¹Guilherme Alves da Silva

²Sueli Mutsumi Tsukuda Ichisato

³Bruna Alves de Jesus Vieira

⁴Mariana Salvadego Aguila Nunes

⁵Roberta Rossa

⁶Larissa Silva Bergantini

¹Universidade Estadual de Londrina. Londrina, Paran�, Brasil. https://orcid.org/0000-0002-5985-3986

²Universidade Estadual de Maring�. Maring�, Paran�, Brasil. https://orcid.org/0000-0002-6008-2795

³Universidade Estadual de Maring�. Maring�, Paran�, Brasil. https://orcid.org/0000-0002-3440-2900

⁴Universidade Estadual de Maring�. Maring�, Paran�, Brasil. https://orcid.org/0000-0003-3660-3690

⁵Universidade Estadual de Maring�. Maring�, Paran�, Brasil. https://orcid.org/0000-0002-6962-1783

⁶Universidade Estadual de Maring�. Maring�, Paran�, Brasil. https://orcid.org/0000-0002-7201-6568

Autor correspondente

Roberta Rossa

Avenida Colombo, 5.790 - Campus Universit�rio, CEP: 87020-900 - Maring� � Paran� � Brasil. Telefone: +55(42) 99958-7849

E-mail: robertarossa@gmail.com

RESUMO

Objetivo: identificar e descrever os procedimentos invasivos/dolorosos e as medidas analg�sicas aplicadas em um rec�m-nascido prematuro extremo durante o per�odo de interna��o em uma Unidade de Terapia Intensiva Neonatal. M�todo: trata-se de uma pesquisa observacional, tipo estudo de caso de car�ter intr�nseco, quantitativo, descritivo e anal�tico. Os dados foram coletados do prontu�rio de um lactente que nasceu com idade gestacional de 26 semanas e com seguimento no Ambulat�rio Canguru, de um hospital escola, do interior do Estado do Paran�. Resultados: o rec�m-nascido foi submetido a 368 procedimentos invasivos e dolorosos durante todo o per�odo de interna��o (73 dias), sendo a aspira��o de vias a�reas o procedimento prevalente realizado 217 vezes. Destes procedimentos, 64% foram realizados com o uso de analgesia e 36% sem medidas analg�sicas. Considera��es Finais: os procedimentos dolorosos aos quais o RN foi submetido, durante o per�odo de interna��o foram expressivos. Por meio de uma a��o efetiva e segura foi prescrito o m�todo farmacol�gico para minimizar a dor.

Palavras-chave: Rec�m-Nascido Prematuro. Manejo da Dor. Analgesia. Unidade de Terapia Intensiva Neonatal. Enfermagem Neonatal.

ABSTRACT

Objective: identifying and describing the invasive/painful procedures and the analgesic measures applied in an extremely premature newborn baby during the period of hospitalization in a Neonatal Intensive Care Unit. Method: it is an observational search, a case study of an intrinsic, quantitative, descriptive and analytical character. The data were collected from the medical records of a baby who was born at the gestational age of 26 weeks, with follow-up in Medical Clinic Canguru, which belongs to a teaching hospital in the countryside of Paran� State. Results: the newborn baby was submitted to 368 invasive and painful procedures during the whole period of hospitalization (73 days), being airway aspiration the prevalent procedure, performed 217 times. Of these procedures, 64% were carried out with the use of analgesia and 36% without any analgesic measures. Final Considerations: the painful procedures to which the newborn baby was submitted during the hospitalization period were expressive. By means of an effective and safe action, the pharmacological method was prescribed in order to minimize pain.

Keywords: Infant, Premature. Pain Management. Analgesia. Intensive Care Units, Neonatal. Neonatal Nursing.

RESUMEN

Objetivo: identificar y describir los procedimientos invasivos/dolorosos y las medidas analg�sicas aplicadas a un reci�n nacido extremadamente prematuro durante el per�odo de hospitalizaci�n en una Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales. M�todo: se trata de una investigaci�n observacional, tipo estudio de caso, de car�cter intr�nseco, cuantitativo, descriptivo y anal�tico. Los datos fueron recolectados de la historia cl�nica de un ni�o que naci� con edad gestacional de 26 semanas y seguido en el Ambulatorio Canguro de un hospital escuela del interior del estado de Paran�. Resultados: el reci�n nacido fue sometido a 368 procedimientos invasivos y dolorosos durante todo el per�odo de hospitalizaci�n (73 d�as), siendo la aspiraci�n de las v�as a�reas el procedimiento predominante realizado 217 veces. De estos procedimientos, el 64% se realizaron con el uso de analgesia y el 36% sin medidas analg�sicas. Consideraciones finales: los procedimientos dolorosos a los que fue sometido el RN durante el per�odo de hospitalizaci�n fueron significativos. A trav�s de una acci�n eficaz y segura, se prescribi� el m�todo farmacol�gico para minimizar el dolor.

Palabras clave: Recien Nacido Prematuro. Manejo del Dolor. Analgesia. Unidades de Cuidado Intensivo Neonatal. Enfermer�a Neonata

INTRODU��O

A dor � subjetiva e pode ser definida como uma experi�ncia sensorial e emocional desagrad�vel, influenciada por fatores biopsicosocial e relacionada a dano real ou potencial a um tecido do organismo humano. Cabe destacar que a falta do choro ou qualquer incapacidade de se comunicar verbalmente n�o pode estar associada a possibilidade do indiv�duo n�o sentir dor e consequentemente deixar de receber tratamentos analg�sicos⁽¹⁾.

Mesmo que imaturo, o feto encontra-se apto a identificar e sentir dor, por�m as capacidades de inibir e modular a afer�ncia de est�mulos dolorosos s�o limitadas, tanto para o rec�m-nascido pr�-termo (RNPT) quanto para o a termo, trazendo a import�ncia de um tratamento satisfat�rio de analgesia sendo ela farmacol�gica ou n�o⁽²⁾.

O aumento da reatividade � dor, por estresse a longo prazo em rec�m-nascido (RN) � refletido na atividade cerebral, por vias t�lamo-corticais e n�o refletido em seu comportamento motor. Sendo assim, uma redu��o no comportamento da dor em beb�s nem sempre � acompanhada por uma redu��o na atividade cortical relacionada � dor⁽³⁾.

Neste aspecto, � poss�vel aplicar medidas analg�sicas para o al�vio efetivo da dor e do estresse no RN, principalmente nos RNPT que tem o sistema nervoso muito imaturo e s�o vulner�veis �s altera��es neurodesenvolvimentais a partir de est�mulos dolorosos. Deste modo pode ocorrer muta��es no desenvolvimento e processamento do c�rebro, na fun��o somatossensorial, que leva � dor, a curto e longo prazo da inf�ncia a idade adulta^(4-5).

O controle da analgesia deve ser realizado cotidianamente pelos profissionais de sa�de, seja por meio de uma a��o ambiental, n�o farmacol�gica e/ou farmacol�gica apropriada, garantindo que toda a aten��o e os cuidados intensivos sejam ofertados com resili�ncia, seguran�a, excel�ncia e humaniza��o⁽²⁾.

Apesar dos estudos demonstrarem que os RNPT s�o sens�veis � dor, na pr�tica, as medidas de analgesia s�o pouco utilizadas, ou empregadas de forma insuficiente. Logo, este estudo teve como objetivo identificar e descrever os procedimentos invasivos/dolorosos e as medidas analg�sicas aplicadas em um RNPT extremo durante o per�odo de interna��o em uma UTIN.

M�TODOS

Pesquisa do tipo estudo de caso intr�nseco, no qual se descreve, explana ou investiga um fen�meno⁽⁶⁾ e fornece uma maior compreens�o acerca de um caso em particular e permite conhec�-lo profundamente. Sua relev�ncia reside no fato de ser facilitador do entendimento do objeto de interesse⁽⁷⁾.

O estudo descreve o caso de um RNPT extremo, nascido via parto vaginal, que esteve internado em uma UTIN, em seguimento no Ambulat�rio Canguru, de um hospital de ensino do Noroeste do Estado do Paran�.

As informa��es foram extra�das do prontu�rio desde o nascimento at� a alta, com base nos registros di�rios de enfermagem (anota��o, evolu��o) e da prescri��o m�dica.

Os dados coletados dos registros di�rios de enfermagem foram: quantidade e os tipos de procedimentos invasivos e dolorosos. E da prescri��o m�dica os medicamentos prescritos e administrados para a analgesia e seda��o.

As informa��es foram transcritas em impressos espec�ficos e compilados em tabelas no programa Microsoft Excel for Windows e depois foi analisado pelo programa Statistical Package for the Social Sciences (SPSS). Realizou-se uma an�lise descritiva (frequ�ncias absolutas e relativas, valor m�nimo, m�ximo e m�dio) dos dados obtidos.

O projeto recebeu aprova��o do comit� de �tica em pesquisa por meio do protocolo CAAE 38012520.9.0000.0104.

RESULTADOS

Lactente do sexo feminino, nascida com a idade gestacional (IG) de 26 semanas e tr�s dias, APGAR cinco no primeiro minuto e cinco no quinto minuto de vida, peso de nascimento de 990 gramas e estatura de 33 cent�metros. Foi considerada RNPT extrema de muito baixo peso e pequena para IG. Teve diagn�sticos m�dicos de s�ndrome da ang�stia respirat�ria do RN, sepse neonatal precoce presumida e icter�cia neonatal associadas ao parto prematuro. Foi admitida na UTIN no dia do nascimento (04/10/2019) e recebeu alta em 15/12/2019, ficou internada por 73 dias de idade, equivalente a 1735 horas.

Ao nascer foi reanimada, entubada, vacinada e teve a rede venosa puncionada. M�e prim�para esteve em acompanhamento pr�-natal com quadro de infec��o do trato urin�rio, sem tratamento.

Verificou-se 12 procedimentos invasivos nos registros de enfermagem, os cinco mais frequentes durante o tempo de interna��o foram: aspira��o de vias a�reas; pun��o capilar; pun��o arterial e pun��o venosa perif�rica. A m�dia di�ria desses procedimentos foi de cinco por dia.

Por meio do aprazamento da prescri��o m�dica e da evolu��o/anota��o de enfermagem, foi poss�vel identificar o uso das terapias de analgesia farmacol�gicas e n�o farmacol�gicas durante os procedimentos invasivos. Dos 368 procedimentos registrados, 64% foram realizados com o uso de analgesia e 36% sem medidas analg�sicas (Tabela 1).

Tabela 1� Frequ�ncia de procedimentos invasivos realizados no RNPT extremo de muito baixo peso com e sem analgesia em uma UTIN. Maring�, PR. 2020

Procedimentos invasivos	Analgesia				Total
	sim		n�o
	N	%	N	%
Aspira��o de vias a�reas	149	69	68	31	217
Pun��o capilar	46	52	43	48	89
Pun��o arterial	17	74	6	26	23
Pun��o venosa perif�rica	6	55	5	45	11
Sondagem orog�strica	6	67	3	33	9
Reentuba��o	4	100	0	0	4
Intuba��o oro traqueal	3	75	1	25	4
Extuba��o	0	0	4	100	4
Pun��o intramuscular	2	67	1	33	3
Pun��o venosa central	2	100	0	0	2
Cateteriza��o umbilical	1	100	0	0	1
Pun��o lombar	1	100	0	0	1
Total	237		131		368

Fonte: Os autores

As terapias n�o farmacol�gicas foram pouco observadas nas anota��es de enfermagem. Das 1735 horas de interna��o, identificou-se o uso de apenas 249 horas de aplica��o das medidas n�o farmacol�gicas (acalento, colo, amamenta��o/leite humano ordenhado, posi��o canguru, suc��o n�o nutritiva � SNN e dobra facilitada � conten��o dos membros junto ao tronco, com flex�o dos membros inferiores) durante a hospitaliza��o.

Nos 48 dias em que o beb� esteve intubado os procedimentos invasivos e dolorosos foram mais frequentes quando comparados aos dias em que n�o estava entubado.

DISCUSS�O

O RNPT requer maiores cuidados para a adapta��o extra-uterina, tende a passar por diversas interven��es dolorosas e invasivas, assim aliviar a dor � quase que uma prioridade, para reduzir o sofrimento com vistas a promover a sa�de do beb�⁽⁸⁾.

Durante os 73 dias de internamento o beb� recebeu 368 procedimentos invasivos e dolorosos, os quais n�o estaria vivenciando caso se encontrasse intra-�tero. Deste modo, a analgesia nessa fase inicial da vida pode contribuir significativamente para a qualidade de vida do lactente, pois com a terapia inibindo a sensa��o do desconforto, estresse e dor impede que o beb� possa ter malef�cios em suas fun��es cognitivas.^(4-5).

Os lactentes apresentam dor forte durante os procedimentos de intuba��o, aspira��o do tubo endotraqueal e em pun��o venosa central e perif�rica, mostrando a import�ncia de tratar a dor utilizando escalas validadas durante o procedimento, exigindo treino e conhecimento da equipe de enfermagem para serem profissionais �ticos e humanizados no cuidado neonatal⁽⁴⁾.

Para este beb� a ventila��o mec�nica contribuiu significativamente para a experi�ncia da dor no in�cio da vida⁽⁴⁾.

A utiliza��o de opioides � comum para proporcionar al�vio da dor, e responde rapidamente � dor. Por�m esta t�cnica deve ser realizada com seguran�a, por meio da menor dose para evitar excesso de seda��o⁽⁹⁾.

O beb� em tela recebeu midazolan e fentanil. O fentanil tem a��o r�pida e promove estabilidade cardiovascular^(10-11). Um dos efeitos colaterais desta droga � causar a rigidez da parede tor�cica, contudo para evitar este efeito indesejado sugere-se administra��o lenta do medicamento⁽¹⁰⁾.

O midazolam � um benzodiazep�nico utilizado para seda��o e pode ser administrado isoladamente ou associado ao fentanil em infus�o cont�nua o que potencializa a sua a��o. Pode causar depress�o respirat�ria e hipotens�o arterial como efeito colateral e levar � depend�ncia f�sica se usado de forma cont�nua por mais de 48 horas. Em RNPT, como efeito adverso, pode causar morte, leucomal�cia e hemorragia periintraventricular⁽¹¹⁾.

A redu��o da dor em RNPT durante os cuidados neonatais melhora suas capacidades neurol�gicas, fisiol�gicas e desenvolvimentais. O uso de medidas terap�uticas farmacol�gicas e n�o farmacol�gicas podem ser combinadas.

As a��es n�o farmacol�gicas podem contribuir consideravelmente para o al�vio da dor no RNPT, al�m de preserv�-los de est�mulos sensoriais severos. Entre os cuidados n�o farmacol�gicas para al�vio da dor est�o: Posicionamento, redu��o de luminosidade, redu��o de ru�dos, manuseio m�nimo, conten��o facilitada, amamenta��o, oferta de leite materno, solu��o adocicada (glicose 25%), suc��o n�o nutritiva, contato pele a pele^(9,12).

Um ensaio clinico rand�mico crossover utilizando glicose oral 25% e SNN no grupo interven��o, identificou que o uso conjunto destes procedimentos reduziu a dor e melhorou o tempo de recupera��o p�s procedimento doloroso⁽¹³⁾.

A glicose possu� um efeito analg�sico tendo como mecanismo de a��o a libera��o da endorfina⁽¹¹⁾. Entretanto, conforme rotina da unidade neonatal estudada, a glicose n�o era prescrita, assim como as demais terapias n�o farmacol�gicas. Todavia, esta terapia � recomendada pelo manual de aten��o humanizada ao RN, �M�todo Canguru�. Assim, a Glicose 25% via oral � utilizada antes, durante e ap�s os procedimentos invasivos e dolorosos⁽¹⁴⁾. BRA.

No estudo realizado em Minas Gerais na unidade de cuidados progressivos neonatais, os neonatos ficaram internados em m�dia 21,56 dias. Cada neonato foi submetido a 9.948 procedimentos dolorosos e estressantes durante a hospitaliza��o, sendo a m�dia de 11,25 procedimentos/dia. Cada qual recebeu 235 interven��es de controle e tratamento da dor, distribu�dos em 13 procedimentos n�o farmacol�gicos/dia e o uso de f�rmacos para o controle da dor foi limitado a cada dois dias. Diante dos resultados obtidos os pesquisadores sugeriram que os procedimentos n�o farmacol�gicos fossem implementados antes dos procedimentos sabidamente dolorosos. E o estabelecimento de protocolos cl�nicos, baseados em evid�ncias cient�ficas, para definir as interven��es farmacol�gicas adequadas a cada procedimento⁽¹²⁾.

Dentre as a��es n�o farmacol�gicas a amamenta��o e o contato pele a pele propiciam o al�vio da dor, promovem maior aproxima��o entre os beb�s e seus familiares, aumentando os sentimentos de afeto e cria��o de v�nculo⁽¹⁵⁾. Mediante tais fatos, torna-se importante a inclus�o dos familiares nos cuidados ao RNPT, cabendo a equipe da UTIN favorecer esta aproxima��o e proporcionar que os pais participem ativamente deste cuidado.

Por estarem em contato direto com os RNPT, os profissionais de enfermagem ocupam uma posi��o favor�vel e privilegiada quanto a realiza��o de a��es voltadas para o al�vio e tratamento da dor do RN em procedimentos invasivos e dolorosos. Estes profissionais conseguem observar, por meio da viv�ncia na unidade neonatal, os sinais emitidos pelo neonato que demonstram a dor^(8,16).

Frente ao exposto, s�o necess�rias medidas para a implementa��o da avalia��o e manuseio da dor no neonato. O ensino sobre a dor para profissionais de sa�de, especialmente de enfermagem, em todos os seus n�veis de forma��o tem sido identificado como uma alternativa importante para transformar as pr�ticas ineficazes at� ent�o realizadas⁽¹⁷⁾.

Em suma, � poss�vel afirmar que o manejo da dor em neonatos ainda � caracterizado como um desafio para profissionais de sa�de que requer projetos de interven��o institucionais que aprimorem o conhecimento dos profissionais frente ao assunto, simultaneamente com a elabora��o e o uso de protocolos⁽¹⁸⁾.

O presente estudo revela o excesso de procedimentos invasivos e dolorosos que o RNPT sofre dentro da UTIN, o que pode alterar suas fun��es cognitivas a curto e longo prazo devido � presen�a do estresse, desconforto e dor vivenciados no per�odo da hospitaliza��o^(4-5).

Os resultados deste estudo fornecem importantes informa��es para o aprimoramento do conhecimento cient�fico na �rea da enfermagem neonatal, bem como possibilita a realiza��o de a��es e reflex�es, com o intuito de melhorar a pr�tica cl�nica e obter uma assist�ncia de qualidade e humanizada dispensada ao RNPT.

Como limita��o deste estudo � o fato de os dados serem secund�rios o que pode n�o refletir com exatid�o os procedimentos, em especial no que se refere a terapia de analgesia n�o farmacol�gica, uma vez que as anota��es de enfermagem n�o contemplam as visitas de familiares, amamenta��o e o cuidado canguru, bem como o registro pontual dos sinais vitais durante os procedimentos invasivos e dolorosos.

CONCLUS�ES

O n�mero de procedimentos dolorosos aos quais o RN foi submetido, durante a sua perman�ncia na UTIN foi expressivo, dado que em sua vida intra-�tero teria sido submetido a qualquer sensa��o dolorosa.

A equipe m�dica e de enfermagem foram sens�veis em perceber a dor durante a IOT por meio de uma a��o efetiva e segura para o controle da dor mediante o uso do m�todo farmacol�gico. Neste sentido, destaca-se a import�ncia do registro e anota��o dos procedimentos no prontu�rio do paciente, o que denotou a seguran�a e a qualidade no cuidado prestado.

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Submiss�o: 2022-04-28

Aprovado: 2022-05-27

Crit�rios de autoria (contribui��es dos autores)

1. contribuiu substancialmente na concep��o e/ou no planejamento do estudo: Guilherme Alves da Silva; Sueli Mutsumi Tsukuda Ichisato.

2. na obten��o, na an�lise e/ou interpreta��o dos dados: Guilherme Alves da Silva; Sueli Mutsumi Tsukuda Ichisato; Bruna Alves de Jesus Vieira; Mariana Salvadego Aguila Nunes; Roberta Rossa; Larissa Silva Bergantini

3. assim como na reda��o e/ou revis�o cr�tica e aprova��o final da vers�o publicada: Guilherme Alves da Silva; Sueli Mutsumi Tsukuda Ichisato; Bruna Alves de Jesus Vieira; Mariana Salvadego Aguila Nunes; Roberta Rossa; Larissa Silva Bergantini.

Fomento e Agradecimento: Agrade�o a professora Isabela Zara Cremoneze pelo aux�lio na an�lise dos dados.

Analg�sicos	Horas	%
Analg�sicos	Horas	%
Dipirona	47	4,4
Fentanil	320	30,2
Midazolan	694	65,4
Total	1061	100

O RNPT requer maiores cuidados para a adapta��o extra-uterina, tende a passar por diversas interven��es dolorosas e invasivas, assim aliviar a dor � quase que uma prioridade, para reduzir o sofrimento com vistas a promover a sa�de do beb�(8).

O RNPT requer maiores cuidados para a adapta��o extra-uterina, tende a passar por diversas interven��es dolorosas e invasivas, assim aliviar a dor � quase que uma prioridade, para reduzir o sofrimento com vistas a promover a sa�de do beb�⁽⁸⁾.