https://doi.org/10.31011/reaid-2023-v.97-n.2-art.1422

¹Marciene de Sousa Cavalcante Costa

²Adriana Gomes Nogueira Ferreira

³Ana Cristina Pereira de Jesus Costa

⁴Camila Teixeira Moreira Vasconcelos

¹Universidade Federal do Maranhão, Imperatriz-MA, Brasil. Orcid: https://orcid.org/0000-0001-7885-9817. E-mail: marciene.fisio@gmail.com

²Universidade Federal do Maranhão, Imperatriz-MA, Brasil. Orcid: https://orcid.org/0000-0002-7107-1151. E-mail: adriana.nogueira@ufma.br

³Universidade Federal do Maranhão, Imperatriz-MA, Brasil. Orcid: https://orcid.org/0000-0001-7757-8183. E-mail: cristina.ana@ufma.br

⁴Universidade Federal do Ceará, Fortaleza-CE, Brasil. Orcid: https://orcid.org/0000-0003-4578-4657. E-mail: camilavasconcelos@ufc.br

Autor correspondente

Marciene de Sousa Cavalcante Costa

Rua Sete de Setembro, condomínio Villa Real, casa 14, bairro Santa Inês, CEP: 65919.330, tel.: (99) 992002508, e-mail: marciene.fisio@gmail.com.

Submissão: 07-06-2022

Aprovado: 20-04-2023

RESUMO

Objetivo: descrever sobre o efeito dos protocolos de treinamento dos músculos do assoalho pélvico utilizados para o tratamento das disfunções sexuais femininas. Métodos: A busca eletrônica foi realizada em dezembro de 2021, nas bases de dados MEDLINE/Pubmed e SciELO (Scientific Electronic Library Online). Os descritores controlados selecionados no MeSH foram “exercise therapy” e “sexual dysfunction, physiological”. Os descritores não controlados delimitados foram “pelvic floor muscle training” e “female sexual dysfunction”. Foram incluídos estudos que tratavam do treinamento dos músculos do assoalho pélvico como intervenção fisioterapêutica para o tratamento das disfunções sexuais femininas, nos idiomas inglês e português publicados até o ano de 2021. Resultados: Foram excluídos artigos de revisão, teses, dissertações e artigos que abordavam sobre patologias neurológicas. Os doze artigos incluídos analisaram protocolos de treinamento dos músculos do assoalho pélvico supervisionados e em domicilio e quanto aos protocolos de intervenções estes apresentam-se associados com outras intervenções como eletroestimulação, liberação miofascial, uso de lubrificantes e hidratantes vaginais. Considerações finais: o treinamento dos músculos do assoalho pélvico realizados tanto de forma supervisionada como em domicilio se mostraram viáveis e efetivos na melhora da função sexual de mulheres saudáveis além de mulheres com disfunções do assoalho pélvico.

Palavras-chave: Distúrbios do Assoalho Pélvico; Disfunções Sexuais Fisiológicas; Fisioterapia.

ABSTRACT

Objective: to describe the effect of pelvic floor muscle training protocols used for the treatment of female sexual dysfunctions. Methods: The electronic search was carried out in December 2021, in the MEDLINE/Pubmed and SciELO (Scientific Electronic Library Online) databases. The controlled descriptors selected in the MeSH were “exercise therapy” and “sexual dysfunction, physiological”. The delimited uncontrolled descriptors were “pelvic floor muscle training” and “female sexual dysfunction”. Studies that dealt with pelvic floor muscle training as a physical therapy intervention for the treatment of female sexual dysfunctions, in English and Portuguese published until 2021, were included. Results: Review articles, theses, dissertations and articles that addressed on neurological pathologies. The twelve articles included analyzed training protocols for the pelvic floor muscles supervised and at home, and regarding intervention protocols, these were associated with other interventions such as electrostimulation, myofascial release, use of lubricants and vaginal moisturizers. Final considerations: pelvic floor muscle training performed both supervised and at home proved to be viable and effective in improving the sexual function of healthy women as well as women with pelvic floor disorders.

Keywords: Pelvic Floor Disorders; Physiological Sexual Dysfunctions; Physiotherapy.

RESUMEN

Objetivo: El objetivo del estudio fue sobre los protocolos de entrenamiento de los tratamientos pélvicos utilizados para el tratamiento de las disfunciones sexuales. Métodos: La búsqueda electrónica se realizó en diciembre de 2021, en las bases de datos MEDLINE/Pubmed y SciELO (Scientific Electronic Library Online). Los descriptores de control seleccionados en MeSH fueron "terapia de ejercicio" y "disfunción sexual fisiológica". Los descriptores no controladores delimitados fueron “entrenamiento muscular del piso pélvico” y “disfunción sexual femenina”. Se incluyeron estudios completos para estudios femeninos que realizarán entrenamiento con dispositivos de fisioterapia pélvica como una intervención de trastornos para estudios femeninos, el tratamiento de trastornos publicados en inglés e inglés, el tratamiento de trastornos publicados en inglés e inglés o resultados de 2021: artículos de, tesis, disertaciones y artículos que abordan sexualmente patologías neurológicas. Los 12 artículos incluidos sobre el entrenamiento con dispositivos de protocolo pélvico supervisado y cómo los protocolos de intervención presentados se asociaron con otras intervenciones como la electroestimulación, la liberación miofascial, el uso de lubricantes y humectantes vaginales. Conclusión: Lo mejor de los accesorios para el suelo pélvico llevado a cabo tanto de forma preparada y preparada con supervisión domiciliaria como en un entrenamiento concebible y eficaz en la función sexual de la mujer además de mujeres con disfunciones del suelo pélvico.

Palabras clave: Trastornos del Suelo Pélvico; Disfunciones sexuales fisiológicas; Fisioterapia

INTRODUÇÃO

A sexualidade feminina foi historicamente tratada como tabu em algumas culturas e considerada restrita para a procriação e distando do prazer. Hoje, a sexualidade feminina é considerada parte integrante dos direitos sexuais e qualidade de vida, o que é importante não apenas para a reprodução, mas também para a longevidade das relações afetivas e prazerosas, bem como integra a saúde e bem-estar ⁽¹⁾.

A Organização Mundial da Saúde ⁽²⁾ classifica a saúde sexual como uma condição física, emocional e de bem-estar social relacionada à sexulidade, reconhece a disfunção sexual feminina como um problema de saúde pública e recomenda que esta seja investigada quando ocorrem alterações importantes na qualidade de vida. A disfunção sexual feminina apresenta-se cada vez mais frequente em mulheres tendo causalidade multifatorial, pois envolve fatores biológicos, psicológicos, relacionais e socioculturais ⁽³⁾.

A disfunção sexual se caracteriza por uma variedade de condições clínicas, incluindo a disfunção no desejo, excitação sexual, disfunção do orgasmo e dor gênito-pélvica ⁽³⁾. A prevalência de disfunções sexuais femininas é alta, variando de 38% a 63% ⁽⁴⁾. Alguns fatores aumentam a prevalência de disfunção sexual como a idade (acima de 44 anos), o déficit de estrogênio devido à menopausa, as cirurgias vaginais, as disfunções sexuais do parceiro, crença religiosa, desemprego, baixa percepção da qualidade de vida ⁽⁵⁾ e disfunções do assoalho pélvico ⁽⁶⁾.

As disfunções sexuais costumam impactar de forma direta em mulheres sexualmente ativas, gerando limitações e restrições de atividades e participação social feminina, de acordo com a Classificação Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Saúde (CIF) ⁽³⁾. Dessa maneira, a fisioterapia na saúde da mulher com diferentes técnicas de tratamento, desempenha importante papel na reinserção das mulheres ao ciclo funcional e indolor no âmbito da sexualidade ⁽⁷⁾ fornecendo uma abordagem multidisciplinar restaurando a função dos músculos do assoalho pélvico (MAP), aliviando a dor, aumentando consciência e propriocepção muscular, melhorando o relaxamento muscular, normalizando atividade muscular em repouso e aumento da elasticidade vaginal ⁽⁸⁾.

Assim, o treinamento dos músuclos do assoalho pélvico (TMAP) é uma das modalidades terapêuticas recomendada como primeira linha de tratamento para disfunção do assoalho pélvico, como incontinência urinária e prolapso de órgãos pélvicos (POP) ⁽⁹⁾. Este é um exercício realizado para melhorar a força, resistência, potência e relaxamento ou a combinação desses parâmetros, muitas vezes descritos como controle motor ⁽⁴⁾.

Além disso, estudos relacionados às intervenções fisioterapêuticas geralmente se concentram no tratamento da incontinência urinária, e pouco se sabe sobre seus efeitos nos sintomas da disfunção sexual feminina ⁽¹⁰⁾, e a maioria dos estudos apresentam resultados conflitantes relacionados a melhora da função sexual feminina após o TMAP, enquanto outros não mostram nenhum efeito após TMAP ⁽⁴⁾. O tratamento fisioterapêutico das das disfunções sexuais femininas visam melhorar flexibilidades dos MAP proporcionando alívio da dor pélvica e/ou abdominal ⁽¹¹⁾. Diante dos vários recursos e protocolos heterogênios, torna-se necessária a busca por evidências científicas para determinar as condutas a serem utilizadas no processo da melhora da função sexual ⁽^12,13).

Assim, o objetivo do presente estudo foi descrever sobre o efeito dos protocolos de treinamento dos músculos do assoalho pélvico utilizados para o tratamento das disfunções sexuais femininas.

MÉTODOS

Trata-se de uma revisão narrativa da literatura que possui caráter amplo e se propõe a descrever o desenvolvimento de determinado assunto, sob o ponto de vista teórico ou contextual, mediante análise e interpretação da produção científica existente. Essa síntese de conhecimentos a partir da descrição de temas abrangentes favorece a identificação de lacunas de conhecimentos para subsidiar a realização de novas pesquisas. Ademais, sua operacionalização pode se dar de forma sistematizada com rigor metodológico ⁽¹⁴⁾.

Para a definição da pergunta norteadora utilizou-se os termos relacionados ao objeto de estudo: “treinamento dos músculos do assoalho pélvico” e “disfunções sexuais femininas”. Desse modo, a pergunta norteadora desta revisão narrativa de literatura foi: “O que a literatura traz acerca dos protocolos de treinamento dos músculos do assoalho pélvico recomendados para o tratamento das disfunções sexuais femininas?”.

A busca eletrônica foi realizada no mês de dezembro de 2021, nas bases de dados MEDLINE/Pubmed e SciELO (Scientific Electronic Library Online). Os descritores controlados selecionados no MeSH foram “exercise therapy” e “sexual dysfunction, physiological”. Os descritores não controlados (palavras-chave) delimitados foram “pelvic floor muscle training” e “female sexual dysfunction”.

Os termos foram combinados utilizando os operados booleanos para a combinação entre os descritores. A estratégia de busca adotada foi: (“exercise therapy” AND “sexual dysfunction, physiological” NOT “male sexual dysfunction”); (“Pelvic floor muscle training” AND “female sexual dysfunction”).

Como critério de inclusão foram selecionados artigos originais completos que tratavam do treinamento dos músculos do assoalho pélvico como intervenção fisioterapêutica para o tratamento das disfunções sexuais femininas, nos idiomas inglês e português publicados até o ano de 2021. Foram excluídos artigos de revisão, teses, dissertações e artigos que abordavam sobre patologias neurológicas.

Em um primeiro momento, foram selecionados artigos que apresentavam em seus títulos e resumos o tema de interesse. Posteriormente, os artigos selecionados foram lidos na íntegra e após aplicação dos critérios de elegibilidade foram incluídos na revisão. Destes artigos incluídos, foi realizada à extração dos dados dos seguintes itens: autor, ano de publicação, tipo de estudo, instrumentos de coleta de dados, protocolo de TMAP utilizados e resultados.

Para extração dos dados, utilizou-se uma planilha do Microsoft Excel 2013 para arquivar os principais dados de cada artigo e a análise dos resultados evidenciados foi realizada de forma descritiva, sendo apresentada a síntese de cada estudo incluído na revisão narrativa e comparações entre as pesquisas incluídas, destacando diferenças e semelhanças.

RESULTADOS

Os resultados desta revisão evidenciaram 91 estudos elegíveis aos critérios de elegibilidade os quais estão descritos no fluxograma abaixo (Figura 1) as estratégias utilizadas para a busca nas bases de dados, como recomendado pelo grupo Prisma (Principais Itens para Relatar Revisões Sistemáticas e Meta-Análises). O Prisma é composto de um checklist de itens da coleta de dados e um diagrama de fluxo de seleção de artigos de quatro fases ⁽¹⁵⁾.

No Quadro 1, estão apresentadas as principais informações extraídas dos estudos primários incluídos na revisão como autor, ano, tipo de estudo, população, idade, instrumentos de coleta de dados, protocolos de treinamento dos músculos do assoalho pélvico e resultados obtidos. A partir do cruzamento dos descritores nas bases de dados, foram selecionados 17 artigos para leitura na íntegra e, ao final, 12 artigos responderam à pergunta norteadora. Todos os artigos estavam no idioma inglês, publicados entre 2013 e 2021. Quanto ao método adotado nos estudos, dois eram estudo prospectivo e os demais foram ensaio clínico randomizado.

Quanto à população estudada, foram mulheres que apresentavam disfunções do assoalho pélvico sendo a incontinência urinária, dispareunia, disfunções sexuais associadas à IU, prolapso de órgãos pélvicos, mulheres no período puerperal e pré/pós menopausa, mulheres saudáveis e mulheres sobreviventes ao câncer ginecológico e mamário. A média de idade das participantes foi 45,7 anos (mínimo 38,02 anos e o máximo 55,43 anos) e o tempo de intervenção dos protocolos de TMAP foi no mínimo 5 sessões e no máximo 6 meses sendo sua maioria em torno de 3 meses.

Em relação aos instrumentos de avaliação foram utilizados questionários para avaliar a função sexual, sendo o Female Sexual Function Index (FSFI) e o Quociente Sexual Feminino (QSF), para avaliar a funcionalidade dos músculos do assoalho pélvico foi utilizada a escala de Oxford modificada que gradua a força muscular de 0-5, além da avaliação objetiva através do biofeedback manométrico que registra a pressão de contração em cmH2O e da eletromiografia de superfície que avalia a atividade elétrica dos MAP em microvolts (mV); e para avaliar a dor foi utilizado a escala visual analógica de dor.

Quanto aos protocolos de intervenções estes apresentam-se de forma heterogênea sendo as intervenções utilizadas em seis estudos somente o TMAP, em dois estudos TMAP associado à eletroestimulação, em dois estudos TMAP associado à liberação miofascial dos MAP, ao uso de lubrificantes e hidratantes vaginais.

DISCUSSÃO

Na análise dos resultados, há evidências de que o treinamento dos músculos do assoalho pélvico realizados em domicilio ou de forma supervisionada pode melhorar a função sexual de mulheres saudáveis ou com alguma patologia, tais como disfunção dos músculos do assoalho pélvico, dentre elas a incontinência urinária, as disfunções sexuais e os prolapsos de órgãos pélvicos, além de mulheres que sobreviveram ao câncer ginecológico ou mamário.

Intervenções como TMAP associado ao uso do biofeedback manométrico apresentou melhora da função sexual além da redução das perdas urinárias após serem realizados em domicilio e instruídos em 3 sessões de fisioterapia supervisionadas ⁽¹⁶⁾. Em contrapartida, em um estudo, compararam o TMAP isolado e associado à eletroterapia após 6 meses, evidenciaram que os dois protocolos apresentam benefícios na melhora da função sexual de mulheres com incontinência urinária e disfunção sexual ⁽¹⁷⁾.

Nos estudos de Ghaderi et al., ⁽¹⁸⁾, evidenciaram que o programa de reabilitação dos MAP composto por terapias manuais, TMAP supervisionado e eletroterapia realizados em 3 meses houve melhora da dor genito-pélvica, função sexual, força e resistência dos MAP, em mulheres com dispareunia sintomática. Corroborando com outros estudo ⁽¹⁹⁾ que evidenciou que o TMAP melhorou a função sexual em mulheres com POP e encontraram melhora no desejo, orgasmo e diminuição da dor durante a penetração. No entanto, este estudo não utilizou um questionário específico validado para avaliar todos os dominios da função sexual como o FSFI.

Somente 30% das mulheres sexualmente ativas no grupo intervenção sentiram-se menos incomodadas com seus problemas sexuais após o período de treinamento em comparação com 10% de mulheres no controle grupo (P = 0,07). Estas possíveis limitações são devido à maior frequência de sintomas de prolapso e dificuldades durante a relação sexual no grupo de treinamento em comparação com o grupo de controle no início do estudo. No entanto, as mulheres no grupo que realizaram TMAP não perceberam seus problemas como sendo mais incomodos do que o grupo controle que receberam somente orientações para alteração do estilo de vida ⁽¹⁹⁾.

No estudo de Franco et al., ⁽⁴⁾ evidenciaram que o protocolo utilizado de TMAP houve melhora na função sexual e força dos MAP em mulheres na pós-menopausa após 12 semanas, pois uma porcentagem maior de mulheres sem disfunção sexual foi encontrada no grupo de intervenção (IC 95% = 27,97−72,03) quando comparada ao grupo de controle (95% CI = 7,13−92,87). A melhorara na função sexual deve-se ao aumento do fluxo sanguíneo para a pelve e sensibilidade do clitóris, contribuindo para a melhora da excitação, lubrificação e orgasmo ⁽⁵⁾.

Além disso, no estudo conduzido por Nazarpour et al., ⁽²⁰⁾ mostraram que o TMAP pode melhorar a função sexual de mulheres na pós-menopausa, especialmente nos domínios da excitação, orgasmo e satisfação. Este resultado é consistente com os resultados de vários estudos realizados em os efeitos dos exercícios de MAP na função sexual⁽²¹⁾concordando com um estudo que mostrou que após a realização do TMAP houve melhora significativa na dor, qualidade de vida e função sexual no tratamento da dispareunia em mulheres climatéricas e a pontuação de dor na escala visual analógica foi reduzida e as pontuações no FSFI aumentaram ⁽¹¹⁾.

No estudo de Kolberg Tennfjord et al., ⁽¹⁰⁾ não houve diferença entre os grupos após o TMAP em mulheres primíparas 6 meses pós parto com sintomas vaginais ou sintomas relacionados à disfunção sexual. Pois a maioria das mulheres tinha relação sexual e os problemas gerais de sintomas vaginais que afetam a vida sexual foram baixos e não diferiram entre grupos.

Na análise não ajustada de mulheres com grande defeito dos MAP mostrou que um número significativamente menor de mulheres no grupo de treinamento teve sintomas de "sensação de vagina solta ou relaxado 'em comparação com o grupo de controle, mas se este sintoma está relacionado à disfunção sexual não é claro. Isto indica que PFMT pode prevenir sintomas de "sensação de vagina frouxo ou frouxo, mas essas descobertas precisam ser exploradas no futuro estudos com sintomas vaginais e disfunção sexual como desfechos primários ⁽¹⁰⁾.

Em contrapartida no estudo de Mohktar et al., ⁽²²⁾ evidenciaram que após 8 semanas a função sexual feminina de mulheres saudáveis pode ser aumentada com exercícios de Kegel, melhora também a força de pelo menos 2 tipos de músculos (abdominais ou MAP) medidos usando a técnica EMG que é uma técnica potencial para quantificar as mudanças na função sexual feminina.

No estudo de Juraskova et al., ⁽²³⁾ avaliaram a aceitabilidade, viabilidade e eficácia de uma nova intervenção (Óleo de Oliva, Exercício Vaginal e Hidratação vaginal-OVERcome) para melhorar os problemas sexuais após o tratamento do câncer de mama e consideraram eficaz, viável e aceitável devido aos relataos das participantes na melhora da dispareunia, função e satisfação sexual na 12ª semana de intervenções supervisionadas.

Nos estudos conduzidos por Cyr et al., ⁽²⁴⁾ em mulheres sobreviventes ao câncer ginecológico, realizaram um estudo de intervenção em 12 sessões com várias modalidades de intervenção como educação sobre a fisiopatologia e controle da dispareunia, incluindo o uso de lubrificante vaginal orgânico e hidratante vaginal, terapia manual (alongamento, liberação miofascial, pressão e massagem), treinamento dos músculos do assoalho pélvico usando biofeedback e exercícios domiciliares associado ao uso do dilatador e observaram redução na intensidade da dor após a intervenção, melhora do funcionamento sexual e aumento na frequência das relações sexuais com penetração vaginal.

Melhores efeitos na função sexual foram evidenciados principalmente em estudos que utilizaram várias modalidades ⁽²⁴⁾ em comparação com os estudos anteriores que investigaram somente dilatador vaginal ⁽²⁵⁾ e somente treinamento dos músculos do assoalho pélvico ⁽²⁶⁾ em mulheres após tratamento de câncer ginecológico. Assim, intervenções fisioterapêuticas utilizando várias modalidades é uma intervenção viável e aceitável para tratar mulheres com relações sexuais dolorosas, em especial após câncer ginecológico ⁽²⁴⁾.

CONSIDERAÇÕES FINAIS

Os resultados desta revisão sugerem que o treinamento dos músculos do assoalho pélvico realizados tanto de forma supervisionada como em domicílio pode melhorar a função sexual de mulheres saudáveis além de mulheres com disfunções do assoalho pélvico como incontinência urinária, disfunções sexuais, prolapso de órgãos pélvicos; mulheres no período puerperal e climatérico e em sobreviventes ao câncer ginecológico e mamário.

Porém, em mulheres que sobreviveram ao câncer ginecológico e mamário faz-se necessário a associação de outras intervenções além do TMAP como o uso de lubrificantes e hidratantes vaginais, dilatadores vaginais para que ocorra melhores efeitos na função e satisfação sexual.

FOMENTO E AGRADECIMENTOS

Este estudo foi financiado pela Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior – Brasil (CAPES) – Finance Code 001.

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Editor Científico: Francisco Mayron Morais Soares. Orcid: https://orcid.org/0000-0001-7316-2519

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