ARTIGO
DE REVISÃO
CARACTERÍSTICAS DA MORBIMORTALIDADE POR
COVID-19 EM CRIANÇAS E ADOLESCENTES: REVISÃO DE ESCOPO
CHARACTERISTICS OF MORBIDITY AND MORTALITY
DUE TO COVID-19 IN CHILDREN AND ADOLESCENTS: SCOPING REVIEW
CARACTERÍSTICAS DE LA MORBILIDAD Y MORTALIDAD
POR COVID-19 EN NIÑOS Y ADOLESCENTES: REVISIÓN DEL ALCANCE
https://doi.org/10.31011/reaid-2024-v.98-n.3-art.2037
1Isa Milene Vansan
Falciroli
2Helena Nayara
Santos Pereira
3Ana Cristina
Ribeiro
4Sílvia Carla da
Silva André Uehara
1ORCID: https://orcid.org/0000-0003-0183-2055
2ORCID: https://orcid.org/0000-0002-6766-4907
3ORCID: https://orcid.org/0000-0002-0493-8376
4ORCID: https://orcid.org/0000-0002-0236-5025
1,2,3,4Universidade
Federal de São Carlos (UFSCar). São Carlos, SP, Brasil
Autor
correspondente
Helena
Nayara Santos Pereira
Rod.
Washington Luís, s/n - Monjolinho, São Carlos - SP, Brasil. 13565-905 E-mail:
helena.n.btu@gmail.com
Submissão: 17-10-2023
Aprovado: 22-06-2024
RESUMO
Introdução: A pandemia de
Covid-19 representou um desafio para os sistemas de saúde em todo o mundo e
para o entendimento dos fatores que contribuíram para as diferenças nos perfis
de morbimortalidade entre os grupos populacionais, especialmente, entre
crianças e adolescentes. Objetivo: mapear na literatura científica os fatores
que interferiram na morbimortalidade por Covid-19 em crianças e adolescentes
Método: Trata-se de uma revisão de escopo (scoping review) com base
no modelo proposto pelo Joanna Briggs Institute (JBI), foram consultadas
as bases: Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde
(Lilacs), Medical Literature Analysis and Retrieval System Online (Medline), US
National Library of Medicine National Institutes of Health (PubMed) e Institute
for Scientific Information (Web of Science) no período de 7 de novembro de 2022
a 26 de janeiro de 2023. Resultado: Foram selecionados para a revisão 21
artigos. Entre
os
estudos selecionados, 6 mostraram que crianças e adolescentes de 0 a 18 anos
com uma ou mais comorbidades, foram os pacientes infantojuvenis mais presentes
em Unidades de Terapia Intensiva e apresentaram maior chance de óbito pela
Covid-19. Destaca-se que em 3 estudos analisados, crianças abaixo de 1 ano
representaram maior risco de óbito pela doença. Conclusão: Este estudo
destacou os fatores que interferem na morbimortalidade por Covid-19 na
população infantojuvenil, como a presença de comorbidades, menores de um ano,
sexo masculino e a raça negra; além da situação vacinal.
Palavras-chave: COVID-19; Criança; Adolescente;
Revisão.
ABSTRACT
Introduction: The Covid-19
pandemic represented a challenge for health systems around the world and for
understanding the factors that contributed to differences in morbidity and
mortality profiles between population groups, especially among children and
adolescents. Objective: to map in the scientific literature the factors
that interfered with morbidity and mortality due to Covid-19 in children and
adolescents Method: This is a scoping review based on the model proposed
by the Joanna Briggs Institute (JBI), the bases: Latin American and Caribbean
Literature in Health Sciences (Lilacs), Medical Literature Analysis and
Retrieval System Online (Medline), US National Library of Medicine National
Institutes of Health (PubMed) and Institute for Scientific Information (Web of
Science) from November 7, 2022 to January 26, 2023. Result: 21 articles
were selected for review. Among the selected studies, 6 showed that children
and adolescents aged 0 to 18 years with one or more comorbidities were the most
common pediatric patients present in Intensive Care Units and had a greater
chance of dying from Covid-19. It is noteworthy that in 3 studies analyzed,
children under 1 year of age represented a higher risk of death from the
disease. Conclusion: This study highlighted the factors that affect
morbidity and mortality due to Covid-19 in the child and adolescent population,
such as the presence of comorbidities, children under one year of age, male
gender and black race; in addition to vaccination status.
Keywords: COVID-19; Child; Teenager; Review.
RESUMEN
Introducción: La pandemia de Covid-19
representó un desafío para los sistemas de salud de todo el mundo y para
comprender los factores que contribuyeron a las diferencias en los perfiles de
morbilidad y mortalidad entre grupos de población, especialmente entre niños y
adolescentes. Objetivo: mapear en la literatura científica
los factores que interfirieron en la morbimortalidad por Covid-19 en niños y
adolescentes. Método: Se trata de una revisión del
alcance basada en el modelo propuesto por el Instituto Joanna Briggs (JBI), las
bases: latín Literatura estadounidense y caribeña en ciencias de la salud
(Lilacs), Sistema de recuperación y análisis de literatura médica en línea
(Medline), Institutos Nacionales de Salud de la Biblioteca Nacional de Medicina
de EE. UU. (PubMed) e Instituto de Información Científica (Web of Science) del
7 de noviembre de 2022 al 26 de enero de 2023. Resultado:
21 artículos fueron seleccionados para revisión. Entre los estudios seleccionados,
6 mostraron que los niños y adolescentes de 0 a 18 años con una o más
comorbilidades eran los pacientes pediátricos más presentes en Unidades de
Cuidados Intensivos y tenían mayor probabilidad de morir por Covid-19. Llama la
atención que en 3 estudios analizados los niños menores de 1 año representaron
mayor riesgo de muerte por la enfermedad. Conclusión:
Este estudio resaltó los factores que inciden en la morbimortalidad por
Covid-19 en la población infantil y adolescente, como la presencia de comorbilidades,
menores de un año, género masculino y raza negra; además del estado de
vacunación
Palabras clave: COVID-19; Niño;
Adolescente; Revisión.
INTRODUÇÃO
A emergência sanitária
causada pela pandemia de Covid-19 (coronavirus disease 2019), representou um desafio
para os sistemas de saúde em todo o mundo devido à variabilidade do vírus e à
elevada demanda de atendimento (1,2).
A doença ocasionada pelo SARS-CoV-2, o agente
causador da Covid-19, é um tipo de coronavírus que foi identificado pela
primeira vez em Wuhan, na China, em dezembro de 2019 e tem se manifestado, ao
longo do tempo, de maneira diferente nas diversas faixas etárias; entretanto, a
maior incidência de casos graves está associada a idosos e pessoas com
comorbidades, especialmente nos períodos críticos da emergência sanitária (1,2,3).
Com a evolução da
pandemia e o advento de novas variantes e da vacina, foi verificado uma mudança
no perfil epidemiológico da doença, sendo registrado um aumento do número de
casos em crianças e adolescentes. No Brasil, em junho de 2023, período
pós-emergência sanitária, as maiores incidência e mortalidade foram registradas
nas faixas etárias acima de 60 anos e crianças com 4 anos ou menos (3).
No
período inicial da pandemia, a manifestação da doença em crianças e
adolescentes foi caracterizada por quadros leves, limitados a sintomas do trato
respiratório superior. Entretanto, com o surgimento de variantes mais
contagiosas, especialmente a Ômicron, foi verificado um aumento no número de
casos e de óbitos, além de um maior número de sintomas e casos graves nesse
grupo populacional (4,5).
A
manifestação da Covid-19 em crianças potencializou o risco de desenvolvimento
da Síndrome Inflamatória Multissistêmica Pediátrica (SIM-P), considerada uma
doença multissistêmica que pode causar sintomas gastrointestinais, edemas de
extremidades, erupções cutâneas e conjuntivite, além de febre alta e
persistente e marcadores elevados de inflamação, podendo ser confundida com a
Síndrome de Kawasaki ou com choque tóxico (6).
A
incidência e mortalidade associadas a SIM-P variaram entre os países, nos EUA,
ocorreram 37 óbitos em um grupo de 4.470 pacientes com idade média de 9 anos (7). No Catar, 7 casos de SIM-P foram
relatados, sem óbitos, com idade média de 5,6 anos
(8); e, na Colômbia, um estudo com 78 crianças com diagnóstico de
SIM-P mostrou que a idade média era de 7 anos, com destaque para 14 menores de
1 ano (9). Em Querala, Estado
indiano, foram acompanhados 41 pacientes com SIM-P e com idade média de 6,2
anos, e, 2 casos evoluíram para óbito, sendo de uma criança de 4 anos e de um
adolescente de 17 anos (10). Já no
Brasil, dados do Ministério da Saúde mostram que do ano de 2020 até 1 de julho
de 2023 haviam sido registrados 2060 casos de SIM-P e 141 óbitos entre crianças
e adolescentes (3).
Nesse
contexto, pode-se inferir que diversos fatores interferiram na incidência e
mortalidade por Covid-19 entre crianças e adolescentes, nas diferentes fases da
pandemia. Existem disparidades de incidência e mortalidade nessa população em
diferentes países e, por vezes, em um mesmo país, como o Brasil, devido às
condições socioeconômicas, ambientais e perfil epidemiológico da população (11). Destaca-se a influência dos fatores
educacionais, econômicos e até mesmo políticos na adesão às medidas de proteção
que foram sendo instituídas ao longo da pandemia de Covid-19, como higienização
das mãos, uso de máscaras, adesão ao isolamento físico e até mesmo à vacinação (1,2,12).
Também se somam os
fatores ideológicos propagados nas mídias sociais, como a disseminação de
notícias falsas relacionadas à Covid-19 e ao movimento antivacina, ambos
exercendo um impacto significativo no controle da pandemia (13,14). Com a disseminação de notícias
falsas e desinformação acerca da segurança de vacinas contra a Covid-19, pais e
responsáveis ao redor do mundo se mostraram receosos de vacinar seus filhos (15). Nesse sentido, a educação desempenha um
papel fundamental na promoção da vacinação e na disseminação de informações
precisas sobre as vacinas (15,16).
Diante desse contexto,
este estudo teve como objetivo mapear na literatura científica os fatores que
interferiram na morbimortalidade por Covid-19 em crianças e adolescentes.
MÉTODOS
Trata-se de uma revisão
de escopo (scoping review) com base no modelo proposto pelo Joanna
Briggs Institute (JBI), o qual preconiza 8 passos a serem seguidos: 1.
formulação da questão norteadora da pesquisa; 2. estabelecimento dos critérios
de inclusão e exclusão dos estudos; 3. pesquisa; 4. seleção de estudos; 5.
avaliação da qualidade dos estudos selecionados; 6. coleta de dados; 7. análise
e síntese dos estudos; 8. discussão e divulgação dos resultados obtidos (17).
Foi utilizada a
ferramenta proposta pelo JBI denominada “PCC”, na qual “P” corresponde à
população do estudo, “C” ao seu conceito e “C” ao contexto em que ocorre(17). Foram estabelecidos “P” crianças e
adolescentes, “C” morbidade e mortalidade e “C” pandemia de Covid-19. Assim, a
questão norteadora da pesquisa foi definida como: Quais fatores interferiram na
morbidade e mortalidade de Covid-19 em crianças e adolescentes?
Os critérios de inclusão
foram estudos publicados no período de 01 de janeiro de 2020 até 30 de junho de
2022, nos idiomas português e inglês, enquanto que excluíram-se artigos
duplicados, informações veiculadas em websites, teses, dissertações, artigos de
revisão, protocolos, editoriais e todos aqueles dos quais título e resumo não
respondiam à questão norteadora da pesquisa. Também, foram examinadas as listas
de referências de todos os estudos encontrados.
A pesquisa foi realizada
durante o período de 7 de novembro de 2022 a 26 de janeiro de 2023, com busca
ampliada para os resumos, nas bases de dados Literatura Latino-Americana e do
Caribe em Ciências da Saúde (Lilacs), Medical Literature Analysis and
Retrieval System Online (Medline), US National Library of Medicine
National Institutes of Health (PubMed) e Institute for Scientific
Information (Web of Science), a partir dos descritores “criança”,
“adolescente”, “Covid-19”, “morbidade”, “mortalidade” e seus sinônimos
encontrados nas bases Descritores em Ciências da Saúde (DeCS) e Medical
Subject Headings (MeSH) (Quadro 1).
Posteriormente, os
estudos foram importados para o programa de revisão StArt (State of
the Art through Systematic Review), desenvolvido pelo Laboratório de
Pesquisa em Engenharia de Software (LaPES) da Universidade Federal de São
Carlos (UFSCar)(18). A revisão e
seleção dos artigos se deu em duas etapas, a primeira sendo a leitura dos
títulos e resumos, para exclusão de duplicatas e estudos que não correspondiam
à questão de pesquisa, e a segunda sendo a leitura na íntegra. Os estudos
elegíveis nesta revisão foram recuperados para leitura na íntegra e avaliados
por três pesquisadores. As divergências foram discutidas até chegar a um consenso
para a seleção definitiva.
A coleta de dados ocorreu
seguindo as diretrizes do Preferred Reporting Items for Systematic Reviews
and Meta-analyses Extension for Scoping Reviews (PRISMA - ScR)(19).. As informações relevantes foram
extraídas de cada artigo selecionado, e os resultados analisados estão
apresentados em um quadro, no formato descritivo.
Devido à natureza do
estudo, foi dispensada apreciação pelo Comitê de Ética em Pesquisa (CEP).
Quadro
1 – Estratégias
de busca utilizadas nas bases de dados. São Carlos- SP, 2023.
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BASE
DE DADOS
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ESTRATÉGIAS
DE BUSCA
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Lilacs
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adolescente
[Descritor de assunto] and covid-19 [Descritor de assunto] and criança
[Descritor de assunto]
criança
[Descritor de assunto] and covid-19 [Descritor de assunto] and morbidade
[Descritor de assunto]
criança
[Descritor de assunto] and covid-19 [Descritor de assunto] and mortalidade
[Descritor de assunto]
|
|
Medline
|
(child)
AND (covid-19) AND (morbidity)
(child)
AND (covid-19) AND (mortality)
(adolescent)
AND (covid-19) AND (morbidity)
(adolescent)[SU]
AND (covid-19) AND (mortality)[SU]
|
|
PubMed
|
((child)
AND (covid-19)) AND (morbidity)
((child)
AND (covid-19)) AND (mortality)
((adolescent)
AND (covid-19)) AND (mortality)
((adolescent)
AND (covid-19)) AND (morbidity)
|
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Web of Science
|
((TS=(child))
AND TS=(covid-19)) AND TS=(morbidity)
((TS=(child))
AND TS=(covid-19)) AND TS=(mortality)
((TS=(adolescent))
AND TS=(covid-19)) AND TS=(morbidity)
((TS=(adolescent))
AND TS=(covid-19)) AND TS=(mortality)
|
RESULTADOS
Foram identificados 4956
estudos nas bases de dados selecionadas, sendo que 4918 (99,23%) foram
excluídos por se tratar de informações veiculadas em websites, teses,
dissertações, artigos de revisão, protocolos, editoriais ou por não abordarem
diretamente a pergunta de pesquisa. Após a análise dos 38 estudos selecionados,
3 foram excluídos por serem duplicados; e 14 foram excluídos após a leitura na
íntegra, assim, a seleção foi composta por 21 estudos (Figura 1).
Figura
1 – Fluxograma
de referência: inclusão e exclusão dos artigos. São Carlos – SP, 2023.
Entre os artigos
selecionados para a revisão, 20 (95,2%) foram publicados em inglês e 1 (4,8%)
em português; em relação aos países de estudo e de publicação, Brasil, Estados
Unidos da América (EUA) e Irã destacaram-se com 3 (14,2%) estudos realizados em
cada país e 6 (28,6%) artigos foram publicados nos EUA.
Em relação ao tipo de
estudo, destaca-se que 14 (66,6%) são do tipo coorte retrospectivo (Quadro
2)
Dentre os estudos
selecionados, 6 evidenciaram que crianças e adolescentes de 0 a 18 anos com uma
ou mais comorbidades, como obesidade, patologias cardiovasculares e/ou
respiratórias, câncer, diabetes, defeitos congênitos ou genéticos e
transplantados, foram os pacientes infantojuvenil mais presentes em UTIs e
apresentaram maior chance de óbito pela Covid-19 (22,23,25,32,36,38).
Destaca-se que em 3 estudos, crianças abaixo de 1 ano representaram maior risco
de óbito pela doença (22,38,39).
Dessa forma, a presença
de comorbidades e idade abaixo de 1 ano influenciaram a morbidade e mortalidade
pediátrica, enquanto que 12 (70,6%) estudos apresentaram uma maior incidência
de casos de Covid-19 entre crianças e adolescentes do sexo masculino (20–22,24,30,32,34,40).
DISCUSSÃO
A presença de
comorbidades e idade de até 1 ano representam fatores de risco para um pior
prognóstico e maior mortalidade por Covid-19 na população pediátrica e de
adolescentes. Ressalta-se que, assim como na população adulta, os maiores
números de casos foram registrados entre crianças e adolescentes do sexo masculino (20–25,28–32,34,36,38,40).
Existem diferenças entre
as respostas imunes inatas e adaptativas de indivíduos do sexo feminino e
masculino, com o primeiro apresentando maior número de células T CD4+
e maior produção de imunoglobulinas. Além disso, o cromossomo X apresenta
diversos genes relacionados à imunidade, o que pode representar uma maior
diversidade de resposta imune no sexo feminino, que carrega dois alelos. Também
vale mencionar as diferenças hormonais, uma vez que a testosterona está
relacionada à supressão do sistema imune masculino. Entretanto, essas
diferenças se tornam expressivas principalmente após a puberdade e ainda
existem lacunas no conhecimento sobre crianças do sexo masculino de até 8 anos
representarem a maioria dos casos de infecção (41).
Além do sexo, no que se
refere à raça/etnia, estudos mostraram que a população pediátrica negra
apresentou maior risco de hospitalização em comparação à população branca, o
que pode ser explicado pelo fato de a população negra representar maioria da
parcela economicamente mais carente, com familiares que não puderam realizar
isolamento físico, no momento crítico da pandemia, além de procurarem os
serviços de saúde após a criança ou adolescente apresentar sintomas mais
graves, como dispneia, visto que muitas vezes os familiares não podem ausentar
do trabalho(34,39,40)..
Estudos sinalizaram que a
maioria dos casos positivos de Covid-19 na população pediátrica apresentou-se
assintomática. Entretanto, alguns sintomas foram mais comumente observados como
febre, tosse, dispneia e afecções gastrointestinais como diarreia e vômitos, as
últimas sendo mais comuns em crianças de menor faixa etária (21–24,26,27,30,32,34,35,39,40).
A febre foi comum entre
os pacientes de todas as idades, mas crianças de até 1 ano apresentaram com
maior frequência quadros de coriza e bronquiolite, enquanto crianças com mais
de 1 ano apresentaram vômito, anemia, pneumonia e hipotensão (29). Destaca-se que crianças e adolescentes
que apresentaram saturação de oxigênio (SpO2) menor que 94% no
momento de admissão hospitalar tiveram maior risco de morte, uma vez que a
oxigenação sanguínea já se encontrava prejudicada e o suporte ventilatório
seria necessário na maioria desses casos (22).
Dentre as crianças e
adolescentes hospitalizadas, o tempo de internação variou de 3 a 6 dias, sendo
maior em casos que necessitaram dos cuidados de uma UTI, com média de 10,5
dias, e em casos que precisaram de suporte ventilatório, chegando a 11,2 dias
de internação (24,28,33). Dentre a
população pediátrica que necessitou de hospitalização em comparação à que não
teve essa necessidade, os níveis sanguíneos de hemoglobina, que permite o
transporte de oxigênio pelas hemácias, e a contagem de neutrófilos, células de
defesa dos organismos, estavam menores (40).
Com o avanço da vacinação
contra Covid-19 entre os adultos, houve uma mudança no perfil epidemiológico da
Covid-19, com maiores índices de hospitalizações de crianças e adolescentes,
principalmente durante a fase de maior incidência da variante Ômicron, de alta
transmissibilidade, em meados de janeiro de 2022. Destaca-se que a cobertura
vacinal pediátrica não é ideal, uma vez que muitos pais e responsáveis
apresentam-se receosos com a eficácia e segurança das vacinas. Essa situação
está relacionada com as informações falsas que circulam nas redes sociais,
interferindo diretamente na taxa de cobertura vacinal e aumentando o risco de
casos graves pela doença (42).
Durante os primeiros
meses de pandemia, no qual ainda não havia vacinas, a maior taxa de admissão na
UTI pediátrica era de crianças entre 5 e 9 anos e o único óbito foi de um
adolescente da faixa etária de 15 a 17 anos (31).
Já no Brasil, crianças menores de 1 ano apresentaram maior risco de morte, com
15 (15,3%) óbitos de 98 casos analisados, enquanto adolescentes de 15 a 19 anos
representaram maior incidência, 2.815 casos, e menor mortalidade, 8 (0.28%) óbitos (38).
Crianças de até 1 ano
apresentam pior prognóstico para a Covid-19, o que pode ser explicado pelo fato
de não terem o sistema imune completamente desenvolvido, com o timo, glândula
envolvida na produção de linfócitos T e que contém granulócitos e mastócitos,
ainda em desenvolvimento. Além disso, a variante Ômicron, que apresenta alta
transmissibilidade, e pelo fato da vacinação contra a Covid-19 ter sido
oferecida, primeiramente, as crianças acima de 3 anos e os adolescentes;
também, a presença de comorbidades em crianças com menos de 1 ano como
prematuridade e doenças congênitas ou genéticas pode interferir no desfecho da doença (15).
A presença de
comorbidades em crianças representou um aumento significativo na chance de
desenvolver quadros severos e de óbitos pela Covid-19(22,23,25,30,32,36,38). Crianças e
adolescentes com comorbidades, como obesidade, doenças crônicas do trato
respiratório, doenças cardiovasculares, diabetes e câncer, estão propensos a um
pior prognóstico de Covid-19. O risco de crianças com comorbidades desenvolverem
quadros severos de Covid-19 e/ou serem admitidas em UTIs pediátricas era de
1,79 e o risco relativo de óbito de 2,81(43).
Assim, quanto mais comorbidades as crianças e adolescentes apresenta, maior a
taxa de mortalidade por Covid-19, sendo 4,52% naqueles que não apresentavam
nenhuma, 14.13% nos que apresentavam uma, 18,87% com duas e 33,33% naqueles com
três (44).
A obesidade, uma das
comorbidades citadas, é um fator de risco para susceptibilidade à infecção,
pior prognóstico e mortalidade pelo SARS-CoV-2 conhecido tanto na população
adulta quanto pediátrica. Isso se deve às mudanças fisiológicas e imunológicas
que ocorrem em indivíduos com maior índice de massa corporal. A concentração de
citocinas, as proteínas responsáveis por regular a resposta imunológica,
aumenta, ocasionando um estado inflamatório crônico em pacientes obesos. A
Covid-19 também estimula a chamada “tempestade de citocina”, uma resposta
inflamatória desbalanceada que, associada à concentração já elevada dessas
proteínas, pode desenvolver quadros mais graves da doença (45).
Ressalta-se que a
pandemia de Covid-19 trouxe consequências sobre o estilo de vida das famílias,
que obviamente refletem na saúde das crianças e adolescentes, assim, com o
fechamento de escolas e isolamento físico houve um aumento no sedentarismo e no
estresse, além do aumento de consumo de fast food, que propiciaram um
aumento de sobrepeso e obesidade dessa população
(46).
Por fim, este estudo
destacou os fatores que interferem na morbimortalidade por Covid-19 na
população infantojuvenil, como a presença de comorbidades, menores de um ano,
sexo masculino e a raça negra; além da situação vacinal. Como limitação, este
estudo teve a barreira do idioma, uma vez que foram selecionados artigos em
inglês ou português; entretanto, considera-se que maioria das produções
científicas são produzidas na língua inglesa.
CONCLUSÕES
Este estudo destacou os
fatores que interferem na morbimortalidade por Covid-19 na população
infantojuvenil, como a presença de comorbidades, menores de um ano, sexo
masculino e a raça negra; além da situação vacinal.
O estudo contribui para a
identificação de fatores que influenciam a morbimortalidade por Covid-19 em
crianças e adolescentes, além de evidenciar temas importantes a serem
explorados em estudos futuros como a influência socioeconômica no
desenvolvimento de doenças entre população infantojuvenil, além da
caracterização dos fatores que interferiram nas mudanças das curvas
epidemiológicas da Covid-19 nessa população, conforme o avanço da vacinação.
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Fomento e Agradecimento:
Bolsa de iniciação científica concedida pela Fundação de Apoio à Pesquisa de
São Paulo (FAPESP). Processo 2022/07051-9. Agradecemos também à Coordenação de
Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (CAPES) pelo auxílio à publicação.
Critérios de autoria (contribuições dos
autores)
Isa Milene Vansan Falciroli; Sílvia Carla da Silva
André Uehara contribuíram: • Concepção e desenho do estudo • Planejamento do
estudo • Revisão de literatura • Análise dos dados • Elaboração do manuscrito •
Revisão e aprovação da versão final
Helena Nayara Santos Pereira; Ana Cristina Ribeiro
contribuíram: • Elaboração do manuscrito • Revisão e aprovação da versão final
Declaração de conflito de interesses
Editor Científico:
Ítalo Arão Pereira Ribeiro. Orcid: https://orcid.org/0000-0003-0778-1447