A Reforma Psiquiátrica se iniciou no Brasil na década de 70, em conjunto com a Reforma Sanitária e com os movimentos sociais ligados à luta por Direitos Humanos. Referenciada principalmente pela Psiquiatria Democrática Italiana, pode ser caracterizada como um conjunto de ações coletivas e intersetoriais, que além de denuncia= r as violências e violações de direitos dentro dos manicômios, propõe a formulação do modelo de atenção à saúde mental de base territorial e comunitária. Movimento em busca da ruptura da assistência paut= ada no isolamento, na institucionalização e exclusão social para o paradigma ético, científico e político do cuida= do em liberdade.⁽¹⁾

A lei 10.216/2= 001 é o marco legal fundamental nesse processo, em seu Art. 5^{o,
aponta para a definição de políticas específicas
para desinstitucionalização, com alta planejada e
reabilitação psicossocial assistida.⁽²⁾}

Entendeu-se, q= ue era necessária para a retomada da cidadania de direitos e reconstru&cced= il;ão da singularidade e subjetividade das pessoas com problemas de saúde mental, uma rede de serviços substitutivos que possibilitasse o exercício da vida comunitária. Em 2011, através da Portaria GM/MS nº 3.088, é criada a Rede de Atençã= ;o Psicossocial (RAPS), que estabelece pontos de atenção para o cuidado de pessoas em sofrimento mental e em uso de crack e outras drogas.<= sup>(3)

Sobre as estratégias de desinstitucionalização, que compõ= ;e a RAPS, no âmbito das políticas públicas, em 2003, com a = Lei 10.708, foi instituído o auxílio-reabilitação psicossocial para pessoas com transtornos mentais egressas de internações, parte integrante do programa “De Volta Para Casa”.⁽⁴⁾ A portaria GM/MS nº 106/2000 institui os Serviços Residenciais Terapêuticos (SRT). Os SRT são caracterizados em duas modalidades, tipo I e tipo II e podem abrigar at&eac= ute; 10 moradores, com a necessidade de profissional técnico de enfermage= m na tipo II. Estes são “moradias ou casas inseridas, preferencialmente, na comunidade, destinadas a cuidar dos portadores de transtornos mentais, egressos de internações psiquiátr= icas de longa permanência, que não possuam suporte social e laços familiares e, que viabilizem sua inserção social”.⁽⁴⁾ Têm como objetivo a moradia para resgate= de autonomia, laços familiares, acesso a direitos, a partir do direito à cidade.⁽⁵⁾

Em 2012, foi f= irmado um Termo de Ajustamento de Conduta (TAC) – para garantir o direito sanitário da atenção em saúde mental de base territorial, em liberdade, para as pessoas moradoras das instituições asilares da região de Sorocaba, considera= do o maior polo manicomial do país.Esse TAC foi o primeiro tripartite no âmbito da saúde mental e abrange Sorocaba, Pieda= de e Salto de Pirapora, envolvendo sete hospitais no total. O termo define a finalização do repasse de verba do SUS para as instituições asilares particulares, e a responsabilização pelo resgate e construção da cidadania de direitos das pessoas então moradoras destes locais para= o os Pontos de atenção referenciados na RAPS. Devido aos anos d= e institucionalização, muitos haviam perdido o contato com a família ou não possuíam vínculo algum, para esses o Serviço Residenci= al Terapêutico foi a única chance de moradia e reinserç&at= ilde;o social.⁽⁶⁾

Porém, = o SRT não é apenas uma solução de moradia, é um espaço de reconstrução e novas possibilidades: de laços, de afetos, de circulação e de poder de contratualidade. Muitos, devido aos anos de manicômio, perderam a essência/existência anterior à internação,= as histórias de vida, os desejos, a subjetividade, a autonomia, as relações, os afetos, os vínculos e os papéis e lugares sociais, as identidades.⁽⁵⁾

Há cons= enso de que longas internações não têm função terapêutica e devem ser superadas com o cuidado = em liberdade, com as Residências Terapêuticas, o Programa De Volta para Casa, entre outras estratégias de desinstitucionalização no SUS. A inclusão social é = um processo complexo, deve ser protagonizado pelas pessoas, até ent&ati= lde;o excluídas e submetidas a tratamentos desumanos e degradantes por mui= tos anos, os profissionais da RAPS, a partir do apoio concreto e estruturado, p= elo cuidado integral e em liberdade são co-responsáveis pelo proc= esso de restituição e acesso a diretos.⁽⁵⁾

Até o f= inal do ano de 2014, existiam 610 SRTs implantados no Brasil, sendo destes apena= s 289 habilitados. Estimou-se um total de 3.475 pessoas em SRTs no país. No estado de São Paulo estavam habilitados 48 SRTs de um total de 179 em funcionamento, totalizando 331 moradores.⁽⁴⁾Um número de moradores pequenos, visto o número de leitos psiquiátricos em manicômios ainda existentes no Brasil, o que demonstra a necessidade = de maiores investimentos para a continuação da ampliação desses serviços que compõem a RAPS. E= ste documento público de registro é o último Saúde Mental em Dados, publicado pelo Ministério da Saúde em 2015, = que apontava a queda progressiva dos leitos psiquiátricos no Brasil.

São cerca de 19 mil leitos psiquiátricos no Brasil de 2019, comparados aos 100 mil leitos existentes na década de 1970 dimensiona um dos avanços da Ref= orma Psiquiátrica Brasileira. A última atualização do dado nacional do número de pessoas em internações de l= onga permanência em hospitais psiquiátricos é de 2011, com 9= .947 pessoas institucionalizadas, 37% destas internadas há mais de um ano, 60% na região sudeste, região com maior concentração de leitos psiquiátricos do país. D= ados que demonstram a necessidade de contínuo investimentos para a ampliação da estratégia de desinstitucionalizaç= ão na RAPS.⁽⁷⁾

O capítulo dos retrocessos na Política Nacional de Saúde Mental se instaura no Brasil a par= tir de 2016, a passos largos avança a partir de 2018, com o retorno ao paradigma psiquiátrico, do investimento na assistência de característica hospitalar/asilar, em contraposição aos= serviços territoriais e a atenção psicossocial, na contramão de todas as recomendações internacionais sobre o direito das pes= soas com problemas de saúde mental e do processo brasileiro de Desinstitucionalização.

Estudo recente mostra que o cuidado prestado pela enfermagem aos usuários com transtornos psíquic= os, mesmo com a mudança de paradigma e redirecionamento para um cuidado biopsicossocial, é visto como algo bastante complexo, difícil= e muitas vezes geradora de insegurança. Contudo, a enfermagem tem papel fundamental na construção do vínculo, investimento na autonomia, independência e singularidade dos sujeitos.⁽⁸⁾ =

Com isso, novas configurações de trabalho, propostas por profissionais implicados na luta pelos direitos das pessoas vulnerabilizadas, são necessárias para que haja expansão de serviços como o SRT e ofertas de cuidado nessa perspectiva. Ainda, é observada escassez de produções científicas sobre o tema.⁽⁹⁾

Uma vez que profissionais de enfermagem atuam tanto na gestão, quanto na operacionalização do cuidado em SRTs, estudos e discuss&otild= e;es como este são instrumentos fundamentais para a atualizaç&atil= de;o e embasamento da assistência prestada.

Portanto, a partir dessa necessidade= , este estudo teve como objetivo descrever e compreender a implantaçã= ;o de um SRT, pelo olhar dos gestores e trabalhadores dos Pontos de cuidado da RAPS, em uma Regional de Saúde do município de São Pau= lo.

MÉTODO

Uma pesquisa descritiva com análise qualitativa dos dados coletados durante o ano= de 2017. A escolha do SRT justifica-se pelo fato de ser uma estratégia = de desinstitucionalização da RAPS e, ainda, devido a uma aproximação da pesquisadora, proporcionada pela prátic= a no território da Residência Multiprofissional em Saúde Men= tal existente pelo “Termo de Cooperação Técnica, Didática e Científica” entre a Secretaria Municipal de Saúde e a Escola de Enfermagem da Universidade de São Paulo. = As unidades de saúde da Coordenadoria Regional de Saúde Oeste (C= RSO) compõem o “Programa de Integração Ensino/Serviço”, contribuindo para a formação na graduação e pós-graduação.

Os participant= es do estudo foram os trabalhadores dos serviços territoriais de referência envolvidos no processo de implantação do SRT= , a saber: Centro de Atenção Psicossocial Adulto (CAPS), Unidade Básica de Saúde (UBS) e Coordenadoria Regional de Saúde (CRS). Para um recorte amplo e diversificado, capaz ser compreendido e responder aos objetivos da pesquisa, foram convidados para a entrevista, ao menos: 1 trabalhador da gestão direta, da CRSO, que tenha vivenciado= o processo estudado; 1 trabalhador gestor do Centro de Atenção Psicossocial Adulto e 1 trabalhador gestor da Unidade Básica de Saúde; 2 trabalhadores técnicos do Centro de Atenção Psicossocial; 2 trabalhadores técnicos da Unid= ade Básica de Saúde; 2 trabalhadores residentes do programa de saúde mental da Escola de Enfermagem da Universidade de São Paulo. Serão identificados como E1-E9.

Foram critérios de inclusão ter participado de alguma reunião técnica de planejamento da implantação do SRT e aceitar participar da pesquisa. As reuniões técnicas são consi= deradas essenciais para processos coletivos, pois determinam momentos de discussão, reflexão, articulação e responsabilização acerca do objeto de estudo. O Serviço Residencial Terapêutico foi implantado em agosto de 2016 e o conteúdo das entrevistas são relacionadas ao período anterior a esta implantação, momento em que foram planejadas e executadas ações para que se efetivasse.

As entrevistas= foram realizadas em seus locais de trabalho e gravadas em áudio digital pe= lo gravador IOS e, após a transcrição na íntegra p= ela pesquisadora foram apagadas. Ainda, os sujeitos do estudo, bem como o autor, assinaram duas vias do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, como respaldos a eventuais situações.

Os dados foram coletados por meio de entrevista semi-estruturada dividida em duas partes: Informações sociodemográficas/caracterizaç&atil= de;o dos sujeitos e questões norteadoras referentes ao relato de participação no processo de implantação do SRT.=

A análi= se dos dados foi realizada por meio da Análise Temática de Minayo, em três etapas: pré análise, exploração do material e tratamento dos resultados⁽¹⁰⁾. Da análise dest= es dados emergiram três categorias: processo de trabalho, desinstitucionalização e rede de atenção psicossocial. Para apresentação dos resultados, os entrevista= dos foram identificados pela letra E, seguidos do número correspondente à ordem da entrevista. Em consonância com os pressupostos éticos, esse estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Escola de Enfermagem da USP (CEP-EEUSP Parecer nº 2.340.07= 7).

RESULTADOS E DISCUSSÃO=

Dos entrevista= dos, haviam trabalhadores das categorias enfermeiro, médico, terapeuta ocupacional e psicólogo. Destes, 56% eram do sexo feminino. A média de idade foi de 39 anos. Para faixas etárias de 20-35 a= nos a representação foi de 44%, de 35-50 anos de 33%, enquanto pa= ra 50+ foi de 23%. Todos os entrevistados possuíam alguma especialização, porém apenas 44% em saúde menta= l ou psiquiatria. Ficou evidente na rotina as atribuições de cada entrevistado, sejam elas atividades de gestão ou de assistênci= a, e que ao decorrer das entrevistas foi direcionado para suas participações no processo de implantação do SRT= . O tratamento das entrevistas resultou em 3 categorias empíricas: Proce= sso de trabalho, Desinstitucionalização e Rede de Atenção Psicossocial.

Processo de trabalho

Pode ser chama= do de processo de trabalho a forma como um indivíduo ou grupo realiza determinada tarefa. Ou seja, é um conjunto de ações, conduzidas por agentes, de uma certa maneira sobre um objeto central, com determinados instrumentos tecnológicos e que visam um fim específico.⁽¹¹⁾ Neste caso, os agentes são os profissionais que trabalham na área da saúde, que utilizam as tecnologias em saúde mental, enquanto o objeto central é a institucionalização de moradores de dois hospitais psiquiátricos submetidos ao TAC, com a intenção final = da implantação do SRT como processo de desinstitucionalização desses.

Dentre as estratégias de desinstitucionalização, componente VI da Rede de Atenção Psicossocial (RAPS), temos como alicerce os Serviços Residenciais Terapêuticos e o Programa de Volta para Casa.⁽³⁾ Entendemos que a RAPS deve funcionar de forma integrada= e articulada entre os diferentes pontos de atenção para atender= as pessoas com problemas de saúde mental e/ou em uso de substânci= as psicoativas. Partindo do pressuposto de que a rede funciona com base no trabalho das equipes/profissionais de saúde, entendemos que os trabalhadores são os operadores das políticas públicas.

Neste estudo, identificamos seis atores sociais no processo de implantação = do SRT: trabalhadores da UBS, CAPS e Residência Multiprofissional, gesto= res da UBS, CAPS e Coordenadoria Regional de Saúde e a equipe de desinstitucionalização:

“Partic= ipei como executor, naquele momento de política pública, e outra c= omo gestor do CAPS, que tinha como responsabilidade viabilizar, ajudar na organ= ização da criação e desenvolvimento para ocupação da residência terapêutica” (E2)

“Fui pa= ra conhecer a demanda, como que estava... quanto tempo eles estavam lá.= .. qual a necessidade principal deles para trazer para equipe, para gente se organizar e receber esses usuários” (E5)

“Eu participei de duas visitas específicas e de algumas reuniões de discussão de caso= s e de necessidades (...) a gente fez essa avaliação de prontuário, de ver o caso, de ver quem tinha família, quem ti= nha benefício, quem era curador.” (E7)<= /span>

“Essa e= quipe (de desinstitucionalização) foi montada, e não tinha dinheiro para contratar, segundo o que a gente sabia. Por que que foi contratada? Não sei. A gente estava na gestão, mas a gente também não sabia de nada.” (= E4)

Pode-se observ= ar que no processo de trabalho dos entrevistados há a descriçã= ;o de atividades que se referem às rotinas desenvolvidas no cotidiano laboral como: atividades de gestão, de assistência e atividades estratégicas de desinstitucionalização. Cada um destes atores dos serviços territoriais que compõem a RAPS desempenh= a um papel específico no momento que se reúnem para discutir e planejar o processo de implantação do SRT:

“Essa e= quipe ficou lá no hospital e trabalhava lá. Era uma equipe de desinstitucionalização (...) como eles conviviam mais com as pessoas e conheciam melhor separaram alguns por vínculo." (E1)

“Tinha reunião regular= , por exemplo, na coordenadoria, mas a gente tinha atividades regulares nas supervisões (...) ou mais administrativa, respondendo e-mail, organi= zando vaga para curso, escrevendo relatório.” (E4)

“Diaria= mente, tinha atividades administrativas, e-mail e acompanhamento de indicadores, de metas, de processos, enfim. Mas acho uma grande parte também era de mediação de conflito, questões de RH.” (E3)

“Fico na convivência, vou atendendo algumas demandas de enfermagem, de pacient= e, de reunião de mini equipe e casa de novo.” (E7)

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Além dos agentes e das tecnologias em saúde, o processo de trabalho depende d= os meios e das condições ao qual é submetido. Desse modo, pensando no processo de implantação deste serviço residencial terapêutico, os recursos humanos e financeiros são essenciais, e sem esses não é possível atingir o objet= ivo final. Entretanto, a ausência desses recursos foram ressaltados pelos= entrevistados:

“A difi= culdade maior tinha a ver com o recurso para a montagem desses serviços, tan= to com um número de acompanhantes, como a carga horária dos coordenadores” (E4)

“A gente começou a discutir de qual forma a equipe multi poderia suprir algum= as necessidades que uma SRT com pacientes com essa alta complexidade teriaR= 21; (E6)

“Umas d= as coisas que estava travando o processo é que eles não consegui= am achar casa (...) tinha que custar até 4 mil o aluguel, tinha que ter= um tamanho gigantesco, tinha que ser ‘num lugar específico’, tinha que ter tantos quartos” (E9)<= /p>

Enfatizamos qu= e para além das necessidades estruturais e de organização do processo de trabalho, os profissionais que participam do processo de implantação dos SRT, devem estar atentos pois: “O serviço de reabilitação deve ser um lugar de produção de recursos não somente numéricos, mas primordialmente afetivos, na rede de relações dos pacientes. Esses recursos seriam os profissionais, os familiares e a comunidade (...)”.⁽¹²⁾ Porém, o estudo mostra que essa é uma dificuldade, pois a rotatividade de trabalhadores desde a implantação do SRT é grande e a rotina de trabalho é intensa e não facilita as trocas afetivas.

“Mal el= es dão conta do básico, mal dão conta de dar banho, fazer= a comida e limpar aquela casa imensa (...) É muita coisa para dar cont= a e aí não sobra nada nem de tempo e nem de afeto, de estofo emocional para você poder conviver com essas pessoas” (E8)

“A gente precisava conhecer muito mais esses pacientes para poder eleger um perfil adequado de cuidador. Aí a prova da rotatividade de funcionár= ios que tem nessa residência” (E7)

A produção de trabalho em saúde interage a todo momento = com os instrumentos, objetos e normas do processo de trabalho, por isso é chamado de “trabalho vivo em ato” – trabalho humano que é determinante para a produção do cuidado no momento em que está sendo realizado. A produção do cuidado, por s= ua vez, é marcada por “relações intercessoras”= ;, resultantes das diversas trocas entre os trabalhadores e suas tecnologias, = bem como com a intencionalidade final de atender às necessidades de saúde de um determinado indivíduo ou grupo. Estas relações intercessoras podem ser usadas para que o processo de trabalho em saúde seja mais focado nas tecnologias leves, consequent= emente, mais criativas e livres.⁽¹¹⁾

Uma vez que o processo de trabalho em saúde é coletivo, em equipes multiprofissionais, o trabalho de um é fundamental para que o trabal= ho do outro tenha sentido, pois são portadores da tecnologia leve.^=
(11) Com isso, observamos que embora as atividades realizadas, bem como a participação efetiva no processo de implantação= do SRT dos sujeitos da pesquisa, tenham sido diferentes, elas são fundamentalmente complementares para que a finalidade se concretizasse.

A portaria que instituiu a RAPS em 2011, prevê que as equipes de saúde sejam compostas por profissionais diversos, focado no trabalho multiprofissional e consequente cuidado integral.⁽³⁾ Ainda, a portaria n°2.840/2= 014 “cria o Programa de Desinstitucionalização integrante do componente Estratégias de Desinstitucionalização da RAPS, no âmbito do SUS, e institui o respectivo incentivo financeiro de custeio mensal”, ou seja, equipes de desinstitucionalização são formadas e dentre suas competências, uma delas é “articular recursos, instituições e pontos de atenção da RAPS no território para acolhimento, cuidado e reabilitação psicossocial das pessoas com internação de longa permanência, visando à desinstitucionalização(..= .)”, território este ao qual pertenciam anteriormente à institucionalização ou possuam algum tipo de vínculo familiar.⁽¹³⁾ Porém, o dados sugerem que embora exista a equipe de desinstitucionalização formalizada, esta não= era articulada com os pontos de atenção da RAPS onde o SRT seria implantado, e que os únicos contatos realizados entre elas foram dur= ante as visitas aos hospitais:

“A equi= pe de ‘desinsti’ que estava lá disse que a lista que eles tinh= am feito era outra, não era essa que a secretaria tinha mandado (...) E= les não vinham para São Paulo para participar das reuniões” (E1)

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Em relação aos recursos humanos do SRT a portaria nº 106/20= 00 bem como a 3.090/2011 mostram que o SRT tipo I, categoria que este SRT foi implantado em 2016, “conta co= m um cuidador de referência (...) mediante a necessidade de cuidados de ca= da grupo de moradores, levando-se em consideração o númer= o e nível de autonomia dos moradores”. Ainda, o custeio mensal destinado à essa categoria de SRT é de R$10.000,00 (dez mil reais), direcionando R$8.000,00 (oito mil reais) para a moradia e R$2.000,00 (dois mil reais) para recursos humanos.⁽⁴⁾

A discuss&atil= de;o em torno da precariedade do trabalho aparece no município de S&atild= e;o Paulo desde o Plano de Atendimento à Saúde, em 1995, esta se intensifica com a entrada das Organizações Sociais (OSSs) atr= avés dos contratos de gestão dos serviços públicos de saúde a partir de 2006. O que traz a reflexão de que o funcionamento dos serviços públicos, sob o regime de contrato= de trabalho CLT, sem padrão nacional de fiscalização instituído, está intimamente ligado às problemáticas do processo de trabalho.⁽¹⁴⁾

Com isso, quan= do aparece a questão da rotatividade de profissionais, fica sugestivo relacionar à precarização do trabalho como produto da terceirização no SUS, isso expõe a falta de condições de trabalho, que podem gerar bem-estar, satisfação na execução de tarefas e saúd= e do trabalhador, “comprometendo o desempenho e a qualidade na execução das tarefas, gerando alta rotatividade e absenteísmo.”⁽¹⁵⁾. Portanto, qua= ndo se fala de qualidade do cuidado em saúde mental, vínculo, processos, estamos falando também de estofo afetivo, teórico e prático e não execuções fragmentadas e automatizadas de atividades do processo de trabalho no cotidiano.^(12)<=
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Desinstitucionalização

Neste estudo a desinstitucionalização emerge como uma categoria nos relatos = das visitas nos hospitais psiquiátricos, situações de aban= dono e falta de autonomia das pessoas, nos critérios de escolha das pesso= as que seriam as moradoras do SRT em questão e nos ganhos que essas tiv= eram após a saída do manicômio, fortalecendo a importâ= ncia do cuidado em rede, territorial, em liberdade.

As visitas aos hospitais foram realizadas pelos trabalhadores para que se conhecessem e ajudasse as pessoas a irem para o SRT que seria implantado no território. Além disso, durante as reuniões nos hospit= ais foram discutidos critérios de escolha dessas pessoas, baseados no pertencimento ao território anteriormente ou por vínculo familiar; bem como por vínculo entre eles - que em sua maioria eram vínculos por sexo, porque os hospitais possuíam alas divididas entre femininas e masculinas; e pelo grau de dependência físic= a e cognitiva desses sujeitos, e pela diversidade, para que a casa fizesse sent= ido para quem fosse morar lá.

“Tinha = sempre o prontuário da pessoa, com foto, com a história, o que ela conseguia fazer, tipo, no que ela era autônoma ou não. E a&iac= ute; a gente foi dividindo as pessoas desse jeito.” (E1)

“Esse era um critério. Pessoas que nos registros elas eram tidas como moradores ou tendo familiares que moravam no território.” (E2)

“E a&ia= cute; conhecemos mais algumas pessoas e tentamos fechar um perfil, uma lista mais= ou menos equilibrada.” (E8)

O processo de desinstitucionalização das pessoas com história de lon= gas internações psiquiátricas se fortalece a partir de 200= 2, através do Programa Nacional de Avaliação de Serviços Hospitalares - PNASH/Psiquiatria, estabelecido pela Portaria nº 251/GM, em 31 de janeiro de 2002, responsável pelo fechament= o de dezenas de leitos inapropriados para o cuidado em saúde. Com isso, a= implementação e o direcionamento de recursos financeiros para os Serviços Residenc= iais Terapêuticos são decisivos para efetividade da política nacional de saúde mental e a superação do modelo de cuidado centrado o hospital psiquiátrico.⁽¹⁶⁾

As quest&otild= e;es relacionadas à falta de autonomia foram bastante discutidas, pensand= o em um SRT tipo I isso apareceu como uma dificuldade no processo. Foram as últimas pessoas a saírem dos hospitais, a maioria institucionalizada há anos, desde a infância, as marcas do man= icômio eram fortemente vividas.

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“Al&eac= ute;m dos problemas psiquiátricos, tinham alguns com problemas cognitivos e tinham uma certa dependência um pouco maior e que isso seria um grande complicador.” (E6)

“A maio= ria era com transtorno mental, social, e alguma coisa neurológica, bem comprometido, a maioria bem comprometida, alguns não falam e alguns são acamados.” (E7)

“Parece= que foi tarde demais, que as pessoas não tinham mais a condiçã= o de ter esse núcleo que eles poderiam ter de convivência.” (= E3)

“O manicômio é isso, é um lugar de abandono, é um l= ugar excludente, é um lugar de troca zero, é um lugar que mata as pessoas.” (E4)

Além di= sso, o funcionamento manicomial aparece durante as visitas aos hospitais, seja pelo não acesso às pessoas ou aos seus documentos pessoais quando estes existiam, como também na falta de cuidado durante o planejamen= to da saída das pessoas do hospital. Conforme trechos abaixo:

“A gent= e foi recebida, mas a gente não pode entrar, na real, a gente ficou em uma salinha na recepção. A recepção tinha uma salin= ha tipo de consultórios pequenininhos. (...) . A equipe não dava muitas informações, mostravam os prontuários que tinham poucas informações mesmo” (E= 8)

“Faltav= a muita informação e a gente não teve acesso ao local. A gente ficou em uma salinha e a gente não podia passar daquela salinha̶= 1; (E5)

“A gent= e tem que tomar um cuidado com o distanciamento e com o conforto que fica à= ;s vezes quando a gente está fazendo um processo que deve ser mais urge= nte para a parte das pessoas envolvidas. Porque as pessoas estavam no hospital = em uma situação muito ruim, e as equipes que estavam envolvidas = com isso marcavam a reunião para daqui muito tempo e pareciam que estavam confortáveis com isso” (E9)<= /p>

“‘= ;Mas tem que fazer mais devagar por causa das pessoas, deixa elas virem conhecer a c= asa, deixa elas...’, não. Tem que vir em tal dia, vai ser tal dia, o carro já está marcado e elas vão vir (...) Podia ser m= ais cuidado. Mas vinham essas ordens meio que de cima que tinha que acatar (...) Não teve nenhuma transição em nenhum dos sentidos̶= 1; (E1)

Observou-se qu= e as práticas de caráter asilar, que Goffman relaciona com a instituição total, neste caso, o hospital psiquiátrico, vai além dos muros, refletindo inclusive nas reuniões em que = eram propostas para a implantação do SRT. Nas práticas asilares, o sujeito perde sua identidade, sua particularidade, seu papel social, suprime a “concepção de si mesmo” – ocorre a “mortificação do eu”.⁽¹⁷⁾

A transição do espaço completamente fechado e tutelado, para o SRT, exige uma &eacu= te;tica clínica que respeite a singularidade de cada pessoa, não pode= ndo restringir-se ao burocrático autoritário. Trata-se de uma preparação longitudinal e gradual dessas pessoas para fora dos muros asilares.⁽⁵⁾

O poder contra= tual dos sujeitos em sofrimento psíquico, segundo Saraceno, tem potencial= de fortalecimento sobre três eixos: habitat, rede social e trabalho. Tratamos o habitar não só como a moradia física e concreta, mas também como a apropriação do sujeito pelo espaço que agora é dele, das possibilidades de relações com o lugar, ativação de desejos, surgimento de afetos.⁽¹²⁾

O estudo mostra passagens que elucidam novas possibilidades, como as trocas de identidade, o surgimento de desejos e a crescente autonomia como superação = dos anos de institucionalização e o resgate da cidadania de direi= tos como um objetivo principal:

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“&Eacut= e; eles pensarem para ter autonomia para decidir o que quer fazer ou não, ta= nto que é quando a gente vai eles dizem "Ah, eu quero isso" e a gente acaba respeitando, porque é uma casa” (E5)

“Teve u= ma moradora especificamente que veio como acamada, quando ela chegou, ela super rodava a casa inteira. Ela não subia escada, mas, do jeito dela, ela= ia caminhando para onde podia” (E1)

"É bonito que nos últimos encontros do futebol, ele ficou parado, olhando o jogo acont= ecer encostado num canto da quadra com a mão na cabeça e parado assistindo. E no dia seguinte, paras estagiárias de TO que estavam na casa, ele falou ‘Carro, bola, bola, carro’, tipo ‘Quero ir para lá de novo’, entendeu?” = (E8)

"Enfim, = o lugar faz as pessoas. Se você pode oferecer uma outra coisa, outras coisas aparecem, se você pode oferecer oportunidade da pessoa se mexer, ela = pode se mexer, andar, falar, sei lá.” (E= 4)

Os Servi&ccedi= l;os Residenciais Terapêuticos possibilitam a moradia na comunidade. Estar= na cidade, em um bairro, em uma casa, desafio para as pessoas moradoras do SRT= e para as equipes de saúde mental, pois o desconhecimento da comunidad= e em relação aos objetivos e funcionamento do SRT, permeadas pelo estigma e preconceito que a loucura carrega, traz dificuldades para a inserção social e a vida comunitária. Ainda assim, a liberdade é terapêutica e o SRT, como estratégia de desinstitucionalização, “é lugar de produção de vida, de sentido, de sociabilidade, de conviv&eci= rc;ncia dispersa. E por isso, a festa, a comunidade difusa, a reconversão contínua dos recursos institucionais, e por isso a solidariedade e afetividade se tornarão momentos e objetos centrais na economia terapêutica (que é economia política) que está inevitavelmente na articulação entre materialidade do espaço institucional e potencialidade dos recursos subjetivos”= ⁽¹⁸⁾

A Reforma Psiquiátrica brasileira, processo social complexo, é caracterizada por quatro dimensões: a jurídico-polític= a, a epistemológica, a técnico-assistencial, e a sociocultural(1). Entendemos que ao trabalhar no SRT, os profissionais da saúde precis= am operar sobretudo na dimensão sociocultural, transformando o imaginário social sobre a loucura, por meio de ações culturais e artísticas produzidas pelos atores sociais do campo psicossocial e de redes intersetoriais.

Com isso, embo= ra seja chamado de “serviço” residencial terapêutico, este deve funcionar como uma casa, com significado, afeto e sentido no habi= tar, em que se possa compartilhar vivências cotidianas, positivas e negati= vas. Um lugar que estimule o processo de reapropriação pessoal das dimensões real e simbólica, não só do espaço, mas também do corpo, do uso dos objetos e utens&iacut= e;lios, da relação com a comida, lugar de produção da subjetividade e fortalecimento da rede social, onde se possa criar vínculos e afeto. Pois, é essa rede social, que conforme se estrutura, dá espaço para a existência identitár= ia das pessoas.⁽¹⁹⁾

Ainda que n&at= ilde;o esteja institucionalizado, o sujeito em sofrimento psíquico permanece excluído devido a lógica manicomial que ultrapassa os muros do manicômio, portanto estar na comunidade não é garantia = de desinstitucionalização. A lógica manicomial atravessa o campo social e é reproduzida em toda e qualquer instituição social, sendo ela fechada ou não.⁽¹⁹⁾⁼

“Alguns moradores se comportavam de um jeito inadequado para a rua. É um enfrentamento, mas que eu acho que a gente ganha de enfrentar. Enfrentar, mesmo.”(E4)

“Quando= some um da casa, eu fico pensando como que fica os vizinhos pensando ‘Meu Deu= s, esse louco está solto, e eu vou ficar aqui correndo risco’. Tem isso também.” (E3)

“Tem es= sa dificuldade do próprio profissional que está lá, de sa= ber que aquilo é uma casa, não só um serviço que está um ali para cuidar.” (E5)

“N&atil= de;o basta você abrir uma residência terapêutica para desinstitucionalização acontecer. Tem todo um aparato montado, vários entraves, vários obstáculos, que a gente tem qu= e, cotidianamente, tentar enfrentar” (E8)

O preconceito relacionado ao estigma que as pessoas com problemas de saúde mental carregam, está internalizado em nossa cultura e no imaginário social. É uma tarefa de desconstrução da relação que a sociedade estabeleceu com a loucura, que est&aa= cute; centralizada no modelo excludente e asilar como único lugar possível para o que é considerado desvio e anormalidade.^=
(19) “Os encontros com a cidade são potentes para a desconstrução da lógica manicomial, a partir das diversas formas de expressão de vida que o cotidiano permite desenvolver, espaços de solidariedade, sociabilida= de e convívio com a diferença”.⁽¹⁹⁾

Rede de Atenção Psicossocial

A RAPS, instituída pela portaria 3.088/2011, preenchida por seus equipamento= s de saúde e respectivos trabalhadores, é afirmada neste estudo co= mo a estrutura necessária para que o eixo da desinstitucionalização, na implantação dos SRTs, aconteça de maneira democrática. É fundamental a coresponsabilização dos trabalhadores da RAPS para a resistência da política nacional de saúde mental antimanicomial. O trabalho é enriquecido e torna-se mais complexo, a centralidade do trabalho no campo psicossocial é nas equipes multiprofissionais, o que reforça a necessidade da formação ancorada na reabilitação psicossocial = para cidadania, condições como a educação permanente= dos profissionais que integram a rede aparece como uma necessidade:

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“A própria constituição da rede de saúde com pesso= as que, além da saúde mental, tem outros problemas de saú= de, precisam de recursos de saúde, de várias ordens e tal, e muit= as vezes você tem dificuldade numa determinada região para mobili= zar os recursos necessários para dar um acompanhamento integral para aqu= elas pessoas” (E2)

“Meu de= sejo, era de estruturar meu cuidado e que fosse complementar entre toda a rede, q= ue a gente pudesse realmente cuidar dessas pessoas de fato” (E3)

“A gente esperava o quê? Que a UBS se envolvesse mais mesmo. E se envolveu. Qu= e o CAPS também se apropriasse mais da residência como um projeto extensivo ao CAPS. Não é uma coisa que ‘Quando dá’. Não, não é quando dá” <= /span>(E4)

“Normal= mente, quando você vai numa reunião externa de rede, você fala "Ah, porque eu tenho uma SRT..." e todo mundo faz cara de interrogação, porque não entende, não sabe o que é, nunca viu, não sabe nem da existência” = (E6)

“A rede= deveria conseguir responder, ajudar. E é uma rede ainda frágil, que a gente vem tentando construir, vem tentando fortalecer, mas é muito frágil” (E8)

Como dito anteriormente, a RAPS é formada por sete eixos, dentre eles, o eixo = de desinstitucionalização composto pelo SRT, a Atenç&atil= de;o Básica em Saúde e o Centro de Atenção Psicossoc= ial, e é no território ocupado pela lógica do cuidado em liberdade, que se faz a produção coletiva da vida, na relação social. ̶= 0;O deslocamento da equipe de um serviço organizado e formalizado para o local de produção de saberes e práticas comunitárias promove a territorialização, importante no processo de inclusão social.”⁽²⁰⁾

Partindo do pressuposto que saúde vai além da ausência de doença, os autores ressaltam a necessidade do trabalho na perspectiv= a da intersetorialidade. É por meio da intersetorialidade que se tornam possíveis trocas e interações, bem como a tentativa de suprir as necessidades de saúde das pessoas. É necessá= ria a responsabilidade e a organização dos serviços territoriais, sejam eles da saúde ou não, para interação e participação da vida da comunidade pelas pessoas moradoras no SRT.

Ressalta-se que é imprescindível o diálogo entre o eixo da atenção primária em saúde e da atenção estratégica, pois embora seja pressuposto que o SRT esteja em um território onde haja cobertura do CAPS, a atenção básica em saúde é a porta de ent= rada do SUS, reconhecida por sua capilaridade, em estar onde a vida acontece, mu= ito possivelmente através da qual surgirão as demandas de saúde mental.⁽²⁰⁾

As ações da estratégia de saúde da família (ESF) na atenção básica, vinculadas ao territór= io e às demandas da comunidade em que se insere, promovem a percepção da integralidade dos indivíduos na busca de maior resolutividade para as demandas em saúde, constituindo a incor= poração de determinantes sociais, políticos, econômicos, espirituais na complexidade das práticas de saúde. No cotidiano dessas ações desenvolvidas na proximidade da população, emergem os problemas em saúde mental.⁽²⁰⁾

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Para a funcionalidade da rede, a parceria entre as equipes da atenção básica, da atenção estratégica e da desinstitucionalização precisa existir. Nessa parceria se tor= na possível a produção de trocas e saberes, pois é= na experiência do trabalho conjunto, em reuniões de matriciamento= , no cuidado compartilhado, que as equipes poderão promover equidade e integralidade na atenção em saúde.⁽²⁰⁾⁼

Com isso, para= um cuidado humanizado é necessário acolher as pessoas, escuta-làs, e construir junto o melhor encaminhamento possíve= l, “reconhecendo o papel que o seu território possui nesse processo, norteia uma relação importante e estratégica na articulação dessa rede, ta= nto no cumprimento do cuidado e da atenção em saúde mental, como na produção e regularização da rede de serviços de saúde”.⁽¹⁹⁾Portanto, o trab= alho em rede, entre os eixos da RAPS é necessário para que seja possível um caminho que visa o fortalecimento da rede social das pes= soas moradoras do SRT na comunidade, bem como a autonomia nas práticas cotidianas.

O paradigma psicossocial tem como objetivo a inclusão social pelo acesso e garan= tia dos direitos humanos, que torna-se possibilidade com o trabalho em rede, na= e pela RAPS. O paradigma psicossocial pode ser entendido como oposto do parad= igma psiquiátrico. Enquanto o segundo tem como seu foco a doença e objetiva a remissão dos sintomas, com espaço de atuação isolado no hospital psiquiátrico/manicôm= io, o primeiro tem como objeto as pessoas atravessadas pelos determinantes soci= ais de saúde e tem sua prática direcionada para o acompanhamento = das necessidades de vida, em liberdade.⁽²¹⁾

CONSIDERAÇÕES FINAIS

A partir dos r= elatos dos profissionais atuantes no processo de implantação deste S= RT, é entendido que o Serviço Residencial Terapêutico &eacu= te; potente no que se refere à devolução do direito b&aacu= te;sico à dignidade, espaço que permite o aparecimento da subjetivida= de do indivíduo no ambiente coletivo e social, a troca de identidade, o aumento da autonomia e a ativação de desejos, na perspectiva = da liberdade.

Com isso, este estudo identificou que a articulação e o fortalecimento da re= de de cuidados são essenciais no processo de desinstitucionalização, uma vez que o processo de trabalho em saúde é vivo e a ação de um trabalhador s&oacut= e; faz sentido em parceria com a ação de outro. A instituição total está presente na vida dessas pessoas= e é necessário que o funcionamento manicomial não seja reproduzido fora dos muros hospitalares. Estar na comunidade é enfrentar, e dever enfrentar, o preconceito sobre o estigma que a loucura carrega.

Este estudo afirma-se em defesa das redes substitutivas ao hospital psiquiátrico, no posiciona= mento ético, técnico e político de que as equipes de saúde mental devem atuar onde a vida acontece, os onde as pessoas mo= ram e habitam, nos territórios de existência. E assim, se fazem ne= cessários momentos de encontro e trocas de saberes entre a rede de cuidado e as pesso= as com questões em saúde mental e moradoras dos SRTs.

O processo de implantação de um SRT ultrapassa reuniões técni= cas de planejamento e visitas aos hospitais. Ele se dá conjuntamente ent= re todos envolvidos e responsáveis nos processos de desinstitucionalização.

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Submissão: 2021-03-16

Aprovado: 2021-06-12