necessidade de realizar ações de educação continuada nas instituições de saúde, para aplacar as limitações identificadas(19), inclusive para os participantes da presente pesquisa, pois, quando questionados os enfermeiros sobre a seguran= ça deles para indicação e utilização das coberturas e de curativos disponíveis= na instituição, foi possível revelar que aproximadamente metade dos profission= ais se sentem inseguros.

Cabe destacar, que os curativos e coberturas volta= das para a prevenção e tratamento de LP estão disponibilizados no hospital investigado e descritos no protocolo da instituição; entretanto, os dados apontam a necessidade dos gestores de  investir em outras estratégias que possam impactar positivamente no conhecimento dos enfermeiros acerca do uso dessas tecnologias e ascender o nível de segurança desses profissionais para utilizá-las com vistas a promo= ção da segurança e qualidade assistencial.

Esse achado corrobora com outro estudo brasileiro conduzido em hospital de ensino da região centro-oeste que apontou as principais necessidades gerenciais de qualificação da equipe de enfermagem. Entre elas, destacaram-se a necessidade de aperfeiçoamento do processo de enfermagem, implementação dos protocolos de procedimentos e da rotina de admissão de pacientes. Os pesquisadores do estudo supracitado reafirmaram q= ue a educação continuada contribui significativamente para a qualidade na assistência prestada e garante valorização aos trabalhadores(15)= .

A oferta de treinamento/capacitação aos enfermeiro= s na instituição apresenta uma fragilidade, poucos profissionais afirmam já terem realizado treinamento referente a classificação de LP no próprio hospital e capacitação específica referente ao protocolo, alguns afirmam não se record= ar, o que nos faz repensar sobre o comprometimento acerca do assunto por parte destes profissionais. Para melhor efetividade no protocolo de LP na institu= ição, faz-se necessário suporte da administração na oferta de recursos humanos e materiais, sendo essencial também, o engajamento dos profissionais da equip= e de saúde na execução das ações e na busca constante de conhecimento(14).

Ressalta-se que as instituições de saúde possuem grande responsabilidade em ações educativas para seus profissionais e o enfermeiro tem papel fundamental no aperfeiçoamento do conhecimento de sua equipe, para que haja um entendimento a respeito do próprio serviço(20= ). A elaboração de protocolo de prevenção de LP padronizado deve-se apli= cado a todos os setores das unidades hospitalares, e abordado pelo profissional = de enfermagem de maneira individualizada para cada paciente, cuja finalidade é= de oferecer uma assistência de acordo com suas necessidades(18).

Muitas vezes o enfermeiro tem suas atividades assistenciais limitadas, decorrente da insuficiência de materiais para exec= utar os cuidados, a falta de especialização por parte dos profissionais também contribui para uma ineficiência, o enfermeiro possui liberdade para a tomad= a de decisão quanto, ao material a ser utilizado no curativo para reabilitação da pele, sendo esta escolha, eficiente mediante avaliação de seus aspectos terapêuticos de acordo com as características de cada lesão e integridade cutânea do paciente(19).  

Nesse contexto, o conhecimento cientifico proporci= ona a autonomia para o enfermeiro, sendo este responsável pelo acompanhamento diário da lesão e análise da eficácia do produto utilizado para o curativo,= se está de acordo com o tipo e classificação da lesão(21). Importante esse profissional de saúde estar engajado neste processo e sugerir melhoria= s à instituição, no hospital evidenciou-se que há uma grande fragilidade neste tocante, poucos enfermeiros sugeriram nos últimos seis meses novos produtos para auxiliar na prevenção e tratamento de LP. Dentre as sugestões algumas coberturas de curativos citadas já estão padronizadas e disponíveis na instituição, e um ponto de atenção, é a sugestão de treinamento efetivo, is= to reforça a necessidade de investimento na oferta de capacitação para a equip= e.

O enfermeiro deve envolver a atuação da equipe multidisciplinar no processo de prevenção e tratamento de LP, fato este, qu= e o protocolo traz como uma diretriz, porém apenas a metade dos enfermeiros afi= rmam solicitar apoio. É importante a equipe multidisciplinar fortificar o compromisso de trabalho coletivo e amadurecer a cultura de uma assistência = mais segura ao paciente. No entanto, o desafio concentra-se no fato de orientar e reeducar a equipe para a implementação de ações que visem a segurança ao paciente, e neste contexto a educação permanente é fundamental para efetiva= ção das atividades(22).

Outro aspecto importante, é o envolvimento e participação da comissão de pele no acompanhamento dos pacientes na prevenç= ão e para tratamento de lesões já existentes. O papel da comissão de pele vai al= ém, sendo fundamental na promoção de programas de capacitação para seus membros= e equipe assistencial abordando assuntos a respeito de desbridamentos, curati= vos, coberturas, prevenção, entre outros assuntos relacionados(23). A comissão de curativos na instituição é composta apenas de enfermeiros, dos = 27 profissionais participantes da pesquisa 9 (33,33%) são membros. Outra ferramenta importante para a prevenção de LP, é a utilização da escala de <= span class=3DSpellE>Braden pelos enfermeiros, a qual, permite avaliar os = riscos de desenvolvimento dessas lesões. A aplicação diária da escala possibilita o profissional de saúde conhecer as características do paciente e desenvolver ações preventivas, é mais satisfatória prevenir uma lesão do que posteriorm= ente tratá-la(24).

O protocolo do hospital determina utilização da es= cala de Braden diariamente pelos enfermeiros, o que justifica o elevado índice de utilização da escala pelos enfermeiros participantes e um ponto forte na prevenção de LP. Em estudo realizado no hospital universitário localizado na região sul do Brasil, avaliou a aplica= ção da escala de Braden diariamente em 120 pacientes internados evidenciou-se que com a aplicabilidade da escala a incidência de lesões foi igual a zero.  Esses dad= os corroboram com a efetividade da escala de Braden, como instrumento preditivo para avaliação do risco de LP(5).

 

CONCLUSÕES

Observa-se neste estu= do pontos relevantes, como o alto índice de utilização da escala de Braden diariamente pelos enfermeiros na prevenção de = LP. Evidenciou-se algumas fragilidades, como a baixa participação dos profissio= nais na comissão de curativos. Há uma carência quanto ao grau de conhecimento do= s enfermeiros em relação ao protocolo, o que gera uma necessidade de realização e oferta = de treinamentos, por parte da instituição. A capacitação é de suma importância para que o trabalho seja executado com maior qualidade, para se obter mais eficácia na assistência à saúde.

A presente pesquisa apresenta algumas limitações. Uma delas decorre do número= de enfermeiros participantes e da realização do estudo em uma única instituiçã= o de saúde acreditada, o que merece cautela na generalização dos dados. Soma-se = as limitações o fato de não investigar a periodicidade dos treinamentos na temática no hospital.  <= /span>

 

REFERÊNCIAS

1. Moraes JT, Borges EL, Lisboa CR, Cordeiro DC, Rosa EG, Rocha NA. = Conceito e classificação de lesão por pressão: atualização do National Pressure Ulcer Adviso= ry Panel. Rev. enferm. Cent.-= Oeste Min. [Internet]. 2016 [acesso 15 de março de 2021]; (2):2292-306. Direção eletrônica: DOI: 10.19175/recom.v6i2.1423<= /span>

 

2. Ribeiro JB, Santos JJ, Fraga, IM, Santana NA, Nery FS. Principais Fatores de Risco Para o Desenvolvimento de Lesão Por Pressão em Unidades De Terapia Intensiva. Ciências Biológicas e de Saúde Unit. Aracaju [Internet]. 2018 Out [acesso 15 de março de 2021]; Volume. 5 n. 1 p. 91-102. Direção eletrônica: periodicos.set.edu.br

 

3. Venâncio = B, Alves E, Ruano C, Matos D, Valente S, Abreu N, et al. O impacto econômico da prevenção de úlceras de pressão num hospital universitário. J Bras <= span class=3DSpellE>Econ Saúde [Internet]. 2019 [acesso 15 de março de 20= 21]; 11(1):64-72. Direção eletrônica: doi: 10.21115/JBES. Volume: 11.n1.p64-72

=  <= /o:p>

4. Castanheira L, Araujo MT, Guimaraes MC, Silva YO. Anál= ise do custo da prevenção e do tratamento de lesão por pressão: revisão sistemática. Rev. Enferm. Atual In Derme. [Internet]. 2019 [acesso 20 de ma= rço de 2021]; 88-27. Direção eletrônica: DOI: https://doi.org/10.31011/reaid-2019-v.89-n.27-ar= t.47

 

5. Silva DR, Bezerra SM, Costa JP, Luz MH, Lopes VC, Nogu= eira LT. Curativos de lesões por pressão em pacientes críticos: análise dos cust= os. Rev Esc Enferm USP [Internet]. 2017 [acesso 25 de março de 2021]; 51:e03231. Direção eletrônica: DOI: http://dx.doi.org/10.1590/S1980-220X201601480323= 1<= /span>

 

6. Feitosa DV, Silva NS, Pereira FN, Almeida TF, Estevam AS. Atuação do enferm= eiro na prevenção de lesão por pressão: uma revisão integrativa da literatura. R= ev. Eletrônica Acervo Saúde [Internet]. 2020 [acesso 15 de março de 2021]; Volu= me 43, página 1 de 13. Direção eletrônica: DOI: https://doi.org/10.25248/reas.= e2553.2020

 

= 7. Wechi JS, Amante LN, Salum NC, Matos E, Martins T. Es= cala de Braden: instrumento norteador para a prevenç= ão de úlceras por pressão. Estima [Internet]. 2017 [acesso 20 de março de 2021]; Volume:15 n.3, p. 145-151. Direção eletrônica: DOI: 10.5327/Z1806-3144201700030005

=  <= /o:p>

= 8. Campoi, AL, Engel RH, Stacciarini TS, Cordeiro AL, Melo AF, Rezende MP. Edu= cação permanente para boas práticas na prevenção de lesão por pressão: quase-experimento. Rev. bras. enferm. [Internet]. 2019 [acesso 20 de março = de 2021]; 72(6):1646-52. Direção eletrônica:https://www.scielo.br/scielo.php?pid=3DS003471672019000601646&am= p;script=3Dsci_arttext&tlng=3Dpt

 

 

9. Sanches BO, Contrin LM, Be= ccaria, LM, Frutuoso IS, Silveira AM, Werneck AL. Adesão da enfermagem ao protocolo= de lesão por pressão em unidade de terapia intensiva. Arc= h. Health. Sci [Internet]. 2018 jul-dez [acesso 25 de março de 2021]; 25(3) 27= -31 27. Direção eletrônica: doi.org/10.17696/2318-3691.25.3.2018.1058

 

10. Ministério da Saúde (BR). Portaria n° 529, de 1° de a= bril de 2013. Institui o Programa Nacional de Segurança do Paciente (PNSP) [Internet]. 2013 [acesso 25 de março de 2021]; Direção eletrônica:  https://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/201= 3/prt0529_01 _04_2013.html

 

= 11. Goncalve= s AD, Binda AL, Pinto EN, Oliveira ES, Netto IB.  A mudança de decúbito na prevenção de l= esão por pressão em pacientes na terapia intensiva. Revista Nursing, [Internet]. 2020 [acesso 01 de abril de 2021];23 (265): 4151-60. Direção eletrônica: DO= I: https://doi.org/10.36489/nursing.2020 v23i265p4151-4160

=  <= /o:p>

12. Gerônimo MS, Moreira AV, Santos II AB, Oliveira RD, Cu= trim RM. Acreditação como ferramenta de competitividade: um estudo comparativo e= ntre hospitais da rede particular com e sem certificação. <= span class=3DA2>Exacta – EP [Internet]. 201= 8 [acesso 01 de abril de 2021]. 16(= 2):187-207. Direção eletrônica: DOI: 10.5585/ExactaEP.v16n2.7622=

 

13. Sousa JF, Siqueira NB, Alves VM, Melo FM, Melo DF, Cunha MC. Produção de um protocolo para prevenção de lesão por pressão. Congresso Internacional de Produção Científica em Enfermagem. Enf Servic Assessoria Cientifica [Internet]. 2020 [acesso 01 abril 2021]; 1(1):76. (a) Direção eletrônica: https://doi.org/10= .24281/rremecs.2020.10.02a03.CIPCEn.76

 

14. Vasconcelos JM, Caliri MH. Ações de enfermagem antes e após um protocolo de prevenção de lesões por pressão em terapia intensiva. Esc. Anna Nery Rev. Enferm [Internet]. 2017 [acesso 01 de a= bril de 2021]; 21(1): e20170001. Direção eletrônica: DOI: 10.5935/1414-8145.2017 0001

 

15. Martins FR, Morini MS, Ol= inda AG, Barros FH, Silva LO, Roseno MA. Necessidade= s de qualificação do processo de trabalho da Enfermagem em UTI Pediátrica. Id on= Line Rev. Mult. Psic [In= ternet]. 2019 [acesso 01 de abril de 2021]; Volume.13, N. 43, p. 322-328. Direção eletrônica: http://idonline.emnuvens.com.br/id<= /span>

 

16. Barbosa AS, Oliveira ES, = Leite MG, Feitosa DS, Studart RM, Cavalcante TM, Et al. Perfil clínico dos pacien= tes acometidos por lesão por pressão. <= /span>Rev. Enferm. Atual In Derme. [Internet]. 2019 [acesso 01 abr 2021]; 88(26). Direção eletrônica: DOI: https://doi.org/10.31011/reai= d-2019-v.88-n.26-art.161

 

17. Ramalho AO, Freitas PS, Moraes JT, Nogueira PC. Refle= xões sobre as recomendações para prevenção de lesões por pressão durante a pande= mia de COVID-19. Estima, Braz. J. Enterostomal Ther [Internet]. 2020 [acesso 01 abr 2021]; 18: e2520. Direção eletrônica: https= ://doi.org/10.30886/ estima. v18.940_PT

 

18. Ferro ZL, Rios RA, Santos CJ, Pereira R, Rocha LC, Almeida HF. Risk factors for pressure injury in intensive thera= py units: an integrative review of the literature. Brazi= lian Journal of health Review [Internet]. 2020 [acesso 01 de abril de 2021]; 3(5= ):12802-13. Direção eletrônica:  DOI:10.34119/bjhrv3n5-116

 

19. Costa IM, Almeida FC, Guimarães KS, Cruz RA, Ferreira TM, Nascimento WS. Percepção de enfermeiros acerca dos cuidados e a utilização de hidrogel em lesões p= or pressão. Enferm. actual Costa Rica [Internet].<= b> 2020 [acesso 01 abr 2021]; Direção eletrônica: DOI 10.15517/revenf.v0i39.39530

 

20. Pinheiro LC, Cordeiro LR, Reis DL, Medeiros TS, Silva= LS, Borges RC, et al. Educação permanente aplicada a equipe de enfermagem sobre prevenção e tratamento de lesão por pressão em unidade de terapia intensiva= no município de Tucuruí-PA. Braz. Braz. J. of Develop [Internet]. 2020 [acesso 02 de abril de 2021]; 6:14846-58. Direção eletrôni= ca: DOI:10.34117/bjdv6n3-378

 

21. Botelho LS, Arboit EL, Freitag VL. Atuação do enfermeiro no cuidado a prevenção e tratamento de lesões por pressão. Research, Society and Develop= ment [Internet]. 2020 [acesso 02 de abril de 2021]; Volume: 9(7):1-19, e77597464= 4. Direção eletrônica: DOI: http://dx.doi.org/10.33448/rsd-v9i7.4644

 

22. Nascimento PS, Silva VC, Limeira J= B, Lacerda AR, Silva VR, Alexandre AC, et al. Experience of implementing patient safety measures in a hospital environment: interaction teaching servisse. Brazilian Journal of Development [Internet]. Apr 2020 [ac= esso 02 abr 2021]; Volume: 6, n.4,p.17477-17492. Direção eletrônica: DOI:10.34117/bjdv6n4-063

 

23. Torres RC, Oliveira SJ, Abud AC. Comissão de Prevençã= o de Lesões na Pele: relato de experiência do processo de implantação. Congresso Internacional de Enfermagem: Desafios Contemporâneos para Sustentabilidade e Equidade em Saúde [Internet]. Mai 2017 [acesso 02 abr 2021]; Universidade Tiradentes. Direção eletrônica: https://eventos.set.edu.br/cie/article/view/6094<= /span>

 

24. Machado LC, Fontes FL, Sousa JE, Neta AS, Alencar EJ,= Costa AC, et al. Fatores de r= isco e prevenção de lesão por pressão: aplicabilidade da Escala de Braden. Revista Eletrônica Acervo Saúde [Internet]. 2019 [acesso 02 de abril de 2021];21. <= /span>Direção eletrônica: DOI: https://doi.org/10.25248/reas.e635.2019

 

Autor correspondente

Vanessa Leal de Lima de Moura, Rua Joval= de Paula Souza, 676, Thomaz Coelho, Araucária, Paraná, Brasil, CEP: 83707-190. Telefone (41) 99762-0432 E-mail: vanessalealdelima@gmail.com

 

Submi= ssão: 2021-09-10

Aprov= ado: 2021-10-26


 



[1] Acadêmica de Enfermagem do Centro Universitário Santa Cruz de Curitiba. Curitiba, Paraná, Brasil. ORCID –Open Researcher and Contributor ID – https://orcid.org/0000-0002-= 0478-491X

[2] Enfermeiro. Docen= te do Curso de Enfermagem do Centro Universitário Santa Cruz de Curitiba. Curitiba, Paraná, Brasil. Mestre em Enfermagem pela Universidade Federal do Paraná (UFPR). ORCID –Open Researcher and Contributor ID – https://orcid.org/0000-0002-= 2911-7670

[3] Acadêmica de Enfermagem do Centro Universitário Santa Cruz de Curitiba. Curitiba, Paraná, Brasil. ORCID – Open Researcher and Contributor ID – https://orcid.org/0000-0002-= 8420-3643

[4] Enfermeiro. Docen= te do Curso de Enfermagem do Centro Universitário Santa Cruz de Curitiba. Curitiba, Paraná, Brasil. Mestre em Enfermagem pela Universidade Federal do Paraná (UFPR). OR= CID – Open Researcher and C= ontributor ID – http://= orcid.org/0000-0001-9838-1232 =

[5] Enfermeira. Graduada em Enfermagem. Coordenadora da Rede Brasileira de Enfermagem e Segurança do Paciente Núcleo Curitiba-PR. Enfermagem pela Pontifícia Universidade Católi= ca do Paraná (PUCPR). Curitiba, Paraná, Brasil. OR= CID – Open Researcher and Contributor= ID – https:= //orcid.org/0000-0003-3145-1683

------=_NextPart_01D7DB99.FEB54210 Content-Location: file:///C:/AA7559EC/1231-Textodoartigo-PTHTML_arquivos/item0009.xml Content-Transfer-Encoding: quoted-printable Content-Type: text/xml ------=_NextPart_01D7DB99.FEB54210 Content-Location: file:///C:/AA7559EC/1231-Textodoartigo-PTHTML_arquivos/props010.xml Content-Transfer-Encoding: quoted-printable Content-Type: text/xml ------=_NextPart_01D7DB99.FEB54210 Content-Location: file:///C:/AA7559EC/1231-Textodoartigo-PTHTML_arquivos/themedata.thmx Content-Transfer-Encoding: base64 Content-Type: application/vnd.ms-officetheme UEsDBBQABgAIAAAAIQDp3g+//wAAABwCAAATAAAAW0NvbnRlbnRfVHlwZXNdLnhtbKyRy07DMBBF 90j8g+UtSpyyQAgl6YLHjseifMDImSQWydiyp1X790zSVEKoIBZsLNkz954743K9Hwe1w5icp0qv 8kIrJOsbR12l3zdP2a1WiYEaGDxhpQ+Y9Lq+vCg3h4BJiZpSpXvmcGdMsj2OkHIfkKTS+jgCyzV2 JoD9gA7NdVHcGOuJkTjjyUPX5QO2sB1YPe7l+Zgk4pC0uj82TqxKQwiDs8CS1Oyo+UbJFkIuyrkn 9S6kK4mhzVnCVPkZsOheZTXRNajeIPILjBLDsAyJX89nIBkt5r87nons29ZZbLzdjrKOfDZezE7B /xRg9T/oE9PMf1t/AgAA//8DAFBLAwQUAAYACAAAACEApdan58AAAAA2AQAACwAAAF9yZWxzLy5y ZWxzhI/PasMwDIfvhb2D0X1R0sMYJXYvpZBDL6N9AOEof2giG9sb69tPxwYKuwiEpO/3qT3+rov5 4ZTnIBaaqgbD4kM/y2jhdj2/f4LJhaSnJQhbeHCGo3vbtV+8UNGjPM0xG6VItjCVEg+I2U+8Uq5C ZNHJENJKRds0YiR/p5FxX9cfmJ4Z4DZM0/UWUtc3YK6PqMn/s8MwzJ5PwX+vLOVFBG43lExp5GKh qC/jU72QqGWq1B7Qtbj51v0BAAD//wMAUEsDBBQABgAIAAAAIQBreZYWgwAAAIoAAAAcAAAAdGhl bWUvdGhlbWUvdGhlbWVNYW5hZ2VyLnhtbAzMTQrDIBBA4X2hd5DZN2O7KEVissuuu/YAQ5waQceg 0p/b1+XjgzfO3xTVm0sNWSycBw2KZc0uiLfwfCynG6jaSBzFLGzhxxXm6XgYybSNE99JyHNRfSPV kIWttd0g1rUr1SHvLN1euSRqPYtHV+jT9yniResrJgoCOP0BAAD//wMAUEsDBBQABgAIAAAAIQAt LgC8nAcAAMsgAAAWAAAAdGhlbWUvdGhlbWUvdGhlbWUxLnhtbOxZzYsbyRW/B/I/NH2X9dWtj8Hy ok/P2jO2sWSHPdZIpe7yVHeJqtKMxWII3lMugcAm5JCFve0hhCzswi655I8x2CSbPyKvqlvdVVLJ nhkcMGFGMHSXfu/Vr9579d5T1d3PXibUu8BcEJb2/Pqdmu/hdM4WJI16/rPZpNLxPSFRukCUpbjn b7DwP7v361/dRUcyxgn2QD4VR6jnx1KujqpVMYdhJO6wFU7huyXjCZLwyqPqgqNL0JvQaqNWa1UT RFLfS1ECamcg4y2Y93i5JHPs39uqH1OYI5VCDcwpnyrlOJcxsIvzukKIjRhS7l0g2vNhpgW7nOGX 0vcoEhK+6Pk1/edX792toqNciMoDsobcRP/lcrnA4ryh5+TRWTFpEIRBq1/o1wAq93Hj9rg1bhX6 NADN57DSjIuts90YBjnWAGWPDt2j9qhZt/CG/uYe536oPhZegzL9wR5+MhmCFS28BmX4cA8fDrqD ka1fgzJ8aw/frvVHQdvSr0ExJen5HroWtprD7WoLyJLRYye8GwaTdiNXXqIgGoroUlMsWSoPxVqC XjA+AYACUiRJ6snNCi/RHOJ4iCg548Q7IVEMgbdCKRMwXGvUJrUm/FefQD9pj6IjjAxpxQuYiL0h xccTc05Wsuc/AK2+AXn7889vXv/45vVPb7766s3rv+dza1WW3DFKI1Pul+/+8J9vfuv9+4dvf/n6 j9nUu3hh4t/97Xfv/vHP96mHFZemePun79/9+P3bP//+X3/92qG9z9GZCZ+RBAvvEb70nrIEFujg j8/49SRmMSKmRD+NBEqRmsWhfyxjC/1ogyhy4AbYtuNzDqnGBby/fmERnsZ8LYlD48M4sYCnjNEB 404rPFRzGWaerdPIPTlfm7inCF245h6i1PLyeL2CHEtcKocxtmg+oSiVKMIplp76jp1j7FjdF4RY dj0lc84EW0rvC+INEHGaZEbOrGgqhY5JAn7ZuAiCvy3bnD73Boy6Vj3CFzYS9gaiDvIzTC0z3kdr iRKXyhlKqGnwEyRjF8nphs9N3FhI8HSEKfPGCyyES+Yxh/UaTn8Iacbt9lO6SWwkl+TcpfMEMWYi R+x8GKNk5cJOSRqb2M/FOYQo8p4w6YKfMnuHqHfwA0oPuvs5wZa7P5wNnkGGNSmVAaK+WXOHL+9j ZsXvdEOXCLtSTZ8nVortc+KMjsE6skL7BGOKLtECY+/Z5w4GA7aybF6SfhBDVjnGrsB6gOxYVe8p FtjTzc1+njwhwgrZKY7YAT6nm53Es0FpgvghzY/A66bNx1DqElcAPKbzcxP4iEAXCPHiNMpjATqM 4D6o9UmMrAKm3oU7Xjfc8t9V9hjsyxcWjSvsS5DB15aBxG7KvNc2M0StCcqAmSHoMlzpFkQs95ci qrhqsbVTbmlv2tIN0B1ZTU9C0g92QDu9T/i/632gw3j7l28cm+3j9DtuxVayumancyiZHO/0N4dw u13NkPEF+fSbmhFap08w1JH9jHXb09z2NP7/fU9zaD/fdjKH+o3bTsaHDuO2k8kPVz5OJ1M2L9DX qAOP7KBHH/skB099loTSqdxQfCL0wY+A3zOLCQwqOX3miYtTwFUMj6rMwQQWLuJIy3icyd8QGU9j tILTobqvlEQiVx0Jb8UEHBrpYaduhafr5JQtssPOel0dbGaVVSBZjtfCYhwOqmSGbrXLA7xCvWYb 6YPWLQElex0SxmQ2iaaDRHs7qIykj3XBaA4SemUfhUXXwaKj1G9dtccCqBVegR/cHvxM7/lhACIg BOdx0JwvlJ8yV2+9q535MT19yJhWBECDvY2A0tNdxfXg8tTqslC7gqctEka42SS0ZXSDJ2L4GZxH pxq9Co3r+rpbutSip0yh54PQKmm0O+9jcVNfg9xubqCpmSlo6l32/FYzhJCZo1XPX8KhMTwmK4gd oX5zIRrB3ctc8mzD3ySzrLiQIyTizOA66WTZICESc4+SpOer5RduoKnOIZpbvQEJ4ZMl14W08qmR A6fbTsbLJZ5L0+3GiLJ09goZPssVzm+1+M3BSpKtwd3TeHHpndE1f4ogxMJ2XRlwQQTcHdQzay4I XIYViayMv53ClKdd8zZKx1A2jugqRnlFMZN5BtepvKCj3wobGG/5msGghknyQngWqQJrGtWqpkXV yDgcrLofFlKWM5JmWTOtrKKqpjuLWTNsy8COLW9W5A1WWxNDTjMrfJa6d1Nud5vrdvqEokqAwQv7 OaruFQqCQa2czKKmGO+nYZWz81G7dmwX+AFqVykSRtZvbdXu2K2oEc7pYPBGlR/kdqMWhpbbvlJb Wt+bmxfb7OwFJI8RdLlrKoV2JVxbcwQN0VT3JFnagC3yUuZbA568NSc9/8ta2A+GjXBYqXXCcSVo BrVKJ+w3K/0wbNbHYb02GjReQWGRcVIPszv7CVxg0E1+c6/H927vk+0dzZ05S6pM38pXNXF9e19v WLf32U28N1OX875HIOl82WpMus3uoFXpNvuTSjAadCrdYWtQGbWG7dFkNAw73ckr37vQ4KDfHAat cafSqg+HlaBVU/Q73Uo7aDT6QbvfGQf9V3kbAyvP0kduCzCv5nXvvwAAAP//AwBQSwMEFAAGAAgA AAAhAA3RkJ+2AAAAGwEAACcAAAB0aGVtZS90aGVtZS9fcmVscy90aGVtZU1hbmFnZXIueG1sLnJl bHOEj00KwjAUhPeCdwhvb9O6EJEm3YjQrdQDhOQ1DTY/JFHs7Q2uLAguh2G+mWm7l53JE2My3jFo qhoIOumVcZrBbbjsjkBSFk6J2TtksGCCjm837RVnkUsoTSYkUiguMZhyDidKk5zQilT5gK44o49W 5CKjpkHIu9BI93V9oPGbAXzFJL1iEHvVABmWUJr/s/04GolnLx8WXf5RQXPZhQUoosbM4CObqkwE ylu6usTfAAAA//8DAFBLAQItABQABgAIAAAAIQDp3g+//wAAABwCAAATAAAAAAAAAAAAAAAAAAAA AABbQ29udGVudF9UeXBlc10ueG1sUEsBAi0AFAAGAAgAAAAhAKXWp+fAAAAANgEAAAsAAAAAAAAA AAAAAAAAMAEAAF9yZWxzLy5yZWxzUEsBAi0AFAAGAAgAAAAhAGt5lhaDAAAAigAAABwAAAAAAAAA AAAAAAAAGQIAAHRoZW1lL3RoZW1lL3RoZW1lTWFuYWdlci54bWxQSwECLQAUAAYACAAAACEALS4A vJwHAADLIAAAFgAAAAAAAAAAAAAAAADWAgAAdGhlbWUvdGhlbWUvdGhlbWUxLnhtbFBLAQItABQA BgAIAAAAIQAN0ZCftgAAABsBAAAnAAAAAAAAAAAAAAAAAKYKAAB0aGVtZS90aGVtZS9fcmVscy90 aGVtZU1hbmFnZXIueG1sLnJlbHNQSwUGAAAAAAUABQBdAQAAoQsAAAAA ------=_NextPart_01D7DB99.FEB54210 Content-Location: file:///C:/AA7559EC/1231-Textodoartigo-PTHTML_arquivos/colorschememapping.xml Content-Transfer-Encoding: quoted-printable Content-Type: text/xml ------=_NextPart_01D7DB99.FEB54210 Content-Location: file:///C:/AA7559EC/1231-Textodoartigo-PTHTML_arquivos/header.htm Content-Transfer-Encoding: quoted-printable Content-Type: text/html; charset="windows-1252"





                     =                                                                            =           

 

https://doi.org/10.31= 011/reaid-2021-v.95-n.36-art.1231  Rev Enferm A= tual In Derme  v. 95, n. 36, 2021  = e-021155    1

 

 

------=_NextPart_01D7DB99.FEB54210 Content-Location: file:///C:/AA7559EC/1231-Textodoartigo-PTHTML_arquivos/image001.jpg Content-Transfer-Encoding: base64 Content-Type: image/jpeg /9j/4AAQSkZJRgABAQAAAQABAAD/2wBDAAMCAgICAgMCAgIDAwMDBAYEBAQEBAgGBgUGCQgKCgkI CQkKDA8MCgsOCwkJDRENDg8QEBEQCgwSExIQEw8QEBD/2wBDAQMDAwQDBAgEBAgQCwkLEBAQEBAQ EBAQEBAQEBAQEBAQEBAQEBAQEBAQEBAQEBAQEBAQEBAQEBAQEBAQEBAQEBD/wAARCACWAXIDASIA AhEBAxEB/8QAHQABAAIDAQEBAQAAAAAAAAAAAAYHBAUIAwIJAf/EAFIQAAEDBAECAwUEAwkLCgcA AAECAwQABQYRBxIhCBMxFCIyQVEVYXGBFyMzFhgkN0JSV3S0CTU5SGJ2gqGlstMmNHKFkZKVtcTS OGNzdYSxs//EABsBAQACAwEBAAAAAAAAAAAAAAABAgMEBQYH/8QANREAAQMDAgMFBwQCAwEAAAAA AQACEQMEIRIxBUFRImFxgZEGEzKhscHRFBVC8CPxB5Lhsv/aAAwDAQACEQMRAD8A/VOlKURKUpRE pSlESlKxJd1tkBXTOuMaOenq066lB6d+vc+n31IBOAkwsulY0a4QJqUrhzWJCVhRSptwKCtHR1r1 0e1ZNQRG6JSlKIlKUoiUpSiJSlKIlKUoiUpSiJSlKIlKUoiUpSiJSlKIlKUoiUpSiJSlKIlKUoiU pSiJSlKIlKUoiUpSiJSlKIlKUoiUpXytaGkKccUEpSCpSidAAfM0RfVU7yL4j8WxSPMRj7rFzcgu FiTNUv8AgTD+t+SFDu+96fq2/QbK1IA3VS5dzTlfPGbS8d4yySdjnHWJymzeMjgLLcm6SUnqTFir /wArW+3bp99fZSEL3d3xHjLNoqshy/AmordvdCI5tcpyKh9allxTXkg+USralOLCQo79dkVyKvtL wfh1620v3kEguOkTAGcxtPL/ANE6tVtzcUXVLSIGJPPw/vgv5Lz+68ux7NlN1y/J8JsZ2TYYgQhF 1UhWw8qU10yERyfdUjXv6OjrZMe5stOf37CHpOItWnKrnepYjoW4GApuMghbqemWE7SSG0dIPbYI PapmnHcYy65pbtWRy4kl0BLceZBHQhCR2SlTStJQlI7e6AAPlXnebA7k8llGJXWz3ODEaTHhxos9 vzUtjfdTailXWpRKj29Sa9vwjjvBbvQ+xuGETsYG0GMwScjnkb8lwLineQTVaT0jc9+JHywufeF8 EzW8ci2/jLk3imTYbJeS66qfbWH4hjSmmVrbeZkNLLKF+70kD4gdEHQq+MRazrHssk8UWXO+Q7VJ jmR9jSsqt7Nzgvls9QSmSPLW60tA2EK0pOtJcBGjucdt+UYbjOT3uVDuMSWzFREhtlCwQ46dFxI9 PdHfq+896jtk5z5Bs4S0/cGrk2jt0TGgpX/eTpR/MmuveNq31R7qYaQABvjVvInUNiAR81a3qtoM b7yQTny2jkeRVtYJyjd5TUq28gsWhi4QVFKpNqdcLLwB0olh39ayoH1RtwfMKPoLHjSo01hEqG+2 +y4OpDjagpKh9QR61zpy3dePcezGLGySVcrPPu8Ju5LmMNCRGbcUVJUFIGnE90b2kK9fSrDwLJmT Y4l1sqI+QtyZyIdxlWiUFpQCjaZKmDohY2gOJ0F6PUQQK8/d2dM0216OJ5HbyOx/uF0bW9earqFU gx038xv/AHdWdSvCJLjzmEyYriVoUSNj5EHRB+hBBBH1Fe9cjbBXW3SlKURKUpREpSlESlKURKUp REpSlESlKURKUpREpSlESlKURKUpREpSlESlKURKUpREpSlESlKURKUpREpSlESq+5Jyi5ouFuwn G22X7jc1gvoebDjYYOwUrSe3Sob6v8kH61YNQa2Yc6zmGQ3qZemHLhObCYZR3cjMK7bKD6a6QkH5 9J+pA4XH23tag23sgQXuhzmkAtaASYJOC6NIOwJkkLesDRY91WtB0jAOxOwnuEyfBaSJwlx7Gx9u x4W4zZocFx50R4SuuO284oqcUUqJUNq3rauyQANAAVH8gwa53j2djF59smwITflRozUkJe+qlrSr Q6lHue/0HoBUxvjTWD4qbQw+HJtyWoLcA0Sj5n/s0PzNQe1QHrrcY9vjnS33AkK/mj1KvyAJ/Kvj 3tNxejSvadpUtAbmqG+9DXkHUT2WA9oTEF2CCdPRbVGxbWontQwbYxA7voo7lFvvuCYPOkyLVKau V5Uq3hXlEiLFGi8tShsAr2lA2e4KiKpTe/T512PKvUpiUU22U61HZSGWkhWx0JGgTv1361hPRMau K3rvkeMWeULe2qY5JVEQl4dHvABY1vZHoex9K51rx/g15dN4Xbue2DpaYDmnOXFwIMHedOGxMALQ r8GruGtpHhzUJZm3zB7NZcZiXWUzLgxvOnHzCf4Q775bIOwQgFKdenY/fXsMhYyCU0xkOJ2m7vvO JSl0s+S+pRPYeYjR9furDeyPBshkuzbj9q2iXJWVuL92Uz1E7J/kq/1Gt9iWONquQvdiusG9twG1 yEMsLKHi4lJ8sKQsAp2rXf7q6Flf8ZfxT3nCbkhjnADQ+YaIAlhh3ZaMksW3ccNqW1PTcUjA6iR6 5HzUR5nxDCOUsrkSVZdKsd6t6Ps9PtTAdguhtStAFHvN+8pW1HY9O1aTFsEzHjLAckXcZDCENXO3 zLVcrdMS42+rTrbhbUk9Q0CnfUB6+hr4u9tvFtmLTeoMmNIcUVHz2ykqJOye/r+IqYceTDZMYyi/ PR2JLLbTEdMeQnqaeUtfcKT6Ht/+6+hcA/5L4gLr9FxCmDTEnaHNa0FxnrgRkBeWq8LoPqm4bh+c 8siMj8QtpxRysiTe2oGRSmIzt4dEcK10NyJmtpV9EuLSOkgaCiE679jelcecsYjAzHjbJLpxnCmx bzAZZuZtDSypxC2H0OB6Mv1PT09RT8XYhIOwD0rxPm7PJHG2OZwyoE3e3tPPAa0l4DpdT2+jiVj8 q+l1bix4pas4nw14dTcYPcQJgjlzx3LLZPqMJoVdxkHqP79VLqUpWiuglKUoiUpSiJSlKIlKUoiU pSiJSlKIlKUoiUpSiJSlKIlKUoiUpSiJSlKIlKUoiUpSiJSlKIlKUoiUpSiJX5J+IPkzK8y8S2RX /E71cI8xi5/Y1pchSFtOJbZV5SA2pJBHUtJV6+qzX6ZcyZHfcUwxN8x6QlqW1dLc0StAUlTbsptp aVA/IpWR20foRVHyvAThtr5VsfJeFZFKjR7deGrrJtE8ee24ptzzAlt7fWkdQT2WF+p7/KuRxKnU uiKNLlBPnIEeEFe19kb+z4Oal3ebuaWtxIkQSD0mRHnMKmc+8X/KvF/Is/BbZdbdk1nxppiyvpvM UPqlymGkokvKdT0uFS3g56qI0B29d2rx94usLmcdXXlLN+O5GPR4E+PYUP2l4SPapEhK1r8ttfQE 9DaOpWyT0ntv0rmjk/wp+ImwXS45DeMJfvKZch2W/Ls6xLSpS1FSj0J/WDuSe6BWPzTCkYTwtxXx u7Hdiy50abllzZcSUqLslzymCpJ9Clpop7/U1wats2vVc+8pAxMamiROBBIkRPIhfUb3gHs9xCzt 6NjodUcWtL6bs9lpc4kNMEnTHaG7l21inNXBeedCMV5Xs4kOAdMS5KMF7qP8kB0J6j/0d1JeQLXf 4uGmDa7a/LXcH0qkORkeaEsI0oDt395XSfwSa/KLEcWn5pldnxG1p3LvM5mCyddgpxYSCfuG9n7g a6s5h5UyHGeS3LDxtk1xtFow+IxjsFESUpCFNxkhKupI91fvhXqD2Arx9b2L4DY6ry2Y6m4gsGl0 gahDiA6T8Mj4tneC8rfezD7K9p0aFTVguhw2giMiNycY5KxFtraWW3UKQtJ0pKhog/eKtbGm14jx k5ckKUzcMgfCWlpOlpZT6EEdx6K/74qjuJvEFyVyJmVmwTJ7LYcnRcpCWnJEuCG5DLIG3HAtrpA6 UBR+H5VdT/LPC2WSRj1xmTrMi1rXEhSCncdbaToKSR1aB6R8QHbXeuTa+zX7bTrV7W4aaj2llPV2 CCYDjOQCGEgdrcjZaHE23Rc23q0iQCHO09rGY6HJHTkveFyHdzH+z77EjXuGrsWpbYKvyVr1+8g1 PJfGdiuGLLsUNp60IlPpnKQ2vr8t7p10nfxJH02PyrQY5x3BkXWDerVkMC72ltwOqcZWFEkd0j3S UnvrfcfhUf8AETe+RLPeLDLxNFwiw42/4XH7oXIcUEpbWO41oDQUNHrPrXc9nLXiXDuHXFx7RsdV aIY0GHO0n4iHiTpgiO1GCvMXdrbcSu2W9rDSQZJxnkCOvlKgfNmP3fi/hvOJFxeQh2cmDAgPsr/a qVJQtRT80kIQo/iPzqb+DDI15Lw+qZJQlEoXaUXwlQ6VuK6VqcSkfCFqUpRHp1FZHrUy5L45tHKH G8bAeQrm03cpyEFiU1pspuCGyQ42nela9/afmkn07EV94PcWu+EWzKMLvTSW5thmtRZSULC0+ctH mkhQ7EdC2z+Cvyr6LwixZwqmLa2kU8kgnMk6oPeJgd3PdeMqUalK9Dv4kEA+BXRNKUrtLdSlKURK UpREpSlESlKURKUpREpSlESlKURKUpREpSlESlKURKUpREpSlESlKURKUpREpSlESlKURKUpRFD+ XLLMv3HV6gW9gvS0NIlx20jZW4w4l5KR95LYA+81EuGOPsywzOeSr5f5SXrRld2au1nSmSpflIX5 qnEKbV+zWOpAOux16nVWvJjMTIzsOU0lxh9CmnEKHZSVDRB+4g1E+OnlWazx8GuUhxc+yeZBaU4k 7fjNdPkub7ju0tr1O9hX0Na7qLTWFU7/AIn8ldS3va1Oxq2rILXROMxLTI6QWgHuKkca5PSLrNti rVMZbhtsrRLcSkMyCvq2lsg7JR0jq2B8Sdb76pTlfNGV5ZOx694tYMgtcYNpEa6QEPgEtgq0T6d1 VILN4oOH7tlz2Ayr5KtGRM3BVr9guMNxpS5AcLYSlYCmztQ7e93BFYOd8RXG/wCUzbjbcgtpkzNP iG+oocCNBO+29jse+gK8r7Y/ulWwZ+zEl4eCdJExBxHPMYyt7gzaFrdar0aRpxM74yD65Vf4Xivh 8s18k8st8Yt43LwuBKvL0mDLWqOEJbUFaYJ6OrSlFIA9QKplPHfBnJMhU/jjxE2lM+apTpgZM2YT 5cUdkFxWgo7J+FJq5uVeOc8x/wAPnIdtt2OTrlebw3Ehxo9uR7Q44z56S6oJRtWugr323oelfm7c LDfLVOFsutmnQphUECPJjrac6ida6VAGuVYG7q8Opfu9Oah1EyNJGYG0CYE5B3X0Xgtt+5vq16N0 4FpDR2g/sgT/ACkxLjsRzXfvHHBef8VY9mGVS7Mm4XaVBRa7Mu1rEoFp4/wh9PT7w0gBIOge5+Xe qvkxJUJ5UaZHdYdQfebdQUqH4g9xXdXDeCs8Z8XYzgzKNKtVuabfP86QodbyvzcUs/nW4yrH8cvd qknILBCubbLK19EhpKj2BPuq1tJ+8elbvFPY39wYw0amktGxEiSZOceExsAvK2/tkbW4qmszWCfi GDAwMGekxO5KrDwvYMcfw9zKpjREy/KCmwf5MZBIR2/yj1K/Dpq6SkKGiAR9DVCYXzlyfkWCQsux Tw9ofx/yVpjhjKGfN8plamlBLSmQSQW1AD1Ou29itxf/ABGwY/GWLckYji670Mqu7NmYgvzUxFsv rDoIWvpWNhbRT6aIV1b16+z4bwZ3DLWnZsA7ODkb7mc4kycrwvEONU+JXL7t5PayMH4dhGMwI2Ug 5EwK9ZflmMzWpoTarc+VyW0q6FtkHq6wfnvpSnt3Hr8zqVWPFoFhul9u0T9rf5qJ0gdIAC0sNtfn 7rQqI2TNeaJt3hw71wjEtsB55KJExOVMvlhsnusNhoFeh8gRuszBeUP3X5nmODzrILXccSlttdJk +b7VHcBU0+B0J6dpAJT72uodzsValw5tvUqV25LoJyDtAH971WpxD9QylRfgNkNwRvJO43/CnlKr 25crmNyqrjG3Y+ZhiWNy93Cd7V0CKkEhDfR0HqUo9HfqGgrejoitdYue7JM4Nb5wyG0u2yEpt5So TTwkOdaJK2EISopQFFakj1AA6u/YE1t+4qQDG8fPb6LX/U0pInaZ8on0kK06VU1u5syGFklksfJH F83E4+TPCLaZqri1LSuQRtLLyUAFlatgAHfc6+RIwuS+aOTuNLbeckuXC0d/H7VI8tM9OTtJU80p 4NNOeSGSpPUVIPT36d9z23Ui2qFwaIk7ZGfmqm7pBpeSYG+DjnnEhXNSoHg2Ycm5DcEJyviqPj1t djl5uajIGppKjrpR5aW0kbBJ3vtr071Gsb8Q8LIeXJHGqcZXHgGVOt8C8mZ1ImS4iELfaS30DWgs 9+s+g7d+0ChUMwJgScgqTc0gASYkwJBH1CuGlKVhWwlKUoiUpSiJSlKIlKUoiUpSiJSlKIlKUoiU pSiJSlKIlKUoiUpSiJSlKIlKUoiUpSiJUY5BvGRYri1xyjEMR/dJc4TaXl2xp7yX5jKDtaGlEEF0 JKihJ7KPu7G91J6USYXBTPHVg8VWVK8R3A2eQ7TKN2YRJsGQRFRpEa6RkoUUKUhS9FQQlegkj4jv sQJl42+GeUc4yDGc54/xmXc3YduXDnIgPJ86OpK+tBSCUqWD1rG0gn3fQbFZXiO8G8PILhkGccd2 1t6Lk6Q9luNtrLS5b7W1NXO3LAIZuDaiohJHlvBS0q11qK/H+5+p5MxzHLxhF7yq25xiMaY8u23u POcE21yEqCXbfOhyUokR3O3WEKSeglQ2pKkqrE6gx4II3WzTuqtJzXtdkbK0/B+/k/6FYVqzKJeI 15tU6XEkt3ZDqZCf1hWnYd97p6VpA+XbQ9Kt652az3ptDN5tMOe22oOIRJYS6lKgdggKB0QQDus6 lXawNaGrE+q59Q1dicpWFev7zT/6q7/uGs2vGVHRLjPRXCoIeQptRT6gEaOquMFYiJELkviC6+IK zeGuHc8Bg4a7aYcO4PRlPuSTcelMl4uENgBorCuspHVogJ3s9qZra7Va/Dnw8xx65tt7LbXJiLuK d7lOJkrUXgg+gdJBCT6DQPoauzGXuGuHcUZ4kk8i2Zhm2IdbcjXm8Rm5XS+tTxDido1sO9vdHuke vqYaMN8P9+wTGuIbfzay4zZbs3OtDkPIoBnqklTnltpISQr3nz0gI6thIB7V1RXDnl+mBqnbcZ3/ ALzK4hty2mKeoE6Y3GDjA9PkFYGLt8+JvsY5rMwBdm9/2lNrjTUyj7iujoLiyge/072Ph3rvUQzF IwHxJ4pmIX5Vuza3vY9PV1AIElvTjClb+avdQD9En8/WLi+F4zl8K23LxN5U5dokyOr7GuOVQ+p9 ZUlSGXGPLC1BwFI6RoqCu3qKl3MuF4Pm2HeyZ/f12O2W+YxOTc0y2oqoryVdKFB10FKdlfT3Hfq0 O+q1g4NqCdiIwI3+q2y1z6Rj4mkHJnbv5dFA+D2jlLHI3M0lPUcsnyI9tcUDv7NipU0zr6bIOwP5 g/KOcW27BL54ObDjvIt3Ra7VdnJUVMpSuktyPtB9TRSSCArqRvv2OiD61dGNNcfYpxfBh2jJICcU gQBFbui5zRZU38BcU+P1ZUVE7I0OonsPSoHao/hntvFbfDsvk7Gbpj7SXUj23IYhfJW8p7q621JA Ula9ggD0Hr33f3uomAfiERyABHqMLH7nQGyR8Lpk4JcQfQ5WnmXXlTha+4nbOQr5as6xO63ePaIk 56EGbjBkr2GVkdwvQBJVtSj0nuCRuTeLv/4eMs//AAf7cxWJivH/AA1GVGzx7lmXlltxV0GI/dsl ZmQLU7pISQU6QlYBTorJI93XfVbbkbKOCOTsNuGD3/l7G48C5eT5rkO/w0vDy3UOp6SoqA95A3tJ 7b/Gmoe9Y8DY5gRz6JpPuKjC4doGATPKN+krfZzmjHHvEdwzF1aUqttpStjq1pT6kBLSe/1cUgfn XLVxtvJ+CcT4Xf5HE82ErCbsjIpN8Xd4rypKH3NupUylXmAL62kn1ICPeHqR0bmlt4l5WwFuHcOQ YLmMWWZHemSoN1ilhSmgOlqQ6QpASSpJI90k9PcfPPyDkHhPMLFcMUuXJ2JPRbvGchOobvkUrKXE lJ6ffPvDewdHRApQqe5EBs5zvt/SVNzS9+6S+OzjI33594GynFtuES7W6LdYDodizGUSGXB6LbWk KSR+IINZNR7AMftOK4ZaMcsN4kXS22+MliJLfeQ6txob6ffbSlJAGkjQHYCvOz8l8c5BcGrRYM/x u5zn+otRYd1Yeec6UlSulCFFR0ASdD0BrSLMnTkBdBrwANZglSWlYN4vVnx63u3e/wB2hWyAx0h2 VMkIZab6lBI6lqIA2SANn1IFYuP5fieWoecxXKLTeURilLyrfNakBoq3oKLajrejrf0qukxMYVtT QdM5W4pWov8AluKYm0y/lOT2mzNyFFLK7hNbjhxQ7kJLihsj6Cs6DPgXSExcrZNYlw5LYdYfYcDj bqCNhSVJJCgR6EGkGJ5KdQJ0zlZNKxLndrXZYi7jeblFgRW/jflPJabT+KlEAVgWHNcNypa28Xy2 zXhTY2tMCe1IKR9T0KOqBpImMKC9oOknK3VK1l+ybHMVhouGUZBbbPFcdDKH58tuO2pwgkIClkAq 0lR166B+laH9MvEH9KuH/wDjkX/31IY52QFDqrGmHEBTGlaF3O8HYsLOUv5nYm7LJWWmbku4siK4 sFQKUulXQo7SoaB9Un6GsmwZRjOVxnJuLZFa7xHac8px6BLbkIQvQPSVIJAOiDr7xQtcBJCB7SYB ytrStDf89wbFZLcLKMzsVmkOt+a21PuLMda0bI6glagSNgjf3GttCmw7lEYuNulsyokptLzD7LgW 262oApWlQ2FJIIII7EGoLSBJCkPaTAOVkUrykSGIjDkqS82yyyguOOOKCUoSBsqJPYADvs1qcfzX DctU+3iuW2W8qihJfTb57UktBW+kq8tR6d6Ot/Q0AJEoXNBgnK3dKis/lTi+1TX7ZdOSMWhzIyy0 9HkXiO240sdilSVLBSR9CK8P0y8Qf0q4f/45F/8AfVhSef4n0VTWpjBcPVTGlaFWd4OibbravM7E mZd2WpFvjm4shyY05sNraT1bcSrR6SkEHXbdbK63a1WO3vXa93OLb4MYBT0mU8lppsEgAqWogDuQ O59TVdJ6Kwe0yQdlmUrCtF5s+Q29q72G7Q7lAkdXlSob6XmXOlRSrpWglJ0oEHR7EEVrrhnmDWm8 N47dczsUK6uqQluDIuLLchalkBADalBRKiRoa777UDXEwAhe0CScLfUpWnx/L8Ty1DzmK5RabyiM UpeVb5rUgNFW9BRbUdb0db+lIJEqS4AwVuKUpUKUpSlESlKURKUpREqu884PxDNrlIyWK7Ox3JZM b2R682d72d+UwB2ZkpHuSWx20lwEp/kFB71YlKIqmxC3c18aWxvH7m1G5EtzDnTGuCZ/stzbZ/mu of2h3XyV5wVrsd+tTm0Xl3IJjS3rNf7O5E6lKaltJQ27tOtEoUpKtb2NH1FSClESlKURcT5fZsIv /jbvVs5DTBVZHGWS+JsnyGuoWxoo2vqTo9QGu/rV5Y1xV4XGMgt0vFoWMOXeLJbkwhGvBddDzZC0 qSgOnqIKd60fSqKzbH8FyfxsXuz8j+ymxOssqf8AaZiorfUm2MlG3EqSR7wHz71d2H8YeFbFMmt9 /wAQex9i8xXf4GtGSOPKDigUaCFPqCiQojRB9a7Fw6KbBqcOwNttvFcC1Zqq1CWsPbOTvvyx91zR 4hMWuuXeJrNLfY1OfaMWExcIyW/iWpi3sOqAO9hXQlXTrv1AD51cfIvJbHK3gvu+UeYn25KIES5I B+CU3Njhfb5BXZY+5YrVwP8ACBXL+qp/8pbquec7fK4UvOf8aR2loxfPY8a6WxISehh5uU26Uj6A dDrevXRaJ9K2ABVNGnzaGuH3/K1XE0BXq/xcXtPj/E+uPNWl/iDf9V/+vrWeH7jzw3X3iKw3TPmc bVfn/avazMu3kvdpTqUdSPNTr3AjXYdtH51s/wDEG/6r/wDX18+HTw6cNZ3w1j2V5Xh3t10ne1+f I+0ZTXX0Snm0+626lI0lCR2A9PrWFzwyk8ucR2ztv9Qs7abqlakGtDv8Y+LbfwKlPLeI8c4n4ac0 b4yiQGbXNQ28tcKSX2nHQ+0knqKldwEgdj8qgvh+488N194isN0z5nG1X5/2r2szLt5L3aU6lHUj zU69wI12HbR+dWXzjhWM8feGTKcYxG2ewWyMwhbbHnOO9JXJbUr3nFKUdkn1NVXwLxX4Zsk4nsd6 5BTZDf5PtXtftGQOxnPdkupRttLyQn9WlH8kbGj891Wk8fpnO1O+Lcb7c8/dZK1Mi7a3S34Njtvy x9lYXLWKcbYr4as2a4wjW5u2SktOuqgyjIbW6HmUk9XUruAANbqJ8E8EcL5h4f7RlWbY9HRLktTV S7oqY4wptLcp5KV9XWEJ6UoT6jXbvvvUs5Xs3G+N+GPMLBxfIt6rVFbQtTcO4GWG3FyGydrUtagT 66JqquKvCthHI/A0TODMu7GRzos5bRbeSWPNafeQ2PLKdkENpBHVvudaqabgLckvLe3vz255VarC boBtNruxty35Y/CmHgMkXpWO5dDckPPWKNPYFuUvYR5pS553SD6bT5JI+p++uYeJpsrDMjx7lBL3 RDtOQRokxR7ANuJUVDf3tpeH5V2P4K8xeybiI2qUxGadx+cuCnyWkNhbRQlaFKCQB1bUoE62enZJ JNc38R4f+7Lw8cqR2WuuTanoF2j6GyFMJdUvQ+pa8wdvr+VbNN+mrW1jBLQfPH/q1KtPVRtxTMkB xHiIMfZdBeMme/ebNhvFtscPteXX1pGk9z5SCE+n063mz/omov8A3P3+8uZ/1mF/uO1ruHMid505 wwq8yApyNgmJtGUTvpVOCSgq39StxKgP/l/PR3/fA7eoON4TyJkVzX0RLYI8x9X0bbaeUr/UKwPY aVo6hzET4k/gBbFOoK18y55HUB4Bo+5K+ueYMjnjxERuJ7dIPsmN2eUtakq2Ey1sFzf0+P2ZB/A/ hU88Euarv/Fj+KTHFe2YvMVH6VfEI7pLje/n8Xmp7/JA/AU3wNhnOvId3yXmbAcvteOy7tOfiyH5 sYPqe61IeWhAW0sBAJbGxr4dfKtvwhHyTg/xPS8CzOfFkOZTGIckx09LDzzg85txI6U698ON60AC ojWtGrVqbTRdbggloBjnI3+qpb1XC4bdOaQHkieUGNPpHRZ9gtJ8VnPeRv5dKlOYbh6yzFtzbykI c99Tbe9H3SvoWtSh73YJB1rUi5k8LbtkVZ8z8OdlftuR2+YnzI8e4BtKm+knzQp9egQQlJSFAKSo 7B+cY4DyS08Cc2Z3x7yBMbtDN3fQqHNlK6GVhtxxTJKzoJStt4kKPbY0SD2rXeJjJJ2P3iVfsB8Q +Q3GVcJHtC7PZ7m6Ylti9k9SltPFKNrKAE6G+vfbtuYq/qGspGGwIwYOOcJNH9K6pWbL5M5AcDOI ny2U88bD9zlcD4xJvcIQ7i7eoS5cYLSoMvGFJK0bSSDpRI2CR29TWdhnF3hQmYfYpd5YxMz37bFc lF299K/OLSSvqT5w0eonY0KifibmTLl4TeNbhcZb0qVKcs7z77zhW464q2vFS1KPdSiSSSe5JqQY dwz4Rp2I2Odek4/9oSLbGdl9eTvNq85TSSvaRIASeonY0NVhB0WzQSRk/D/sLM4e8u3ENaey34v9 FfHiwsWK434b7XZsIjxmbG1eGFw0xnS610uB9ZKVknqBUpR3s+tR3wTT5GK5dkHHlweI+1LPbsgi pV231strV0/UlElv8kfcakfizj4tB8ONptuFPxXbLBusSLDMaT7Q2lCG3UhIc6lFWta7kmoZep7X EeR8H8yLbULdPxGFbLkEg6V0Q0p2rQ/mvJI/+l91Xpf5LU0ty4u33kQfsqVyKV4K2waGzG0GQfLK gHikmyM35TzLIWVqNvxV2HY0n1057+07+XvokH8vxruDhr+KDBv827Z/ZW64svNilo8KM3PLqndw zHMUz3HNa6m0h5A9e/7Tzj/pV2nw1/FBg3+bds/srdUvyBQawbNMegH3WXhYJuX1HbuGr1Jj5KC+ LrOv3F8M3KLHe6JmQrFpZAPfocBLp7fLy0rH+kPwqiuHbXL4B5+xOxXF5aImbY9ES+FHsl99AIT3 9SJDfT9dL+/R3HicTe+Zuese4YxWQwldpjqcdW/sstvuI81anAAdhLSG/UHuoj51HvEZxvz3YbXa +TuQs7tV/cssttiO5CipZdjFautKz0tIBT1pSO+yCofU1ltqbW0W0XEDWDI552WC8qufXdXY0kUy ADyxl0+q6F5V4E4inY/lmZS8KiuXlcCbPVLLz3UZAaWoL0F9O+ob9NVTnhA4Z4y5E41uV7zTE490 nMXx6K26466kpaTHjqCdIUBra1H866FuGVRc44HuGXQ+kN3bF5MrpH8haoyutH+irafyqsPAZ/FB eP8AOSR/ZYtarKtVtq+XGQQN1uVKNB95TIaILSdhnZQ/mK1wLH4tOJrJaYyY8G3220xYzKSSG2m5 chKEgnZ7JAHfvV2eKT+IPL/6qz/aG6prxQPpxDxH8b8h3htxuysNxGnXwgkJLMtxbnf5kJeSdetT bxQctcdSuErzarVmFoucy9NstQ48KY28tf61CyohJJCQlJOz9w9TWQtdUdbuAnb6rGHspNuWuMb/ APzhb/wlutR/Dni8h9xLbbSbgtalHQSkTZBJJ+Q1XI+W2668sweRvEAy882m1XuEIhSTsR1KU2B9 QUJ9m/1+lXZJyGfxP4H7XDlBca6XuM7BipUClQTMfedJ+oPkKWQfrqtBx34e/EFL4jRYbLntgtWO ZVHE+Ra5MMKcV5yEfGssqWlRSlv0V20PTVZqJFF9SuSBLoE9Jk+q17gOr06VuGk6WSY6kQOmy6m4 uzFvkDjywZi2oFVzgtuPAa0l8e66nt9HErH5Vzp/c/f7y5n/AFmF/uO1s/A3lUlNhyTjC77bm49O MhtpXxJQ4ShxA/6LiCT97n/ZEfA9m2GYlactbyrLrLZlyZERTKbhPajFwJS5spC1Dq1sb19RWB1E 0qdem0c2x4TK2G3ArVLaq48nT4wAfmu0KVHrHyFgOUTjbMazjH7tLDZdMeDc2JDgQCAVdKFE6Gx3 186kNcotLTBC7bXNeJaZSlKVCslKUoiUpSiJSlKIlKUoiUpSiKtcv8OnDWd5FLyvK8O9uus7y/aH /tGU119CEtp91t1KRpKEjsPl9awLZ4VuBbPcYt2t2CeVLhPtyWHPtSarocQoKSrReIOiB2IIq2aV mFxWA0h5jxK1zaUC7UWCfAKIN8UYA1yA7ym3YNZQ8kIXO9qf7jyg1ry+vy/2aQn4flv1705A4o4/ 5SZhsZ5jqLom3rWuMS+6ypsqACtKaUk6Oh2J12H0qX0qgqvBDg4yNsrIaNMtLS0QcnG571FP0XYL +4H9GH2H/wAmfK8n2H2p74PM8zXmdfmfH3+Lf5dq2OI4jj2B49ExTFLd7Da4PmeQx5y3ejrcU4r3 nFKUdqWo9z8/pW6pUF73CCcb+fVSKTGkOAEgR5dPBanKcWsWa2CZi+TQfbLZPSESGPNW31gKCgOp BCh3SD2IqtP3onh4/o9/2tO/41XDSrMrVKYhjiPAqlS3o1TNRgJ7wCq/tHA3FFjxO7YPasV8iyXx SFz4vt0lXnKSQUnrU4Vp10j4SPSpNiOI49gePRMUxS3ew2uD5nkMect3o63FOK95xSlHalqPc/P6 VuqVDqr3iHOJ57qzKNOmQWNAjG3LoojgvFeB8au3F3CbGq2G6rS5LSmW+6hxSSrRCHFqSn4j8IH0 +Qrywnh7jnjq33O14djaYES8AJmtqlPvh4BKkgHzVqI7KUO2vWpnShq1DMuOd87xsoFCm2IaMbY2 nePFQvj7h3jjixyc9geNpti7kG0yVe1PvlYR1FIBdWrpHvq9Nb7b3oawbLwFxNj2N3nELNiqotpy ANi4x03CUS+EElI6y4VJHc/CRvejurCpUmtUJJLjnv6beigW9IAANECYwOe/rzWjw7C8Z4/sDGL4 ha02+2RlLW2yHVuEKWoqUSpalKUSSfUntoDsAK1WU8ScfZnk1rzLI8fMm9WUt+wzES32Vs+W4XEd m1pCtLJI2D6mpjSoFR4dqBM9VY0qZaGFogcowopnPFfHvJTTbWb4pCuhZSUtOrCkPNpPcpS6gpWB vvoHW6j0Lw38JW6w3DG4eBRW4N0QhuX/AAh8vOIQ4lxKfOK/NCetCDoKAPSN7FWZSpbWqNGlriB4 qrrei92pzAT4BQ3I+IuPMtxC14HkOPe12Ky+R7DE9rfb8ryWi0376FhatIUR7yjvezs96iH70Tw8 f0e/7Wnf8arhpUtuKrBDXEeZUPtaFQy9gPiAoC/wXxXIwaPxq9i3VjkWSZjML26SOl4lR6vMDnmH utXYq139PSsrJOHuOMvxS04RkWNpmWWxpZTb4/tT6CwGmi0gBxCwsgIOu6jvsTsgGppSo99UmdR6 781P6elEaRtGw26eChl34f45v2EweOrpjaXsdtpbVFhCU+jyygEJPWlYWfiV6qO97O6ktmtFux6z wbDaI/s8C2xmokVrrUvy2W0hCE9SiVHSQBskn61nVxhA/wAH5cv6yn/zVus1Km64EF38gP8AtOfk sFeqy1MtaJ0k9MNjHz8l0/ZuJeP7Dms/kW14/wCVkNzDiZM1ct90rCyCrSFrKE/CB7qRodhoEitz lWLWDNrBMxfKLcmda56UpkR1LUgLCVBQ95JCgQpIOwQe1c943c52M8Rcm8JX6QtyVjWM3CdaHXD7 0m0vxXFNn7y2pRQr5DaQPSre4E/iWwr/AOyRf/5iprU3s7ZdMEAeESCot6tOp/jDAAQSR3zBB/PN bmxce4hjOHKwCy2pTFhWy+wYipTzmm3iouJC1rKwCVq9FdtnWq+cC45w3jGzvWDB7P8AZsCRJVMc a9ode28pKUlXU6pSh7qEjW9dvxqhOIuHuNuR8n5TueaYszc5UbObnHZdW862pDfmFWh0KHzJO/Wp Hgarnx/ybmXCqb1NuVgGPnILOia6p52C2VBtxgOKOyjqVsA+gA+ZUTZ9I9pgeSdz3/Myc81SnWHY eaYAyARy7thAMclc+TYnjeZ2pdjyuyRLpBcIUWZLYWkKHoofNKh9Ro1BbL4ZOCrBckXW3cdwvaEL C0mS+/JQlQOwQh1akDv91c4cLfvRf0Z2f9KH2Z+6b+Ee3ed7X1/84c8vfl+7+z8v0+WvnupxzxF4 qg8jcQQcwajtYLHtU9ooc83y0x0x0iOPd/WaCg1r5/X51mFvUpvNFrnAZ5RMDlnMrAbmlWpiu9jC cc5Ikjfs4hX1n/FWB8oxocPOrGq5MW9anI7YlvsJQpQAJ00tOzoD13rvrWzUqZZajsojsNpbbaSE ISkaCUgaAA+Q1XM3FsXApHONuf8ADxJeTi0O2yDlLbTz4iKcWkiMEoeOy51gElI1pJ7/ABVEeAZU jFOdLpe3XVC3Zbkt+x13Y9xEhgtSGSfoVda0j8T+NYzauLSNR7IkAj5RONp71kbeNa8O0DtGCQek QZjIzHdldN2LiTj7GszuPINix/2S/XbzfbZSJb5D3mKC17bKy33UkK7J9Ruod+9E8PH9Hv8Atad/ xqprl2VIyvxH47kiXFG343mVhxiLo+6t7zDIkHX1SpSE7/CsnKP0GfvlOSf03ex+R5Vp+zvafP8A j9jb8zXlfd0+v5VlZRrAAio6S2cTO4Eb9/ksL69B0tNNsB0ZgDIJJ2O8eavzBuBeJ+Nr0rIsKxT7 OuCmFRi97dJe/VqIJHS44pPqkd9b7VYNV/wxE4iZxmRK4aaips0iYrzlRy90qfSlIP7XvsJ6fuqw K0KxcXnWST37/ddS3axtMaAAD02+gSlKViWZKUpREpSlESlKURKUpREpSlESlKURKUpREpSlESlK URKUpREpSlESlKURKUpREpSlESlKURKUpRErmOJw5yO14PZvFi8c1lDz4WiD7Yx3H2gh3fmdfl/s 0lXxfd69q6cpWalWdS+HqD6f7WvWt21/i6EeRifoqK5/4ly7K8Ytt+wCKleU2+2vWZ+MXUNiZBlM ll5oqWpKNo6itOzrYVrZ1VjcR2K64vxhi+O32J7NcLda48aSz5iV+W4lACk9SSUnR+YJFS+lHV3P pimdgjLZlOqaw3IjuXPWDROZ+Msiz1MHhl6+w8iyqdd4kpN/hRkllxw9G0qUVDYAPcbG9a3UqwHj nME3vKeTc/VDTkuSQxAjW6G51s2+Ige4z5h11rKtFR9NjY9e1t0qz7lzpwATuc/n6KjLRrIlxIGw MYnwA681ztw4/wA58WccWjA5HAkq4uWz2jclGS29sOeY+478JWda8zXr8qlF7xXN8m5h4s5AexZU CJZ4Vy+2G1TWXDBdfjFCGyQrbnvHW0Aj59hVw0qXXJc4vDQCZnfnvzRloGsFMuJAiNv4kEcu5Vbd MIv0TxCWTkKy2gKtUyxSbVeZDTzaOhaVBxlS0FQU5sgJ2kKI0N6AquYvDPIcfjnKgzYktZNF5Ddy 7HmVSmdSEpUz0HrCylHUgOjSiD2GwK6YpRt09kRGI+X99EfZU3kkk5n5gfifFc2p4az9GJ8al6yJ dvkfO2sryfpksjySt9S3V7K9LKU9CdIKientutwq2cs4Rzlnma4/xU9ktqyVq2txnm7zDia8iMhC yUuL6vi6h3A+HfcEVfVKk3bzOoAzPXmZ69yqLFjY0uIIg8uQI5joVGcIv+X3+JJey/AXcWeacCWW XLkxMLydbKtskhOj20e9SalK1nEEyBC22gtEEz/e6EpSlQrJSlKIlKUoiUpSiJSlKIlKUoiUpSiJ SlKIlKUoiUpSiJSlKIlKUoiUpSiJSlKIlKUoiUpSiJSlKIlKUoiUpSiJSlKIlKUoiUpSiJSlKIlK UoiUpSiL/9m= ------=_NextPart_01D7DB99.FEB54210 Content-Location: file:///C:/AA7559EC/1231-Textodoartigo-PTHTML_arquivos/image002.png Content-Transfer-Encoding: base64 Content-Type: image/png iVBORw0KGgoAAAANSUhEUgAAAKcAAAA7CAMAAAFea1pwAAAAAXNSR0IArs4c6QAAAARnQU1BAACx jwv8YQUAAAJhUExURQAAADAyMOzs7JuinMbGxoaMh0ZJRgYGBlNTU+3t7YeNhwAAAAcHB1RUVO7u 7p2knnt7e8jIyEhLSAgICAkJCfDw8J+mn5+moDAwMIqQigoKCvHx8aCnoTExMX5+fsvLy4uRjEtO SwAAADo+OwsLC6WlpfLy8jIyMjs/PAwMDFlZWTc5NzMzMw0NDaenpzg6OFJXUw4ODjk7OaSrpQ8P D/b29jo8OoODgz9DQBAQEPf396atp5Wdljc3N9HR0REREaurq/j4+IWFhQECAVNWUxMTE62trfr6 +tTU1IOKhBQUFGFhYQMEAwMEBPv7+xkbGURIRfz8/FpfWzw8PNbW1v39/TAzMIaNh2RkZLGxsf7+ /tjY2IeOiBgYGAcIB7Kysv///52lnj8/PxkZGV5jXi8wLxoaGmdnZ7S0tNvb24qRixsbG6Coodzc 3BwcHIeMh2lpaQsMC7a2tqGpopCQkN3d3WpqagwNDDc6OJGRkSIkInh+eTg7OaOrpJKSko6VjwAA AA4PDg4PD3l/eqSspY+WkCAgIA8QD3qAe6WtpkdHR2VqZuHh4VBUUCEhIRAREHuBfKaup0hISJWV lSIiIm9vbxESEaevqOPj4xITEqiwqeTk5JOalCQkJH6Efr6+vj5BPqmxqktLSykrKeXl5SUlJXJy cr+/vxQVFaqyqz9CQExMTObm5pWclgAAAJadlycnJxYXFnR0dIGHggEBAWxxbU5OTpubm+jo6Cgo KHV1dYKIgkJFQgICAunp6SkpKQMDA+rq6pmgmioqKhkaGURHROvr61peWysrK8XFxQUFBZX3m20A AACBdFJOUwD/////////////nf////////////////////////////+a//////////////////// //////////////////////////////////////////////////////////////////////////// ////////////////////////////nuPGtPAAAAAJcEhZcwAAIdUAACHVAQSctJ0AAAYtSURBVFhH 1ZmHfxRFFMfPLjFiiR2xIIqoqFHsBRHFXlCxYBt7x46KYscuGisqlthP47NFBTUYxf5X+cpv9nZn Zy+zl5APfuHm3rz5zW/ezu5ecptGgyI0qNkkfinkEHHWMdZxPs0GLusUsvJfO+Rm67s4vJw5ZLBW VsPabKZEC6vKSrmoklfb3YIGh+ymMZeCZRtSJGoIsr7jJxUcWjRouEnNF23pNSi3sl5MGhmVynq8 4iOWUt7g/p+uBz2FpSYUcitwUjcQXUGlr4gsKr0GXUEKEJWQ7aayc7ErUj1hJpxhh1qB7YvO0qhF tnWe+BbGaPAZT0QuDr+0JjK4/GMLKZXqUbkbigO6ffmUXnJTRcnkBjaSHXFuNbqCSqEsnYHLC3eD SfmfNkgygzKTX+gKXqr5LTdAlrFUqVbZ61vEF0lF5hYTFbUy4faJ1GtpheUqkBPL7TLn3qV9w6sg QK+s5gvaasIzgPcWrSvrMo0yWBpcWulXFku15jGlYHqWrYNeFUtN1UbWMmXZQj0PG3J0PpJl7Mr+ hF9T6Q/kQrwp0cci9hDdrOkSNFOGz7ProKpamNr6OYi6dTzAdHLwfHdwgHSAmapWpOTO1Laqirqm v6ieJ+ib+5G2MEURL4I5sgGFSvll7UTnhqommNRa5EJyps6tr+0CbasvGTn4U6VBv0x2onrVyrOg zZSRYVNbk1sYOrc/0aNWUYfgjjZbD/eWICwzwMvq3qMfIfuYkLozkIvCpvPZ8mJ0YwSfPWfMQVCN VtquzlofaOk0HkYwdmzW2Bu7OHbs0bgA0djRlfN83Uq/BN0qTEXvoVum5fkQtMx0pGLwwofJzcEy ZEpknuI1X8R6mVguht5zk0yHVIj3ZB/RGW1MTeZbJAPgWbBsYzpkMppsb8gGZJ4qyiB6TYdDfIF4 n4N0EfMkOkQ0OSoKRZneMy7ynqrNMWrPc+gIKHfVVibE9emeMOHXP4voGfdgT6WethWv1WaZ5ulb DaAoYMOZ5ylIF6npaQcPzwpJeOwLp9Fpbp51oSiiUvM8l45CMkA9D6Rp6kJ0t7ZtPNl0Lo+q4Guk QtQT2+RO0vZXaYi2N0EJWXOWNFWComeOqjIFMaSl6EQwz5IpVdx2SWSeBVPu6mhndMkPzicDU7V8 k9sO0R/GbC5vmaNPdIj9gGePfg2UwbaWsiwvrGvHwS8N7OJ9HmuFURx1TyS3w8iedLW6epCMottj W1SB9yS6FX4jbaUdd5qnMHw6gjZwnd11PMeGteI5he79dl3nAJrSIL3h13G6+BxV1nnnlyu+uALx 6Ogbxtkj+g2pesTr/A6eLTbBSCfAIkfFc4I2ROr8F2bM94tuW4WQeRqCesjMPeVj2TNbMosxmkqp TjEhehWeHv46KNwDUToyCx5y6hG+zSEEiQR1ii19BLcAHTsbwkR4BmbbfITaORyaJAp1Pi9Wm8Mp ggzX2geWY2oJHjoaqhTydW4jZcAmzlaigDoBvtJXY6YdI6MPqASOIUshV+cHYgOTKuaJxuQJ5P1k ojD6OsUFHsdJTOSfYQlPaOyul9j0I8NSm8XIPGHUdYqJOXwl4YxLLSEtLdNWByVQfQJ+jtBrf0Dp vQP90dc5l4N9JNiLX1nWcyUnVJ/AO0RDmKbff/Jek2r4MJE6p+ftsqznLk7sqBMSYG32IRfUyTFE SUTqvI+DCzVisuwEbZ17iROqT+J2Pz2o88RaLkzs+uyRcPBaS0hLf2urgxKoPpFs4oT9BA3ljK2H 8URadeYKdZMlLt7vqzR2J0ts+kTsgd0PNt25D7X7MwaTydW5mOcPw60SWcTkNbhRZrU4FOk65Ops 6tcY1BPnOVH0Q16X/r6+TqcW62x+JmXsgpoiyHD93RwTpM4Htha0q5W8j7ICdEwvf9WPLwdxneBx KQEPBrLPJYDfP2eKxA5m3Ml9h9UqmkPoEc36/Phvbmr9er9Eh59Cb7zJf9eWZyvCs+i36MHIdujX YsCtXL7SuYvoLXek3KnHIF+L4JkA6lF++mvjE+5HrPwOUU0G3Bqi5W4nok3l74jI1qT87OJgVBXQ jeH6aJ1XWYGdlhmpUxjeDdUpnyLbIVrndWulznWP/0edRP8BH8adHGjCDpYAAAAASUVORK5CYIJ= ------=_NextPart_01D7DB99.FEB54210 Content-Location: file:///C:/AA7559EC/1231-Textodoartigo-PTHTML_arquivos/filelist.xml Content-Transfer-Encoding: quoted-printable Content-Type: text/xml; charset="utf-8" ------=_NextPart_01D7DB99.FEB54210--