INTRODUÇÃO
A hierarquização é um dos princípios organizativos do Sistema Único de Saúde (SUS), e auxilia os diferentes componentes das ações e serviços de saúde, contribuindo para organização do sistema de saúde em níveis de atenção: primária, secundária, terciária, com graus de complexidade crescente.
A porta principal, e preferencial, de entrada do usuário nos serviços de saúde se dá através da atenção primária à saúde (APS). Isso acontece porque a APS é capaz de organizar e acompanhar o fluxo dos usuários entre os diversos pontos de atenção das Redes de Atenção à Saúde (RAS), atuando como o centro de comunicação entre os pontos de atenção, responsabilizando-se pelo cuidado dos usuários por meio de uma relação horizontalizada, contínua e integrada.
Ademais, a APS representa o primeiro nível de contato com o sistema de saúde, levando a atenção à saúde o mais próximo possível de onde as pessoas vivem. Porém, a atenção à saúde não se restringe ao primeiro nível, integrando um processo permanente de assistência sanitária, que inclui a promoção, prevenção, cura e reabilitação. E ainda, seu acesso deve ser garantido a todas as pessoas e famílias da comunidade mediante sua plena participação, a um custo que a comunidade e o país possam suportar(1).
Seus serviços devem estar orientados para a comunidade, conhecendo as reais necessidades da população de seu território; deve ser centrada na família, e ter competência cultural para se comunicar e reconhecer as diferentes necessidades de seus grupos populacionais(2).
Percebe-se sua relevância quando observamos ao longo da história da saúde pública no Brasil a redução da mortalidade infantil, a integração de ações em atenção psicossocial, à construção de redes de apoio social, à produção de ações de vigilância em saúde, a educação em saúde, a produção do cuidado territorializado, ao avanço da cobertura vacinal, à prevenção de doenças e ao suporte a grupos mais vulnerabilizados. Portanto, nesse momento em que o mundo enfrenta a pandemia, a APS se mostra imprescindível também, para o rastreamento de casos suspeitos, o acompanhamento da evolução da covid-19 e os cuidados básicos e necessários aos contactantes e portadores da doença(3).
Não podemos nos esquecer do papel central que o enfermeiro da atenção primária em saúde possui, pois ele apresenta forte relação com a comunidade e com o paciente em virtude do estabelecimento do vínculo, que é fortalecido a cada nova consulta de enfermagem. Tal ferramenta permite a identificação precoce dos sinais e sintomas da covid-19 daqueles que procuram atendimento, seja no estabelecimento de saúde ou de forma virtual. Nesse sentido, a enfermagem tem papel crucial no manejo clínico do paciente e na construção de propostas de ações que visem a melhoria da saúde da população adscrita, o que evita retardo no atendimento a pacientes com covid.
A relevância dessa pesquisa consiste em evidenciar o papel da APS e consequentemente a atuação fundamental do enfermeiro em tempos de pandemia, fortalecendo sua identidade e autonomia profissional. Assim como apresentar uma reflexão que possa contribuir para melhorias na qualidade da assistência prestada, bem como destacar seu papel de líder e ampliar o conhecimento a respeito do que foi produzido cientificamente na atualidade, com relação à potencialidade da sua prática profissional na atenção primária a saúde em tempos de pandemia.
Diante do exposto, o objetivo deste trabalho é discutir sobre a organização do acesso às ações e serviços de saúde e a importância do enfermeiro da Atenção Primária à Saúde para promoção, prevenção e reabilitação da saúde da população em tempos de pandemia.
MÉTODOS
Trata-se de um estudo reflexivo, realizado entre maio e julho de 2021, fundamentado na formulação discursiva da hierarquização e organização dos serviços de saúde no Brasil tendo a Atenção Primária à Saúde como porta de entrada preferencial do usuário no Sistema Único de Saúde e o papel do profissional enfermeiro da APS no contexto da covid-19.
Este trabalho foi gerado a partir das provocações ocorridas na disciplina optativa “Políticas Públicas em Saúde”, inerente a um Programa de Mestrado Profissional em Saúde Única de uma universidade federal localizada no nordeste brasileiro. Sendo incumbido aos discentes do curso do mestrado multiprofissional, como etapa do processo avaliativo da disciplina, realizar uma análise crítica e reflexiva sobre a hierarquização e a organização do acesso às ações e serviços de saúde e a importância da atenção primária em tempos de pandemia. Os profissionais enfermeiros discentes do curso e com experiencia em atenção primária também refletiram sobre o papel do enfermeiro de atenção primária à saúde no combate a covid-19, seguida de levantamento bibliográfico, e seleção de publicações relacionadas ao tema. O texto está apresentado em três partes de acordo com os pontos de reflexão.
Assim, a partir da pandemia da covid-19 e da centralidade da APS na Rede de Atenção à Saúde brasileira, abordou-se a temática trazendo à tona os desafios e potencialidades do enfermeiro face ao enfrentamento da covid-19 associado às demais ações de saúde previstas para este campo de atenção.
Diante da experiência que a pandemia vem nos trazendo, buscou-se associar os fundamentos teóricos às práticas que vêm sendo realizadas na APS, a partir da ênfase no papel do enfermeiro no cuidado da população de seu território.
RESULTADOS E DISCUSSÃO
A hierarquização e a organização do acesso às ações e serviços de saúde
A hierarquização está organizada em níveis de complexidade tecnológica crescente, ou seja, os níveis de atenção à saúde estruturam-se por arranjos produtivos conformados segundo as densidades tecnológicas, variando do nível de menor densidade, atenção primária; ao de densidade tecnológica intermediária, a atenção secundária; até o de maior densidade tecnológica, a atenção terciária à saúde.
Esse tipo de organização, entre outros fenômenos, apresenta a fragmentação da atenção, baixa resolutividade do primeiro nível de atenção e a dificuldade de acesso aos níveis de maior complexidade. Os sistemas fragmentados de atenção à saúde são aqueles que estão organizados por meio de um conjunto de pontos de atenção à saúde isolados e que não se comunicam uns com os outros, fazendo com que haja uma descontinuidade do cuidado à população, caracterizados pela forma de organização hierárquica(4).
Por outro lado, a percepção de rede remete a várias concepções e significados, estando presente em quase todos os sentidos a ideia de conexão, união. Uma rede de atenção à saúde, portanto, constitui-se de um conjunto de unidades, de diferentes funções e perfis de atendimento, que operam de forma ordenada e articulada no território, de modo a atender às necessidades de saúde de uma população. Assim, a organização dos serviços é condição fundamental para que estes ofereçam as ações adequadas para atender as necessidades de uma determinada população(5).
A importância da atenção primária em tempos de pandemia
A Atenção Primária é entendida como o primeiro nível da atenção à saúde, sendo a porta de entrada preferencial do sistema, que se orienta por todos os princípios do SUS, porém emprega tecnologia de baixa densidade. Por tecnologia de baixa densidade, fica subentendido que ela inclui um rol de procedimentos mais simples, capazes de atender à maior parte dos problemas de saúde da comunidade, embora sua organização, seu desenvolvimento e sua aplicação possam demandar estudos de alta complexidade teórica e profundo conhecimento da realidade(5).
Um dos objetivos da APS é alcançar um certo grau de resolubilidade de problemas, cerca de 80% das necessidades da população, desenvolvendo ações de promoção da saúde, prevenção de doenças, solucionando os possíveis casos de agravos e direcionando os mais graves para os demais níveis de atenção(2).
Uma alta capacidade de resposta da atenção primária é fundamental para o funcionamento das redes de atenção à saúde (RAS). Ela determina, ainda, a identificação de situações que necessitam de atendimento nos demais níveis de complexidade do sistema. Dessa forma, a APS oferece atendimento resolutivo e a longitudinalidade em todos os níveis de atenção à saúde, com grande potencial de identificar casos graves de uma doença os quais devem ser manejados em serviços especializados em tempo oportuno(6).
Neste momento peculiar de enfrentamento a pandemia da covid-19, ressalta-se a importância da APS para o rastreamento de casos suspeitos, o acompanhamento da evolução da doença e os cuidados necessários com pessoas que convivem com usuários acometidos pela doença. As respostas do sistema de saúde incluem a assistência aos que procuram os serviços de saúde, as ações da vigilância epidemiológica, o funcionamento dos serviços de apoio diagnóstico terapêutico e as internações quando necessárias(3).
O conhecimento do território, o acesso, o vínculo entre o usuário e a equipe de saúde, a integralidade da assistência, o monitoramento das famílias vulneráveis e o acompanhamento aos casos suspeitos ou com sintomas leves, é estratégia fundamental tanto para a contenção da pandemia, quanto para o não agravamento das pessoas com a covid-19(5). É notório a importância da adequada estruturação da atenção especializada voltada aos casos mais graves da doença covid-19, mas é preciso destacar que, no âmbito da APS, muito pode, e precisa ser feito(7).
Sua estrita relação territorial é uma grande aliada no controle da pandemia, todavia para que possa dar conta na resolutividade dos problemas de sua população se faz necessário o planejamento baseado em dados, reorganização dos serviços de acordo com as características da doença, alocação de recursos financeiros e estratégias de ação específicas para o enfrentamento da pandemia, tais como: profissionais de saúde capacitados, testes diagnósticos, estrutura para realização de exames complementares com resultados em tempo oportuno, espaço físico adequado para acolher casos suspeitos que chegarem aos serviços, fluxos e protocolos bem definidos com acesso prioritário a outros níveis e serviços de saúde, caso seja necessário, a fim de potencializar a coordenação do cuidado exercido pela APS(8).
Se por um lado a APS não tem capacidade de atender os casos graves da doença, uma APS forte, organizada e com pessoal qualificado e em número adequado pode contribuir para mitigar a incidência da infecção na população do seu território, com impacto direto na diminuição da morbimortalidade(9).
O papel do enfermeiro de atenção primária à saúde no atendimento da covid-19
A pandemia da covid-19 exige a criatividade de novos modos de cuidados que devem estar aliados a Atenção Primária à Saúde e aos princípios doutrinários e organizativos do SUS, sendo o enfermeiro articulador no enfrentamento da covid-19 na APS(9-10). Os enfermeiros ocupam a linha de frente das unidades de APS contra a covid-19, onde avaliam, aconselham e direcionam os pacientes para o nível de atenção mais adequado.
O enfermeiro precisou se adaptar a novos modelos de atendimento perante a necessidade mundial em combate ao vírus, o que levou o Conselho Federal de Enfermagem publicar a Resolução 634/2020 normatizando as ações da teleconsulta de enfermagem, onde tem como objetivo ampliar o atendimento da enfermagem na batalha contra o coronavírus.
É inquestionável a importância do enfermeiro da APS, contudo, a pandemia emergiu a insegurança de atuar em uma situação nova, totalmente desconhecida, moldando o enfrentamento conforme a experiência gerada através do próprio cotidiano de trabalho, sendo necessário respeitar as diferenças e compreender a complementaridade dos saberes e práticas na organização do trabalho em equipe(11).
O enfermeiro da APS também é o responsável pela vacinação das pessoas de seu território, desde o pedido das doses de vacinas à secretaria municipal de saúde até a informação no Sistema de Informações do Programa Nacional de Imunizações (SI-PNI), perpassando pela supervisão da sala de vacina em geral, e responsabilizando-se pelo cuidado de todos os imunobiológicos ali existentes, como também a notificação e investigação de efeitos adversos. Dessa forma, compete ao enfermeiro a normatização, fiscalização e organização de todo o processo e a qualidade do trabalho, liderando a equipe de enfermagem(9).
No contexto da pandemia os enfermeiros são os profissionais mais atuantes na organização do fluxo, o que evidencia o potencial gerenciador desses profissionais frente aos demais membros da equipe de saúde. Destaca-se que a habilidade de integrar cuidados, associando gerência e assistência, permite que o enfermeiro líder, transforme o processo de trabalho, de modo a facilitar a promoção do acesso à saúde de forma eficiente e eficaz na Atenção Primária em Saúde(10).
CONSIDERAÇÕES FINAIS
O desenho organizativo da rede regionalizada e hierarquizada, como porta de entrada preferencial do usuário no sistema de saúde através da APS, apresenta um importante desafio para a consolidação do SUS. A comunicação entre os diversos pontos de atenção à saúde da rede se mostra essencial para garantir a integralidade do cuidado ao usuário.
No contexto da pandemia da covid-19 a atenção primária à saúde, mesmo com suas fragilidades, se mostra um importante componente para contenção da transmissibilidade dessa doença. Sua capilaridade territorial e a responsabilidade de orientação comunitária, podem apoiar as populações em situação de isolamento social, bem como informar a população sobre as medidas preventivas da doença, como também pode dar um redirecionamento aos casos que necessitem de atendimento noutro nível de atenção.
As ferramentas de comunicação a distância podem ser utilizadas, também, no campo da saúde, podendo inclusive auxiliar no rastreamento de casos suspeitos, no acompanhamento da evolução da covid-19 e no fornecimento de cuidados básicos e necessários aos contactantes e portadores da doença apresentada de forma leve.
Portanto, cabe ressaltar a relevância da APS em tempos de pandemia, por estar operacionalmente e fisicamente vinculada ao território, é eixo central para identificação, monitoramento e acompanhamento na evolução da doença em casos confirmados e seus contatos.
Fica evidente também que os enfermeiros desenvolvem papel crucial no atendimento a pandemia da covid nos serviços de APS, sendo sua atuação de extrema importância desde a promoção da saúde através de práticas educativas na contenção do vírus, na prevenção com aplicação das vacinas, na assistência a pacientes suspeitos de covid criando fluxo de atendimento para os sintomáticos respiratórios ou pelo gerenciamento da equipe de enfermagem em todo processo saúde-doença no seu território.
Este estudo, reflexivo em sua natureza, foi desenvolvido no contexto específico da sala de aula. Dado este caráter e a necessidade de superação do número reduzido de publicações científicas que abordem a temática, apresentamos como possíveis considerações para estudos posteriores: aprofundar a discussão acerca da organização do acesso às ações e serviços de saúde e o papel do enfermeiro da Atenção Primária à Saúde para promoção, prevenção e reabilitação da saúde da população em tempos de pandemia através de pesquisas bibliográficas e/ ou exploratórias.
REFERÊNCIAS
1. Giovanella L, Mendonça MH. “Atenção primária à saúde”. In: Giovanella L, Mendonça MH (orgs). Políticas e sistema de saúde no Brasil. 1. ed. Rio de Janeiro: Fiocruz; 2008. p. 575-625.
2. Starfield B. Atenção Primária: equilíbrio entre necessidades de saúde, serviços e tecnologia. 1. ed. Brasília: Unesco; 2002.
3. Nogueira ML, Lacerda A. Atenção primária à saúde no Brasil: velhas contradições e novo coronavírus na pandemia do capital. In: Silva, LB. Crise e pandemia: quando a exceção é regra geral. 1. ed. Rio de Janeiro: EPSJV; 2020. p. 187-207.
3.
4. Mendes EV. As redes de atenção à saúde. Ciênc saúde coletiva [Internet]. 2011 [citado 2023 fev 12]; 15 (5): 2297-305. Disponível em: https://www.scielo.br/j/csc/a/VRzN6vF5MRYdKGMBYgksFwc/?format=pdf&lang=pt;
5. Sarti TD, Lazarini WS, Fontenelle LF, Almeida APSC. Qual o papel da Atenção Primária à Saúde diante da pandemia provocada pela COVID-19? Epidemiol Serv. Saude [Internet]. 2020[citado 2023 fev 12]; 29(2). Disponível em: https://www.scielo.br/j/ress/a/SYhPKcN7f8znKV9r93cpF7w/?format=pdf&lang=pt;
6. Medina MG, Giovanella L, Bousquat A, Mendonça MHM. de, Aquino R. Atenção primária à saúde em tempos de COVID-19: o que fazer? Cad. Saúde Pública [Internet]. 2020[citado 2023 fev 12]; 36(8). Disponível em: https://www.scielo.br/j/csp/a/rYKzdVs9CwSSHNrPTcBb7Yy/?format=pdf&lang=pt;
7. Daumas RP, Azevedo e Silva G, Tasca R, Leite CI, Brasil P, Greco DB, et al. O papel da atenção primária na rede de atenção à saúde no Brasil: limites e possibilidades no enfrentamento da COVID-19. Cad. Saúde Pública [Internet]. 2020[citado 2023 fev 12]; 36(6). Disponível em: https://www.scielo.br/j/csp/a/LpxCJfYrMkRWnBr7K9pGnXv/?format=pdf&lang=pt;
8. Ferreira AS, Lino JCFS. O Enfermeiro na Estratégia Saúde da Família no enfrentamento da COVID-19: Revisão Integrativa. Revista Pró-UniverSUS [Internet]. 2020[citado 2023 fev 12]; 11 (2): 65-71. Disponível em: http://editora.universidadedevassouras.edu.br/index.php/RPU/article/view/2458;
9. Silva Filho PSP, Reis e Silva RL, Paiva MLR, Silva AN, Santos BSP, Souza DC, Brito ACS, Silva FJA, Leal ELG, Silva TSM, Araújo RM, Souza DB, Figueiredo BLS, Nascimento HMS, Cunha BPR. The Importance of Primary Health Care in Patients Affected by Covid-19. Research, Society and Development [Internet]. 2020[citado 2023 fev 12]; 9 (10). Disponível em: https://rsdjournal.org/index.php/rsd/article/view/8260/7386;
10. Ribeiro IAP, Lira JAC, Maia SF, Almeida RN, Fernandes MA, Nogueira LT, Freitas DRJ. Gestão em enfermagem: reflexões acerca dos desafios e estratégias frente à covid-19. Rev enfermagem atual in derme [Internet]. 2021 [citado 2023 fev 12]; 95(33): e-021044. Disponível em: https://revistaenfermagematual.com/index.php/revista/article/view/1053/852;
11. Geremia DS, Vendruscolo C, Celuppi IC, Adamy EK, Toso BRGO, Souza JB. 200 Years of Florence and the challenges of nursing practices management in the COVID-19 pandemic. Rev. Latino-Am. Enfermagem [Internet]. 2020[citado 2023 fev 12]; 28 (1). Disponível em: https://www.scielo.br/j/rlae/a/txnHyQBvYJ6gS5F4sXJxmSN/?format=pdf&lang=pt.
Fomento e Agradecimento: Universidade Federal Rural de Pernambuco/UFRPE.
Editor Científico: Francisco Mayron Morais Soares. Orcid: https://orcid.org/0000-0001-7316-2519
Rev Enferm Atual
In Derme 2023;97(2):e023069