Isabele Cristina do Nascimento¹

Rafael Donini²

Michele dos Santos Hortelan³

Sandonaid Andrei Geisler⁴

¹Graduanda em Enfermagem pelo Centro de Ensino Superior de Foz do Iguaçu (CESUFOZ), Foz do Iguaçu, Paraná, Brasil. ORCID: 0000-0002-8840-6659

²Graduando em Enfermagem pelo Centro de Ensino Superior de Foz do Iguaçu (CESUFOZ), Foz do Iguaçu, Paraná, Brasil. ORCID: 0000-0003-2566-9694

³Mestre em Saúde Pública em Região de Fronteira pela Universidade Estadual do Oeste do Paraná, Foz do Iguaçu, Paraná, Brasil. ORCID: 0000-0001-6509-1618

⁴Mestre em Ciências Biológicas (Biologia Celular e Molecular) pela Universidade Estadual de Maringá, Paraná, Brasil. ORCID: 0000-0001-9346-6624

Autor correspondente

Isabele Cristina do Nascimento

Rua Barbacena, 226. Parque Imperatriz. Foz do Iguaçu - PR, Brasil.

CEP: 85869-745. Cel: +55(45)99988-1538

E-mail: isabelecdn@hotmail.com

RESUMO

Objetivo: Examinar e mapear as evidências científicas sobre o manejo clínico em pacientes sépticos em UTI covid-19. Métodos: Scoping Review, baseado nos procedimentos recomendados pelo Instituto Joanna Briggs. Estabeleceu-se a pergunta norteadora: “Quais são as evidências científicas sobre o manejo clínico de enfermagem em pacientes com sepse na UTI covid?”. Foram realizadas buscas nas seguintes bases de dados: Scielo, PubMed, Lilacs e Portal da Capes, sobre trabalhos publicados até agosto de 2022. Dos 118 estudos encontrados, 06 foram selecionados para leitura na íntegra, resultando em uma amostra final de 05 estudos analisados. Resultados: As cinco publicações analisadas foram publicadas no ano de 2021. Os estudos selecionados sobre a temática são de âmbito nacional e internacional e de abordagens quantitativa, qualitativa e qualiquantitativa. Os objetos dos estudos foram semelhantes, uma vez que a maioria retratava sobre cuidados de enfermagem em pacientes sépticos acometidos pela covid-19. Conclusões: Os resultados desta revisão mostraram uma escassez de estudos nacionais e internacionais sobre a identificação precoce e manejo clínico do paciente séptico acometido pela covid-19. A relevância do tema e sua complexidade evidenciam a necessidade de pesquisas sobre o assunto.

Palavras-chaves: Cuidados de Enfermagem; Assistência ao Paciente; Sepse; Covid-19.

ABSTRACT

Objective: To examine and map the scientific evidence on the clinical management of septic patients in the covid-19 ICU. Methods: Scoping Review, based on procedures recommended by the Joanna Briggs Institute. The guiding question was established: “What is the scientific evidence on clinical nursing management in patients with sepsis in the covid ICU?”. Searches were carried out in the following databases: Scielo, PubMed, Lilacs and Portal da Capes, on works published until August 2022. Of the 118 studies found, 06 were selected for full reading, resulting in a final sample of 05 studies analyzed. Results: The five publications analyzed were published in 2021. The selected studies on the subject are national and international and have quantitative, qualitative and qualiquantitative approaches. The objects of the studies were similar, since most portrayed nursing care in septic patients affected by covid-19. Conclusions: The results of this review showed a lack of national and international studies on the early identification and clinical management of the septic patient affected by covid-19. The relevance of the topic and its complexity highlight the need for research on the subject.

Keywords: Nursing Care; Patient Care; Sepsis; Covid-19.

RESUMEN

Objetivo: Examinar y mapear la evidencia científica sobre el manejo clínico de pacientes sépticos en la UCI covid-19. Métodos: Scoping Review, basado en los procedimientos recomendados por el Instituto Joanna Briggs. Se estableció la pregunta orientadora: “¿Cuál es la evidencia científica sobre el manejo clínico de enfermería en pacientes con sepsis en la UCI covid?”. Se realizaron búsquedas en las siguientes bases de datos: Scielo, PubMed, Lilacs y Portal da Capes, sobre trabajos publicados hasta agosto de 2022. De los 118 estudios encontrados, 06 fueron seleccionados para lectura completa, resultando una muestra final de 05 estudios analizados. Resultados: Las cinco publicaciones analizadas fueron publicadas en 2021. Los estudios seleccionados sobre el tema son nacionales e internacionales y tienen enfoques cuantitativos, cualitativos y cualitativo-cuantitativos. Los objetos de los estudios fueron similares, ya que la mayoría retrató el cuidado de enfermería en pacientes sépticos afectados por covid-19. Conclusiones: Los resultados de esta revisión evidenciaron la falta de estudios nacionales e internacionales sobre la identificación temprana y manejo clínico del paciente séptico afectado por covid-19. La relevancia del tema y su complejidad resaltan la necesidad de investigación sobre el tema.

Palabras clave: Atención de Enfermería; Atencion al Paciente; Sepse; COVID-19.

INTRODUÇÃO

A COVID-19 trata-se de uma doença causada pelo vírus SARS-CoV-2, que principalmente, pode comprometer o sistema respiratório. Os primeiros casos da doença, foram identificados em dezembro de 2019, em Wuhan na China. Ocorreu um surto que teve grandes dimensões e, em janeiro de 2020 foi declarado pela Organização mundial da Saúde (OMS) estado de pandemia⁽¹⁾.

Esta doença tem uma alta transmissibilidade, ocorre principalmente por meio de gotículas respiratórias, que o indivíduo contaminado libera no ambiente ao espirrar ou tossir. Assim, a disseminação do vírus se dá pelo contato próximo entre pessoas, semelhante ao vírus da influenza. A contaminação não ocorre apenas pelo contato entre pessoas, mas também o contato em superfícies e objetos contaminados ⁽²⁾.

No Brasil, foram registrados 30.594.388 casos confirmados de COVID 19 e teve a mortalidade de 664.390 óbitos acumulados até a data de 10/05/2022 ⁽³⁾.A pandemia da doença causada pelo coronavírus 2019 (COVID-19) tornou-se um dos grandes desafios do século XXI. Segundo o Ministério da Saúde, os casos graves devem ser encaminhados a um hospital de referência para isolamento e tratamento. Os casos leves devem ser acompanhados pela atenção primária em saúde e instituídas medidas de precaução domiciliar⁽⁴⁾ .

A sepse é a resposta sistêmica com várias manifestações clínicas a uma infecção, considerada um grave problema de saúde pública, sendo incluída pela Organização Mundial de Saúde (OMS) como uma das prioridades de saúde mundial⁽⁵⁾.

Esta doença é uma das poucas que atinge tanto pessoas em localidades com poucos recursos, como as de áreas mais desenvolvidas. Aproximadamente 50 milhões de pessoas são atingidas pela doença, anualmente, e com um número alto de mortes. Apesar dessas circunstâncias, é uma doença pouco conhecida pelos profissionais da saúde e leigos⁽⁶⁾.

A Unidade de Terapia Intensiva (UTI), é um dos locais da área hospitalar que possuem taxas mais elevadas de pacientes críticos, como, pacientes com Covid 19 que tem o seu quadro piorado devido a Sepse por meio de infecções nos organismos dos pacientes, o que pode provocar pneumonia, infecções no trato urinário, infecções abdominais, devido a transmissibilidade da infecção⁽⁷⁾.

O Brasil tem um número muito maior de óbitos por sepse em comparação a outros países, constituindo um percentual de 67,4⁽⁸⁾. Segundo o Instituto Latino Americano de Sepse além de ser uma doença letal, ainda é a principal geradora de custos nos setores público e privado. Pois, necessita de equipamentos sofisticados que tem um elevado custo, medicamentos caros e muito trabalho das equipes que manejam os pacientes acometidos com a sepse. Em 2003 ocorreram mais de 300 mil casos e com o registro de mais de 220 mil mortes por choque séptico no Brasil com destinação de cerca de R$ 17,34 bilhões ao tratamento⁽⁹⁾.

Com a pandemia do Covid 19, o aumento da mortalidade nas Unidades de Terapia Intensiva (UTI) se dá principalmente pelo choque séptico, que uma das principais disfunções orgânicas, são as anormalidades circulatórias, celulares e metabólicas, que refletem a falta de oxigenação nas células, o que é capaz de aumentar consideravelmente a mortalidade⁽¹⁰⁾.

A equipe de Enfermagem deve ter conhecimento dos sinais e sintomas característicos da sepse, já que é uma doença muito relevante e que vem aumentando a sua incidência na atualidade. Com o conhecimento adequado, pode refletir na melhoria do atendimento de emergências, para que os pacientes mais graves possam ter uma sobrevida melhor⁽⁶⁾.

Sendo assim, o objetivo deste estudo foi apresentar uma revisão por meio de mapeamento de artigos acerca da identificação precoce da sepse e o manejo clínico de pacientes sépticos acometidos pela Covid-19.

MÉTODOS

Trata-se de um estudo de Scoping Review, conforme o método de revisão proposto pelo Instituto Jonna Briggs(JBI)⁽¹¹⁾. Este método permite mapear os principais conceitos, clarificar áreas de pesquisa e identificar lacunas do conhecimento.

Para construção da pergunta de pesquisa, utilizou-se a estratégia Population, Concept e Context (PCC)⁽¹¹⁾, para uma scoping review. Foram definidos: P- enfermagem; C- assistência a pacientes com sepse e C- uti covid.

Foram excluídos os estudos que não respondesse nossa pergunta de pesquisa. Com base nessas definições foi estabelecida a pergunta norteadora: “Quais são as evidências científicas sobre o manejo clínico de enfermagem em pacientes com sepse na UTI covid?” Neste sentido, o levantamento bibliográfico foi realizado no período de abril a agosto de 2022, primeiramente, com as palavras-chaves Cuidados de enfermagem AND Assistência ao paciente AND Sepse AND covid-19 nas bases de dados Scientific Electronic Library (SCIELO), National Library of Medicine (PubMed) e Literatura Latino-Americana e do Caribe em ciências da saúde (LILACS). Inicialmente, foram analisadas as palavras contidas nos títulos, resumos e descritores. Os estudos selecionados que respondiam à questão norteadora desta revisão foram lidos na íntegra e suas referências foram analisadas em busca de estudos adicionais.

Para adequação às demais bases de dados e plataformas foram também utilizados os Descritores em Ciências da Saúde (DeCs) para as bases em português: Cuidados de enfermagem AND Assistência ao paciente AND Sepse AND covid-19 para LILACS, utilizou-se: Atención de Enfermaría and Atencíon al paciente AND sepsis AND covid-19; para as bases de dados que utilizam o idioma inglês foram utilizados os descritores do Medical Subject Headings (MeSH): Nursing care AND Patient care AND sepsis and covid-19.

Junto aos descritores foi empregado os termos booleanos: AND, para compor as chaves de busca a serem utilizadas para buscas nas bases de dados. Quanto a Gray Literature, foi pesquisada por meio de dissertações e teses nacionais pelo banco de teses da CAPES e Google Acadêmico. As referências listadas nos estudos encontrados também foram pesquisadas, visando identificar documentos adicionais para inserção potencial.

Dos estudos encontrados, foram incluídos estudos nos idiomas inglês, espanhol e português; com abordagem quantitativa, qualitativa e quantiqualitativa; estudos primários; revisões sistemáticas, metanálises e/ou metasínteses; livros; e guidelines, publicados ou disponibilizados até o ano de 2022.

RESULTADOS

Dos 118 estudos encontrados, após leitura exaustiva dos títulos e resumos dos artigos, cinco foram selecionados por preencherem os critérios de inclusão estabelecidos. O processo de busca e seleção dos estudos desta revisão está apresentado no fluxograma (Figura 1), conforme recomendações do JBI, segundo checklist adaptado do Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses (PRISMA).

Quadro 1 - Estudos encontrados conforme ano de publicação, autoria, periódico/instituição, título, e tipo de publicação Foz do Iguaçu, PR, Brasil – 2022.

Estudo	Ano	Autoria	Periódico/Instituição	Título	Tipo de publicação

1	2021	Evans L, Rhodes A, Alhazzani W, et al⁽¹²⁾.	Intesive Care Medicine	Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock 2021.	Artigo
2	2021	Bruyneel A, Gallani MC, Tack J, et al⁽¹³⁾.	Intesive and Critical Care Nursing	Impact of COVID-19 on nursing time in intensive care units in Belgium.	Artigo
3	2021	Evans L, Rhodes, A Alhazzani W, et al⁽¹⁴⁾.	Society of Critical Care Medicine and Wolters Kluwer Health.	Executive Summary: Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for the Management of Sepsis and Septic Shock 2021.	Artigo
4	2021	Alhazzani W, Evans L, Alshamsi F, et al⁽¹⁵⁾.	Society of Critical Care Medicine and Wolters Kluwer Health	Surviving Sepsis Campaign Guidelines on the Management of Adults with Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) in the ICU: First Update.	Artigo
5	2021	E. Nsutebu, J. Rylance, A. Appiah, et al⁽¹⁶⁾.	Springer Nature	COVID‑19 reinforces the need to improve sepsis care resources in Africa,	Artigo

Fonte: Elaborado pelos autores

Quadro 2 - Descrição das dificuldades encontradas pelos enfermeiros e sugestões apontadas pelos autores

Estudo	Descrição da problemática	Sugestões apontadas pelos autores
1	A sepse é um grande problema de saúde, afeta milhões de pessoas ao redor do mundo. A melhor forma de combater a sepse é através da sua identificação precoce e manejo adequado. Essas diretrizes pretendem fornecer melhores práticas ao profissional que realiza o manejo e cuidado ao paciente acometido pela sepse. Tem sido sugerido que o lactato pode também ser usado para rastrear a presença de sepse em adultos com suspeita de sepse.	As recomendações dessas diretrizes não podem substituir a capacidade de tomada de decisão em um julgamento clínico. Para hospitais e sistemas de saúde recomenda-se o uso de triagem de sepse para pacientes de alto risco, administração imediata de antimicrobianos.
2	Trata-se de um estudo observacional retrospectivo realizado em três hospitais da Bélgica. O estudo inclui 95 pacientes internados com COVID e sem COVID na UTI. Os autores afirmam que a COVID-19 causou um impacto na pratica de enfermagem nas UTI, e consequentemente na carga de trabalho. Avaliando assim, a relação entre a enfermagem e paciente.	Pacientes internados na UTI por COVID-19 requerem mais tempo da equipe de enfermagem. Apontam a necessidade de aumentar o número de funcionários em UTI, para um melhor preparo e gerenciamento de novas ondas de COVID-19 ou até mesmo, outras doenças infecciosas.
3	As diretrizes fornecem recomendações sobre o manejo da sepse, que se concentra em cuidado específico á sepse e limitando a duplicação com outras diretrizes sempre que possível. Não deve substituir o julgamento clínico, que deve levar em conta as circunstâncias individuais de cada paciente. Seguindo a recomendação do SSCM e do ESICM, agora existem diretrizes separadas para sepse em crianças. O SSC também publicou diretrizes separadas para o manejo do COVID. As diretrizes de 2021 se aplicam amplamente a configurações de recursos elevados, mas que discutem a aplicabilidade das recomendações de recursos inferiores. O SSC também cria pacotes de sepse.	Em relação a triagem e ressuscitação inicial, as diretrizes recomendam que os hospitais usem um programa para a melhoria do desempenho no combate a sepse, incluindo triagem de pacientes de alto risco e procedimentos operacionais padrão para o gerenciamento. As diretrizes reconhecem a sepse como uma emergência médica e recomendam que o tratamento de ressuscitação comece imediatamente. Sobre infecções, as diretrizes de 2021, recomendam novamente a administração de antimicrobianos o mais rápido possível, dentro de uma hora após o reconhecimento da sepse. Quanto a hemodinâmica, as diretrizes recomendam o uso de fluidos cristaloides como primeira linha de ressuscitação. Para pacientes com choque séptico, as diretrizes recomendam o uso de norepinefrina como vasopressor de primeira linha.
4	A pandemia da doença COVID-19 continua afetando milhões de pessoas em todo o mundo. Dada a base de evidências em rápido crescimento, implementamos um modelo de diretrizes para fornecer orientações sobre o manejo do paciente com a doença grave ou crítica por coronavírus em 2019 na UTI.	O painel Surviving Sepsis Camapaing Coronavírus Diease recomenda para pacientes graves ou críticos o uso de corticosteroides sistêmicos e tromboprofilaxia venosa, mas fortemente não recomenda o uso de hidroxicloroquina. Além disso, o painel recomenda o uso de dexametasona e sugere contra o uso do plasma convalescente e anticoagulação fora dos ensaios clínicos. Em pacientes não ventilados com a doença grave, o painel sugere Remdesivir, não sugerido iniciar Remdesivir em pacientes com a doença crítica.
5	Globalmente o número de casos e mortes por COVID-19 continua aumentando na África, mais de 2,2 milhões de casos de COVID-19 foram relatadas mais de 53 mil mortes em 5 de dezembro de 2020. Naquela época, com o 16º maior número de pessoas infectadas globalmente, resultando em mais de 22 mil mortes, a África do Sul é o país mais afetado do continente. Sessenta por cento dos africanos tem menos de 25 anos e podem evitar o risco da doença e morte associado ao aumento da idade ou comorbidade. As estimativas atuais sugerem que 80% dos pacientes acometidos com COVID-19 tem a forma da doença leve, enquanto 20% desenvolvem a doença grave, entre os quais 5% podem necessitar de cuidados intensivos para evitar a falência de órgãos vitais. Os pacientes que recebem níveis avançados de cuidados na África são escassos, os dados sugerem que a capacidade é severamente limitada, com menos de 2.000 ventiladores funcionando.	Os países Africanos exigem sistemas de saúde resilientes e funcionais, equipados para gerenciar com segurança possíveis aumentos no número de pacientes, com pessoal treinado e capacitado para reconhecer e responder aos surtos de doenças graves com níveis fundamentais (incluindo oxigênio). Em 2017, a African Sepsis Alliance publicou a Declaração de Kampala, no que se destaca a necessidade dos países africanos fortalecerem os sistemas de saúde para responder as necessidades de pacientes com doenças graves, como a sepse. As recomendações da declaração de Kampala permanecem validas durante a pandemia da COVID-19. Com a pandemia, possibilita uma oportunidade para os países implementarem a Declaração de Kampala e fortalecerem os serviços essenciais para responder a atual pandemia e surtos de futuras doenças.

Fonte: Elaborado pelos autores

DISCUSSÃO

Para aumentar a possibilidade de eficácia do tratamento da sepse, é recomendado administrar imediatamente antimicrobianos, dentro de uma hora após o seu reconhecimento⁽¹²⁾. No entanto, um estudo multicêntrico prospectivo realizado em três departamentos de emergência holandês, que incluiu 1.168 pacientes, descobriu que em pacientes com sepse leve a grave que receberam antibióticos dentro de seis horas da apresentação ao local, a redução no tempo de antibioticoterapia não foi associada a melhores resultados clínicos. No entanto, os autores acreditam que mais estudos são necessários⁽¹⁷⁾.

Segundo um estudo observacional retrospectivo realizado em três hospitais da Bélgica, através do Nursing Activities Score (NAS), a pandemia da covid-19 aumentou significativamente o tempo de enfermagem em unidades de terapia intensiva e a relação de enfermeiro-paciente. Propondo assim, um aumento de profissionais de enfermagem nas UTI’s, para um melhor funcionamento e manejo adequado se houver novas ondas de covid e/ou, pandemias de outras doenças infecciosas⁽¹³⁾.

De acordo com um estudo realizado no Rio Grande do Sul, a pandemia da Covid-19 causou um impacto nos profissionais da enfermagem. Dentre esses impactos, a insegurança e o medo que os profissionais sentiram durante a pandemia. Propondo assim, que os gestores das instituições estejam atentos aos fatores que afetam a saúde mental dos profissionais⁽¹⁸⁾.

É aconselhável um programa de melhoria de desempenho para a sepse, incluindo triagem de pacientes⁽¹⁴⁾. Contudo, um estudo desenvolvido em um hospital universitário do Centro-Oeste do paísafirma que além de protocolos, a educação permanente dos profissionais deve ser fortalecida. É necessário que os profissionais recebam treinamentos e aperfeiçoem suas habilidades antes de enfrentarem esse problema de saúde, pois com a falta de conhecimento necessário e habilidade, o enfermeiro encontra dificuldade na interpretação clínica do paciente, que pode levar à morte⁽¹⁹⁾.

É recomendado fortemente para covid-19 grave ou crítico, o uso de corticosteroides sistêmicos, e indica a dexametasona sobre outros corticosteroides. No geral, o uso de corticosteroides reduz o risco de mortalidade em 28 dias em comparação com nenhum corticosteroide ou placebo, nos estudos o maior grupo de efeito para reduzir a mortalidade foi com o uso de dexametasona⁽¹⁵⁾.

No estudo randomizado da plataforma britânica RECOVERY, indica que os pacientes que receberam dexametasona em seu tratamento 22,9% faleceram contra 25,7% no grupo dos que não receberam a medicação⁽²⁰⁾.

Além disso, sugere-se o uso de Remdesivir em pacientes não ventilados com COVID-19 grave. A análise dos estudos mostrou um efeito que sugere uma possível redução na morte em pacientes que não são ventilados de forma invasiva, apesar do custo e da disponibilidade limitada, acredita-se que muitos pacientes, se tivessem esses dados, prefeririam receber o remdesivir⁽¹⁵⁾.

Entretanto, outro estudo recomenda não iniciar o remdesivir fora dos ensaios clínicos devido à falta de evidências. Contudo, segundo os estudos realizados na Universidad de Antioquia relatam que o Remdesivir é um dos antivirais menos estudados, e esta medicação só é utilizada quando não há outras possibilidades de tratamento disponíveis para intervir a covid-19⁽²¹⁾.

Não foi capaz de emitir recomendações sobre a posição prona acordada ou a anticoagulação terapêutica empírica. Entretanto, o posicionamento de decúbito ventral em pacientes com SDRA moderada e grave por covid-19 está associado à redução significativa da mortalidade e a melhora no índice de oxigenação-saturação durante os 3 primeiros dias. Foi observado também que manter a posição de prona por mais de 3 dias, resultam em melhorias mais significativas⁽²²⁾.

Foi realizado um estudo na África, associando os resultados favoráveis de pacientes com sepse à disponibilidade de recursos humanos e a infraestrutura de cuidados intensivos adequadamente qualificados. Na África os pacientes que recebem níveis avançados de cuidados intensivos são escassos, devido à falta de recursos para atender a demanda dos cuidados avançados⁽¹⁶⁾.

De acordo com o Conselho Regional de Enfermagem de São Paulo com apenas a descoberta dos microrganismos e dos antibióticos, não podemos achar a solução para este problema tão importante, que é a sepse, ainda há problemas, como a disponibilidade de recursos, em regiões menos favorecidas, com a falta de leitos, o diagnóstico tardio, a mortalidade ultrapassa 50%. A mortalidade por sepse diminui em países como Estados Unidos, Nova Zelândia e Australia, por ter mais disponibilidade de recursos para os pacientes. É evidente que a sepse é uma doença que tem muitos custos, e que em países sem recursos financeiros, a mortalidade é maior. Diversos estudos estimam que os custos para tratamento da sepse está entre 26 a 38 mil dólares por paciente nos Estados Unidos, no Brasil, esses custos podem ultrapassar 9,6 mil dólares por paciente⁽⁶⁾.

CONSIDERAÇÕES FINAIS

Durante a pandemia causada pela covid-19, os profissionais da área da saúde enfrentaram diversas situações complexas, dentre elas, a dificuldade com a identificação precoce da sepse em pacientes da UTI Covid e o manejo clínico adequado desses pacientes. Os resultados desta Scoping Review demonstram a necessidade de mais profissionais e mais capacitações em unidades de terapia intensiva, para um manejo adequado e uma melhor relação de paciente-enfermeiro. Percebe-se que o campo de estudo é pouco explorado pela literatura nacional e internacional, refletindo uma grande lacuna para ser preenchida com pesquisas futuras.

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Submissão: 27-08-2022

Aprovado: 01-11-2022