¹Larissa Beatriz Francisca de Souza

²Maria de Lourdes Alves da Cruz

³Lucas Felipe dos Santos Miranda

⁴J�lia Silva Fonseca dos Anjos

⁵Ana Elza Oliveira de Mendon�a

¹Universidade Federal do Rio Grande do Norte. Natal, RN, Brasil. ORCID: 0000-0002-0232-7707

² Universidade Federal do Rio Grande do Norte. Natal, RN, Brasil. ORCID: 0000-0003-1794-8810

³ Universidade Federal do Rio Grande do Norte. Natal, RN, Brasil. ORCID: 0000-0002-2703-074X

⁴ Universidade Federal do Rio Grande do Norte. Natal, RN, Brasil. ORCID: 0000-0002-6599-1840

⁵Universidade Federal do Rio Grande do Norte. Natal, RN, Brasil. ORCID: 0000-0001-9015-211X

Autor correspondente

Larissa Beatriz Francisca de Souza

Endere�o: Rua Castro Alves, 474, Rosa dos Ventos, Parnamirim/RN. Brasil - CEP: 59141-600.

Telefone: +55(84)99210-7135

E-mail: larissa.beatriz.701@ufrn.edu.br

RESUMO

Objetivo: Relatar os cuidados de enfermagem em pacientes com obstru��o de cateter venoso central para hemodi�lise. M�todo: Trata-se de um estudo descritivo do tipo relato de experi�ncia, desenvolvido durante a participa��o em um projeto de extens�o universit�ria em servi�os de nefrologia na regi�o Nordeste do Brasil. As atividades ocorreram durante os meses de outubro e novembro do ano de 2021, em uma unidade de nefrologia ambulatorial e uma unidade de di�lise de um hospital geral. Resultados: As atividades realizadas pelos discentes foram divididas em tr�s categorias conforme os cuidados frente a oclus�o do cateter, a saber: Avalia��o do cateter venoso central para hemodi�lise; Manuten��o do cateter venoso central para hemodi�lise e Manejo frente a oclus�o do cateter venoso central para hemodi�lise. Considera��es finais: A pr�tica assistencial do enfermeiro � essencial para o desenvolvimento de cuidados que visam a seguran�a do paciente em hemodi�lise, especificamente na avalia��o, manuten��o e preven��o da oclus�o do cateter intravascular, atrav�s de cuidados de baixo custo, n�o invasivos e eficazes, baseados em evid�ncias cient�ficas.

Palavras-chave: Insufici�ncia Renal Cr�nica; Di�lise Renal; Enfermagem; Cuidados de Enfermagem.

ABSTRACT

Objective: To relate nursing care in patients with central venous catheters for hemodialysis. Method: This is a descriptive study of the type of experience report, developed during a participation in a university extension project in nephrology services in the Northeast region of Brazil. General activities and a work unit during the year of November 21, in a dialysis unit of a hospital. Results: The activities performed by the students were strong in three categories according to the care regarding catheter occlusion, namely: Assessment of the central venous catheter; Maintenance of the central venous catheter for hemodialysis and management of central venous catheter occlusion for hemodialysis. Final care: The nursing practice is essential for the development of those aimed at patient safety in hemodialysis, maintenance and prevention of the intravascular catheter, through low-cost, non-invasive care and Consideration, practical care in the evaluation of scientific evidence.

Keywords: Chronic Renal Insufficiencies; Renal Dialysis; Nursing; Nursing Care.

RESUMEN

Objetivo: Relatar los cuidados de enfermer�a en pacientes con obstrucci�n de cat�ter venoso central para hemodi�lisis. Objetivo: Relacionar los cuidados de enfermer�a en pacientes portadores de cat�teres venosos centrales para hemodi�lisis. M�todo: Se trata de un estudio descriptivo del tipo relato de experiencia, desarrollado durante una participaci�n en un proyecto de extensi�n universitaria en servicios de nefrolog�a en la regi�n Nordeste de Brasil. Las actividades generales y una unidad de trabajo durante el a�o 21 de noviembre, en una unidad de di�lisis de un hospital. Resultados: Las actividades realizadas por los estudiantes fueron fuertes en tres categor�as de acuerdo con el cuidado de la oclusi�n del cat�ter, a saber: Evaluaci�n del cat�ter venoso central; Mantenimiento del cat�ter venoso central para hemodi�lisis y manejo de la oclusi�n del cat�ter venoso central para hemodi�lisis. Cuidados finales: La pr�ctica de enfermer�a es fundamental para el desarrollo de aquellas encaminadas a la seguridad del paciente en hemodi�lisis, mantenimiento y prevenci�n del cat�ter intravascular, a trav�s de cuidados de bajo costo, no invasivos y Consideraci�n, cuidados pr�cticos en la evaluaci�n de la evidencia cient�fica.

Palabras clave: Insuficiencia Renal Cr�nica; Di�lisis Renal; Enfermer�a; Atenci�n de Enfermer�a.

INTRODU��O

A Doen�a Renal Cr�nica (DRC) resulta da anormalidade na estrutura e/ou fun��o renal e redu��o progressiva da taxa de filtra��o glomerular, sendo frequentemente associada a Hipertens�o Arterial Sist�mica (HAS) e Diabetes Mellitus (DM)⁽¹⁾. Essa condi��o tem se tornado um problema de sa�de p�blica mundial, uma vez que est� relacionada a altas taxas de morbimortalidade por complica��es, como doen�as cardiovasculares⁽²⁾.

Estima-se que em todo mundo 850 milh�es de pessoas possuam DRC e que, a cada ano, 5 a 10 milh�es de casos evoluam para o �bito^(3,4) No Brasil, as estat�sticas dispon�veis s�o preocupantes, pois conforme o �ltimo Censo Brasileiro de Di�lise, o n�mero de pacientes em tratamento dial�tico tem aumentado progressivamente, totalizando mais de 133 mil doentes renais cr�nicos, repercutindo em alto gasto econ�mico para o sistema de sa�de do pa�s⁽⁵⁾

Salienta-se que o tratamento da DRC � definido conforme a progress�o da doen�a e capacidade funcional dos rins^(1,6). No entanto, nos primeiros est�gios n�o h� sintomas espec�ficos e parte dos indiv�duos desenvolve a doen�a renal em est�gio terminal, que requer uso de Terapia de Substitui��o Renal (TSR), incluindo a hemodi�lise (HD), a di�lise peritoneal e o transplante renal^(2,4).

A HD � a modalidade mais difundida no Brasil, adotada por 92,3% dos pacientes renais cr�nicos⁽⁵⁾. Seu objetivo � melhorar a qualidade de vida desse p�blico, podendo ser realizada em casa ou em um servi�o de di�lise, geralmente tr�s vezes por semana durante quatro horas. Para tanto, se faz necess�ria a obten��o de um acesso vascular atrav�s de uma f�stula arteriovenosa, enxerto arteriovenoso ou cateter venoso central (CVC), sendo o �ltimo o mais popular devido a possibilidade de in�cio imediato da di�lise⁽⁷⁾.

Apesar das vantagens do CVC, o tratamento sustentado da HD tem sido dificultado pelo risco de oclus�o, resultando em interven��es adicionais pela equipe de sa�de, aumento da carga de trabalho e custos hospitalares, al�m de diminuir a efic�cia da terap�utica, aumentando o risco de infec��o e per�odo de interna��o⁽⁸⁾. Ademais, n�o existe consenso acerca do manejo dessa problem�tica, acarretando em dilemas na pr�tica cl�nica e na necessidade de desenvolvimento de novos estudos acerca da tem�tica⁽⁷⁾.

Nesse cen�rio, a equipe de enfermagem possui papel fundamental, uma vez que se configura como a base que re�ne o conjunto de a��es para o cuidado hol�stico dos pacientes dial�ticos⁽⁶⁾. Estes monitoram de perto todo o processo de HD, sendo respons�veis por identificar e tratar as intercorr�ncias decorrentes desta terapia. Para tanto, requer a este profissional prevenir e agir frente � oclus�o do CVC, de modo a melhorar o bem-estar paciente, reduzindo custos e complica��es.

Desse modo, torna-se pertinente conhecer as abordagens de identifica��o e manejo da oclus�o do CVS, de modo a fornecer subs�dios para a pr�tica de enfermagem, especialmente com o intuito de prevenir a perda do cateter e evitar complica��es potencialmente fatais. Assim, questiona-se: Quais as a��es de enfermagem realizadas em rela��o a obstru��o de cateter venoso central para hemodi�lise? Para responder esse questionamento, o presente estudo tem como objetivo relatar os cuidados de enfermagem relacionados � obstru��o de cateter venoso central para hemodi�lise.

M�TODOS

Trata-se de estudo descritivo do tipo relato de experi�ncia das atividades realizadas atrav�s do projeto de extens�o universit�ria intitulado �O cuidado de enfermagem � pessoa com doen�a renal cr�nica em unidades de hemodi�lise", executado por uma equipe multidisciplinar composta por profissionais da enfermagem, docentes e graduandos do sexto e s�timo per�odo do curso de gradua��o em enfermagem de uma universidade federal da regi�o Nordeste do Brasil.

O referido projeto objetiva aproximar os discentes da realidade dos servi�os de nefrologia, com enfoque na atua��o da enfermagem no cuidado aos pacientes que dependem do tratamento de hemodi�lise. Al�m disso, viabiliza a integra��o entre ensino-servi�o, favorecendo o desenvolvimento de habilidades e compet�ncias para o cuidado ao paciente com doen�a renal cr�nica, de modo a complementar a forma��o acad�mica dos discentes.

As atividades foram desenvolvidas durante os meses de outubro e novembro de 2021, em dois servi�os de di�lise, sendo uma unidade de di�lise ambulatorial e uma unidade de di�lise de um hospital geral, destinados � assist�ncia de pacientes cr�nicos e cr�nicos agudizados, respectivamente. Al�m disso, ambos s�o conveniados pelo Sistema �nico de Sa�de (SUS) e localizados na regi�o Nordeste do Brasil.

A participa��o dos discentes ocorreu atrav�s de um regime de escala semanal nas sextas e s�bados, pela manh� das 7:30 �s 11:30 e a tarde das 13:30 �s 17:30, com execu��o m�nima de quatro turnos por servi�o. Ademais, todas as atividades foram realizadas sob supervis�o dos enfermeiros respons�veis pelas salas de di�lise, com suporte dos t�cnicos de enfermagem presentes.

Salienta-se que para viabilizar a execu��o do projeto os discentes foram distribu�dos em dois grupos com 4 alunos cada, sendo escalados conforme disponibilidade, de modo que n�o houvesse choque de hor�rio com outras atividades acad�micas, garantindo que todos os discentes tivessem a oportunidade de rodiziar nos servi�os.

RESULTADOS E DISCUSS�O

As atividades nos servi�os de di�lise foram precedidas por uma reuni�o de abertura, via Google meet, entre os discentes participantes, discentes egressos do projeto e professora coordenadora, para apresenta��o do plano do projeto de extens�o, bem como para distribui��o da escala entre os alunos. Al�m disso, cada grupo realizou uma visita t�cnica � cl�nica de nefrologia para que pudessem conhecer a equipe multiprofissional, os servi�os oferecidos, espa�o f�sico e a din�mica das atividades laborais.

Ap�s, foi observada a inser��o do enfermeiro nefrologista tanto em ambiente de atendimento ambulatorial como hospitalar, sendo reconhecidas suas atribui��es e responsabilidades no cuidado ao paciente dial�tico, incluindo a capacidade em manter a integridade do acesso venoso por CVC. A assist�ncia de enfermagem contemplou a identifica��o, preven��o e tratamento da oclus�o do cateter, requerendo o desempenho de in�meras atividades, dentre as quais os discentes puderam se inserir.

Essas atividades foram divididas em tr�s categorias conforme mostra a tabela 1, de modo a facilitar o entendimento dos resultados e cuidados de enfermagem realizados. Posteriormente, foram discutidas conforme a literatura pertinente.

Em conson�ncia com as viv�ncia no projeto de extens�o, os autores⁽⁹⁾afirmam que a oclus�o do CVC possui como etiologia diversas condi��es, como mau posicionamento, tor��o, oclus�o por drogas e, predominantemente, obstru��o por trombos, respons�vel por cerca de 42% dos casos de disfun��o do cateter⁽⁹⁾. Al�m disso, pode ser classificada como parcial ou total, conforme a dificuldade em aspirar ou infundir l�quidos do CVC⁽¹⁰⁾.

Salienta-se que epis�dios de oclus�o parcial foram comumente observados nos dois servi�os de di�lise, indicando ser um problema rotineiro e significativo, uma vez que implica em interrup��o da terap�utica. Nesses casos, a avalia��o cl�nica se torna primordial, exigindo do profissional conhecimento quanto a fisiopatologia, fatores de risco e apresenta��o cl�nica da obstru��o⁽¹⁰⁾, corroborando com o presente relato.

Diante desse cen�rio, a avalia��o do desempenho do CVC se tornou um dos focos das a��es realizadas pelos discentes, incluindo o monitoramento do fluxo sangu�neo extracorp�reo durante o tratamento dial�tico. Em conson�ncia com a experi�ncia vivenciada, para os autores⁽⁸⁾o monitoramento se d� atrav�s do desempenho cl�nico do CVC, que envolve sua capacidade de iniciar e manter a hemodi�lise conforme par�metros prescritos, incluindo a taxa de fluxo sangu�neo e press�o venosa necess�ria para atingir tal fluxo⁽⁸⁾.

Consequentemente, na pr�tica cl�nica, observou-se que o mau funcionamento do cateter era manifestado pelo refluxo de sangue extracorp�reo e/ou hipertens�o venosa, indicando necessidade de monitoramento das respostas do paciente durante a di�lise. Diante disso, foi poss�vel realizar o reconhecimento precoce de altera��es no fluxo da infus�o, despertando nos discentes a capacidade para tomada de decis�o e desenvolvimento de habilidades eficazes para resolu��o de problemas cl�nicos, essencial para evitar a progress�o da oclus�o durante a hemodi�lise.

Em outra perspectiva, para que o dispositivo tenha maior durabilidade e efic�cia � necess�rio que a equipe de enfermagem utilize estrat�gias que previnam a ocorr�ncia de poss�veis obstru��es e adversidades. Conforme o trabalho⁽⁷⁾a preven��o da oclus�o do cateter visa minimizar les�es endoteliais e estase do l�men do cateter durante o intervalo entre cada hemodi�lise.

Nesse cen�rio, a hepariniza��o do cateter tem sido a estrat�gia mais utilizada para alcan�ar tal objetivo⁽��⁾, corroborando com as atividades da extens�o. Devido �s suas propriedades anticoagulantes, a heparina evita a forma��o de trombos e, assim, mant�m a viabilidade do dispositivo⁽⁸⁾. Por�m, os autores⁽��⁾ enfatizam que essa subst�ncia pode desencadear efeitos iatrog�nicos para o paciente, como a trombocitopenia induzida por heparina e complica��es hemorr�gicas, o que requer preocupa��o para a escolha do melhor manejo.

Ainda, para al�m da assist�ncia, os discentes intervieram com orienta��es quanto � manuten��o do cateter em domic�lio, proporcionando o exerc�cio da educa��o em sa�de atrav�s de momentos de di�logo. As orienta��es se referiam, principalmente, ao cuidado de n�o molhar o cateter, realizar troca de curativo somente no servi�o de sa�de e aten��o ao surgimento de sinais de infec��o, de modo a reduzir complica��es e, consequentemente, a implanta��o de um novo cateter.

Conforme a pesquisa⁽¹³⁾o enfermeiro tem papel fundamental como educador na orienta��o da hemodi�lise, especialmente com rela��o aos cuidados com o acesso, facilitando a promo��o do autocuidado. Ainda, em conson�ncia com o presente relato, a partir da educa��o em sa�de o indiv�duo consegue compreender sobre a doen�a, favorecendo sua autonomia⁽¹⁴⁾, tornando-se uma estrat�gia relevante para a melhoria da qualidade de vida e sa�de dessa clientela.

Outrossim, uma vez que a oclus�o do CVC se estabelecia, os discentes de enfermagem demonstraram preocupa��o em agir rapidamente, de modo a evitar a perda do acesso. Para tanto, ap�s avalia��o de cada caso, estes foram inseridos em atividades n�o invasivas, como lavagem do sistema com cloreto de s�dio a 0,9% e aux�lio na anticoagula��o local com �cido asc�rbico e/ou heparina, facilitando a continuidade da terapia dial�tica.

N�o obstante, a literatura aponta que se a oclus�o for completa, em que n�o � poss�vel infundir ou aspirar l�quidos do cateter, deve ser considerada a utiliza��o de terapia trombol�tica intraluminal na tentativa de evitar a perda do cateter⁽⁷⁾. Para mais, s�o utilizados agentes ativadores do plasminog�nio tecidual, como a uroquinase e a alteplase, aos quais demonstram efic�cia e seguran�a para restaura��o da permeabilidade do CVC⁽¹⁵⁾. Por�m, esta � uma medida tempor�ria at� que seja estabelecido um tratamento definitivo.

Por fim, na aus�ncia de melhorias da perviedade do cateter frente �s tentativas n�o invasivas, deve-se avaliar necessidade de remo��o ou troca do dispositivo. Contudo, a troca de cateter n�o � obrigat�ria, especialmente em pacientes que apresentam limita��es para acesso vascular⁽⁷⁾. As recomenda��es esclarecem que o CVC n�o precisa ser removido desde que seja funcionante, bem posicionado e sem evid�ncias de infec��o local⁽¹⁵⁾.

Por�m, foi vivenciada a troca de CVC no centro cir�rgico ap�s obstru��o, onde as a��es desenvolvidas pelos discentes foram a montagem da sala cir�rgica, observa��o da antissepsia da pele e cuidado com a manuten��o da temperatura do paciente. Salienta-se que esta foi uma oportunidade �nica de vivenciar o trabalho colaborativo e interprofissional, facilitando as habilidades de comunica��o dos discentes.

Destarte, durante toda a viv�ncia, os discentes fortaleceram o racioc�nio cl�nico e com aux�lio dos enfermeiros supervisores conseguiram correlacionar as potenciais complica��es do CVC com a cl�nica do paciente. Corroborando com o exposto, os autores⁽¹¹⁾afirmam que o enfermeiro deve possuir vasto conhecimento cl�nico, a fim de planejar cuidados sistematizados que auxilie toda equipe de enfermagem envolvida na di�lise. Este diferencial proporciona a aplica��o de interven��es mais eficazes e redu��o de a��es invasivas e desnecess�rias.

Diante disso, o projeto de extens�o oportunizou a aproxima��o dos discentes com a complexidade da pr�tica de enfermagem em nefrologia, principalmente no que se refere ao julgamento cl�nico, autonomia e tomada de decis�o, caracter�sticas primordiais para valoriza��o da categoria profissional. Com isso, tiveram a real compreens�o de todas as responsabilidades do enfermeiro, ampliando a perspectiva acerca do cuidado aos pacientes dial�ticos para al�m do que � abordado em sala de aula.

Vale salientar que as limita��es do presente foram o curto per�odo de dias vivenciados nos servi�os de di�lise e apresenta��o de um m�todo que impossibilita a explana��o do tema de maneira profunda. Entretanto, como implica��es para a pr�tica, o relato pode auxiliar na tomada de decis�es da equipe de enfermagem, proporcionando reflex�o sobre a aten��o � sa�de aos pacientes em tratamento dial�tico. Tamb�m, fornece base para o direcionamento de novos estudos, de modo a preencher as lacunas existentes.

CONSIDERA��ES FINAIS

Conclui-se que o projeto de extens�o conseguiu atender aos seus objetivos, proporcionando aos discentes uma reflex�o te�rico-pr�tica sobre o papel do enfermeiro na oclus�o do CVC para hemodi�lise. Desse modo, conforme a experi�ncia vivenciada, este profissional demonstrou ser o principal respons�vel por garantir a manuten��o do cateter, prevenir complica��es associadas e agir imediatamente nos casos de disfun��o, atrav�s de cuidados de baixo custo, n�o invasivos e eficazes, baseados em evid�ncias cient�ficas.

Al�m disso, possibilitou amplia��o dos conhecimentos das discentes acerca do cuidado ao paciente renal cr�nico, de modo a complementar sua forma��o profissional e sensibiliz�-las quanto a import�ncia da enfermagem frente �s problem�ticas que atingem esse p�blico. Estas ainda puderam experienciar sentimentos de satisfa��o devido a aproxima��o com o exerc�cio profissional da enfermagem, essencial na promo��o, preven��o e manuten��o da sa�de, quaisquer sejam os cen�rios de trabalho.

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Submiss�o: 2022-05-03

Aprovado: 2022-07-01

Categoria	Atividades	Objetivo
Avalia��o do desempenho do cateter venoso central para hemodi�lise	Monitoramento do fluxo sangu�neo extracorp�reo durante o tratamento dial�tico, Monitoramento da resposta do paciente durante a di�lise.	Identificar o mau funcionamento do cateter de maneira precoce.
Manuten��o do cateter venoso central para hemodi�lise	Aux�lio ao enfermeiro durante hepariniza��o do CVC; Orienta��o dialogada com os pacientes acerca dos cuidados com o CVC.	Prevenir a ocorr�ncia de obstru��es e suas complica��es.
Manejo frente a oclus�o do cateter venoso central para hemodi�lise	Lavagem do sistema com cloreto de s�dio a 0,9%; Aux�lio ao enfermeiro durante anticoagula��o local do CVC; Observa��o da troca de CVC em veia femoral no centro cir�rgico.	Evitar a perda do acesso e a necessidade de interven��es invasivas.