INTRODUÇÃO=

A Atenção Primária à Saúde (APS) se configura por ações em saúde individuais e coletivas que envolvem a proteção e a promoção da saúde, a prevenção de doe= nças e agravos, o diagnóstico, o tratamento e a reabilitação, como também a redu= ção de danos, a prática de cuidados paliativos e a vigilância em saúde. Visa de= senvolver uma atenção integral que repercuta na situação de saúde e na autonomia dos indivíduos, assim como nos condicionantes e determinantes de saúde da coletividade. Deve ser encarada como uma estratégia que gera alto impacto n= as condições de saúde da população em geral e como função central do sistema nacional de saúde.^(1-3)

Em relação à oferta de serviços de APS no âmbito rural, limita-se frente às in= iquidades de acesso geográfico, vulnerabilidade populacional, falta de insumos, baixa disponibilidade de profissionais de saúde, precariedade da rede física de U= nidades Básicas de Saúde, e a rede de referência para as populações do campo serem localizadas, preferencialmente, nos espaços urbanos. Diante desses fatores = locorregionais, necessita-se de maiores investimentos= por parte dos sistemas de saúde na atenção à saúde rural.^(4-9)<= /o:p>

Os cenários rurais apresentam peculiaridades próprias, como diferenciados e dinâmicos territórios geográficos e processos saúde doença dos indivíduos específicos do meio rural, como a persistência de padrões endêmicos e baixa qualidade de vida, que exigem a efetivação de medidas para superar os probl= emas recorrentes na assistência de saúde desses contextos.^(10-14)

Os cuidados de enfermagem, compreendidos enquanto prática social, são configur= ados como ações produtivas determinadas por condicionantes sociopolíticos, históricos e econômicos, e se constituem em uma pedra angular da APS, essenciais para execução de seus planos. Nesse cenário, a enfermeira contri= bui para a constituição de uma assistência de qualidade, pois intervém ativamen= te no cuidado ao indivíduo, família e comunidade, cuidando e atendendo pessoas doentes e saudáveis.^(15-17)

No âmbito rural, a atuação da enfermeira exige um processo de trabalho diferen= te daquele vivenciado durante a sua formação acadêmica, cercado por particularidades que envolvem as famílias e que necessita de atitudes politicamente coordenadas. Esse tipo de atitude deve envolver todos os seto= res da sociedade, e necessita, ainda, alterar a visão que a sociedade possui em relação à população rural, de forma a superar preconceitos.^(18-19)

Contudo, apesar da existência de percalços para a atuação da enfermeira junto às populações rurais, é possível a construção de uma prática solidária e criat= iva, com vistas ao desenvolvimento do cuidado de enfermagem que impulsione a esc= uta qualificada e melhore a qualidade de vida em âmbito rural.⁽¹²⁾

Nesta perspectiva, refletir acerca do cuidado desenvolvido pela enfermeira no contexto rural contribui para qualificar a prática de enfermagem nesse cená= rio, permitindo compreender nuances de um contexto no qual os profissionais, fre= quentemente, não recebem formação específica para atuação, possibilitando identificar os= possíveis percalços e potencialidades que podem contribuir para o aprimoramento do cuidado, o que repercute na melhoria da qualidade de vida dos sujeitos assistidos. Destarte, o presente estudo objetivou analisar os aspectos cont= extuais do cuidado realizado pela enfermeira rural no âmbito da APS.

MATERIAIS E MÉTODOS

Trata-se de uma reflexão analítica de contexto fundamentada no referencial de Hinds, Chaves e Cypress para a compreensão de um fenôm= eno. Sob essa ótica, o contexto é compreendido como um conjunto de quatro camadas interativas que se distinguem pela extensão com que o significado é compartilhado, que pode ser singular até quase universal, pelo tempo presen= te ou futuro e pela agilidade com que uma mudança em cada uma das camadas pode acontecer e ser perceptível.⁽²⁰⁾

Hinds, Chaves e Cypress, encaram o contexto como uma t= eia de experiências, um panorama maior do qual o fenômeno faz parte, e indicam que= sua interação com o profissional, propositalmente, aumenta a exatidão de interpretações, amplifica o valor explicativo de resultados, concebe condiç= ões para o entendimento dos processos vivenciais, e possibilita compartilhar se= us significado e compreensão⁽²⁰⁾.

Na análise contextual, o foco está no modo como o fenômeno se insere em cada camada do contexto, sendo a primeira delas o contexto imediato, caracteriza= do pela imediação e pelo foco no tempo presente. Aborda os aspectos relevantes= da situação, como os limites e o espaço onde o ato ocorre. A segunda camada corresponde ao contexto específico, caracterizada pelo conhecimento individualizado e singular, que abrange o passado imediato e os aspectos importantes da situação presente.⁽²⁰⁾

Subsequentemente, tem-se o contexto geral, camada mutável (ainda que não seja uma mudança expressiva) que se caracteriza pelo panorama de referências vivenciais dese= nvolvidas pelo sujeito mediante interpretações pessoais provenientes das interações atuais e passadas. Por fim, desvela-se o metacontexto<= /span>, fonte de saberes socialmente construídos que opera de modo contínuo e resul= ta em um ponto de vista social compartilhado. Trata-se de uma camada também mutável, embora dificilmente apresente mudança brusca importante, cujo principal foco é o passado, embora considere e incorpore o presente e impon= ha condições que moldam o futuro. Constitui uma fonte de explicação para os co= mportamentos e os eventos. O metacontexto se constitui em uma camada onipresente, passando despercebida a menos que seja intencionalmente procurada. Ressalta-se que as camadas possuem interseções entre si, não existindo separadamente.⁽²⁰⁾

Definiu-se como fenômeno o cuidado prestado pela enfermeira da APS que atua na zona ru= ral, e as camadas contextuais e seus significados foram analisadas a partir de revisão narrativa da literatura, sistematizada e realizada nas bases de dad= os Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS), Literatura Internacional em Ciências da Saúde (MEDLINE), Base de Dados em E= nfermagem (BDENF), Scientific Electronic Library Online (SciELO) e Cumulative= Index to Nursing and Allied Health Literature (CINAHL), escolhidas por apresentarem literatura vasta e consistente na área de enfermagem. Partiu-se da pergunta norteadora: Quais as ações de cuidado às populações rurais desenvolvidas pe= la enfermeira no contexto da APS?

A busca foi realizada no período de janeiro a fevereiro de 2020, com os seguintes descritores controlados, obti= dos por meio de consulta ao Descritores em Ciências da Saúde (DeCS) e ao Med= ical Subject Headings (MeSH) e suas respectivas sinonímias em espanhol: (1):= “População Rural OR Población Rural OR Rural Po= pulation”, (2):“Cuidados de Enfermagem OR Atención de Enfermería OR Nursing Care”, (3): “Atenção Pri= mária à Saúde OR Atención Primaria de Salud OR Primary Health Care” (4): “Enfermagem Rural = OR Enfermería Rural OR Rural Nursing”. Os descritores fo= ram combinados por meio dos operadores booleanos “AND” e “OR”, resultando nas seguintes combinações (1) AND (2); (1) AND (3); (2) AND (4) e (3) AND (4).<= o:p>

Os critérios de elegibilidade incluíram as publicações disponíveis na íntegra = em inglês, espanhol ou português. Foram excluídas publicações que não responde= ssem à pergunta norteadora do estudo. Artigos duplicados foram considerados apen= as uma vez. Não foi estabelecido intervalo temporal na busca nas bases de dado= s.

Ressalta-se o obedecimento deste estudo à Resolução 510/2016 do Conselho Nacional de Sa= úde. A utilização da palavra enfermeira, no feminino, remete ao fato dessa profi= ssão ser majoritariamente constituída por mulheres.

RESULTADOS=

Na revisão, obteve-se, inicialmente, um total de 7.493 publicações. Destas, 19 foram excluídas por repetição. Após leitura inicial dos títulos dos estudos, 984 permaneceram. A leitura dos resumos das publicações e aplicação dos critérios de elegibilidade resultou em uma amostra de 57 publicações, que f= oram submetidas à leitura do texto completo, que permitiu detectar 31 estudos qu= e não respondiam à questão norteadora. Destarte, a amostra final foi composta por= 26 publicações, sendo 24 artigos científicos, uma dissertação de mestrado, e u= ma tese de doutorado, devidamente analisados para discussão dos contextos emergentes. O fluxograma representado na figura 1 ilustra a estratégia de b= usca dos artigos nas bases de dados.

O contexto imediato, no qual o fenômeno ocorre, caracterizou-se pela rotina de cuidados realizados pela enfermeira da APS em contextos rurais, permeados p= or especificidades inerentes a esse meio, que podem interferir na longitudinalidade do cuidado.

No contexto específico são descritos os fatores intervenientes na assistência prestada pela enfermeira que atua em contextos rurais, em que se pode desta= car a distância da realidade rural de outros serviços de atenção além da Estrat= égia Saúde da Família (ESF), e a estrutura física inadequada, que atuam como entraves assistenciais.

As percepções e representações da enfermeira da APS e da comunidade rural sobr= e o cuidado recebido são destacadas no contexto geral, em que as crenças da população, resultado de um imaginário coletivo secular, influenciam na organização do cuidado.

Os contextos anteriores estão interrelacionados em um met= acontexto que reflete a visão compartilhada entre a enfermeira que atua na APS da zona rural e sua clientela sobre os modos de saber e de promover a saúde rural.<= o:p>

DISCUSSÃO<= /span>

Ações de cuidado em território rural desenvolvidas pela enfermeira da Atenção Primária à Saúde (contexto imediat= o)

Em âmbito rural, a modalidade de cuidado mais intimamente relacionada e responsável pela maior parte da assistência de saúde oferecida à população = é a ESF. A abordagem do cotidiano laboral para as enfermeiras nessa modalidade envolve especificar as ações e fatos correntes que demandam processos reflexivos e de criação, principalmente devido à diversidade de ações desenvolvidas, lidando com circunstâncias em sua prática profissional que colaboram, mas, muitas vezes, limitam a continuidade do cuidado.⁽¹²⁾

O processo de trabalho na área rural possui organização marcada por especificidades, sendo o cuidado programado de acordo com a localização geográfica e a distribuição das unidades de saúde rurais, que se situam, ge= ralmente, distantes entre si. Este fato ocasiona dificuldades na realização da assistência, sobretudo na articulação entre as ações de promoção da saúde e= de prevenção de doenças, devido ao número reduzido de turnos de atendimento que ocasionam vazios assistenciais intermitentes e comprometem a integralidade.= ⁽²¹⁾ Ademais, as enfermeiras rurais muitas vezes praticam a enfermagem em uma variabilidade de contextos de forma independente, isolados de outros profissionais devido à escassez de recursos humanos.⁽²²⁾

No contexto rural, as atividades grupais de promoção da saúde, por exemplo, são difíceis de serem realizadas, pois dependem da disponibilidade de homens e mulheres que se dividem entre o trabalho na lavoura e o trabalho doméstico, assim, as ações de educação em saúde são mais realizadas nas escolas. Nesse aspecto, o trabalho da enfermeira assume um caráter de atividades gerenciais como a coordenação da unidade de saúde e do Programa de Agentes Comunitário= s de Saúde. Quanto aos procedimentos realizados, não existe nítida separação ent= re aqueles realizados pela enfermeira (com exceção da coleta de exame citopatológico de colo uterino) e pelos auxiliares/té= cnicos de enfermagem, no que se refere à administração de medicamentos e vacinas, = realização de curativos, dentre outros.⁽²³⁾

Embora as ações desenvolvidas no contexto rural sejam semelhantes ao cotidiano de outros serviços no cumprimento de protocolos ministeriais com grupos específicos, a enfermeira rural possui limitação de horários para realizar as práticas cotidianas, o que leva, muitas vezes, à pulverização de suas ações. Dessa forma, as práticas parecem organizar-se em torno do modelo de ações programáticas e de atendimento individual da deman= da espontânea.⁽²¹⁾

À medida em que o enfoque das ações é dado à demanda espontânea, pela procura= na unidade, o planejamento se mostra incipiente para a realização de ações direcionadas para a demanda programada, como ações comunitárias, educação em saúde, proj= etos terapêuticos e visitas domiciliares, o que repercute em desigualdades no pr= ocesso assistencial, sem atuar em conformidade com a reformulação do modelo assistencial proposta pela APS, que se encontra como uma proposta a ser efetivada.⁽²⁴⁾

Ademais, as enfermeiras rurais que atuam na APS, sobretudo devido à ausência de outr= as modalidades de serviços assistenciais, realizam cuidados a indivíduos vítim= as de trauma, realizam assistência à saúde mental, estabilizam pacientes e críticos e ainda oferecem cuidados de conforto a pacientes em estágio termi= nal ou em situações de morte e morrer. Tais situações requerem adaptação consta= nte de sua prática para atender às necessidades de saúde, e considerar os determinantes sociais de saúde que impactam na saúde de sua clientela.^=
(25)

No entanto, ainda que a enfermeira rural possua espaços de tempo muito curtos = para assistir aos atores sociais sob seus cuidados, devido as unidades dispersas= no território, o vínculo com os sujeitos potencializa o desenvolvimento das pr= áticas cotidianas. Além dos atendimentos individuais durante a consulta de enferma= gem e as visitas domiciliares às famílias, existem os encontros grupais em datas comemorativas, que enriquecem a relação do enfermeiro e da equipe de ESF pa= ra a promoção do cuidado de saúde à população rural.⁽¹²⁾

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Fatores intervenientes no cuidado da enfermeira às populações rurais (contexto específico)=

As especificidades que cercam o trabalho da enfermeir= a no contexto rural influenciam diretamente no seu processo de cuidado, ocasiona= ndo obstáculos na sua efetivação.

Dentre os fatores apontados como entraves ao processo de cuidado, destaca-se a não garantia ao acesso dos serviços de saúde próximo aos locais de moradia, que limita o acesso e condiciona sua utilização à capacidade de mobilidade dos = seus usuários, agravada pela falta de transportes.^(23,26-27)Esse distanciamento afeta, inclusive, o relacionamento entre a enfermeira rural e sua clientela, fomentando distanciamento social e restringindo sua capacida= de de envolver-se em práticas que promovam a continuidade do cuidado.⁽²⁸⁾⁼

A distância das unidades impacta, também, no deslocamento da enfermeira para = os estabelecimentos de assistência à saúde, pois além da dinâmica casa-trabalh= o, envolve o fato de o transporte responsável por conduzi-la até seu local de trabalho ser o mesmo que realiza a busca e entrega de insumos necessários, = em muitas ocasiões. Tal fato contribui para os atrasos e a diminuição do tempo= de trabalho e alia-se ao percurso por estradas não asfaltadas, o que torna dificultosa a chegada, sobretudo nos períodos chuvosos.^(12,25)

A ausência de local adequado e de estrutura, falta de equipamentos, materiais, recursos tecnológicos e medicamentos básicos também são fatores que influen= ciam fortemente na organização do cuidado.^{(12,22,25,29)}Além desses entraves, muitas vezes, não há disponibilidade de refeições para os profissionais, o que inviabiliza o prolongamento da jornada de trabalho. Em âmbito rural, a enfermeira tem de enfrentar, ainda, a ausência de água nos estabelecimentos de assistência à saúde em que atua.⁽¹²⁾

Somado a isso, tem-se remuneração insuficiente, falta de reconhecimento profission= al, pequena oferta de atendimento (devido à falta de profissionais nas unidades= de saúde), e a insatisfação ocasionada por esses diversos fatores que prejudic= am a realização do cuidado, que impactam negativamente no cotidiano da população= .^(12,26,30)Em contrapartida,parte da população rural reage^{com
a automedicação e medicamentos caseiros como alternativa diante da dificuld=
ade
de cuidados profissionais.⁽²⁶⁾}

O contexto de trabalho da enfermeira é permeado, como citado anteriormente, p= elas peculiaridades próprias do ambiente rural que dificultam a oferta de um cui= dado de saúde integral, e demandam implementação de estratégias que superem os problemas recorrentes nos serviços de saúde rurais.⁽¹²⁾

Os desafios existentes na atenção à saúde rural, no entanto, não devem ser enxergados como entraves ou impossibilidades de execução do processo de trabalho, mas como problemas que necessitam ser superados, intrínsecos ao c= ampo da saúde,⁽¹⁹⁾visto que as enfermeiras que atuam em âmbito rural desenvolvem satisfação com sua prática profissional.^(31,32)=

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Representações e concepções da enferme= ira e dos atores sociais rurais e sua influência sobre o cuidado (contexto geral)=

Organizar o cuidado em ambientes rurais = se torna uma tarefa complexa para a enfermeira, tendo-se em vista que esta geralmente não recebe formação específica para lidar diante desses contextos.^(18,=
21)Assim, suas concepções se confrontam com as representações sobre saúde e doença qu= e a população rural elabora quando recebe os cuidados de enfermagem, e essas expectativas culturais produzidas por sua clientela são a chave para entend= er como a oferta de cuidado deve ser construída.⁽³³⁾

Nessa perspectiva, cabe à enfermeira rural a capacidade para compreender as neces= sidades de saúde da sua comunidade de maneira ampliada, de forma a encarar e aceita= r a saúde de seus atores sociais como um fenômeno muito mais amplo que a doença= . A dinâmica particular das comunidades rurais deve ser tomada em consideração quando mudanças na prática profissional são realizadas.^(26,34)

Na zona rural, a enfermeira se depara com indivíduos que possuem crenças e práticas distintas, em que a saúde é compreendida como a possibilidade de desenvolver as atividades do dia a dia, e as necessidades de saúde geralmen= te são secundárias às do trabalho, o que requer da enfermagem captar várias necessidades que nem sempre conseguem ser atendidas adequadamente a partir = da aplicação de modelos de enfermagem desenvolvidos em áreas urbanas, dado a necessidade de abordagens únicas, = que enfatizem as especificidades da população rural.⁽³⁵⁾<= /span>

Percebe-se que as influências culturais são m= uito intensas no contexto rural e exercem influência em muitos aspectos de vida = dos sujeitos, com sérias interferência= s na saúde e no cuidado, o que pode dificultar a atuação da enfermeira em lidar c= om certos costumes que podem pôr em risco a saúde da população, como, por exem= plo, deixar de tomar medicações especificas para doenças crônicas porque a benzedeira assim orientou, desestimular o aleitamento materno pela crença de que o leite bovino seria mais “forte” que o materno, colocar borra de café = na cicatriz umbilical do recém-nascido, dentre outras crenças e práticas estabelecidas no imaginário social.^(19,22)

Nessa perspectiva, é de extrema importância que a enfermeira rural possua competê= ncia cultural para atuar nesse meio, pois o conceito de cultura impacta diretame= nte no seu processo de trabalho de diversas maneiras, e sua atuação não deve ap= enas procurar entender a cultura da comunidade rural em geral, mas entender e ser capaz de gerenciar a cultura do seu local de trabalho.⁽³⁶⁾

A compreensão do cuidado em saúde com famílias rurais é relevante para a enfermagem, com vistas em proporcionar uma assistência congruente que consi= dere o indivíduo rural na sua singularidade. Assim, ao procurar reconhecer nessas famílias os seus modos de identificar, perceber e praticar o cuidado, a enfermeira alcança práticas em saúde baseadas na compreensão de fatores socioculturais presentes nos seus cotidianos, o que o potencializa uma prát= ica profissional de qualidade.⁽³⁷⁾

Para tanto, a enfermeira rural deve considerar a singularidade cultural e os comportamentos dos atores sociais rurais, com vistas a identificar lacunas = que podem ser preenchidas a partir do aprimoramento de condutas, ou estratégias para lidar com agravos cujo controle é desafiador, ou, ainda, com o saber empírico dos indivíduos, buscando o ponto de equilíbrio entre essas particu= laridades e o saber científico e com a estrutura oficial do sistema de saúde, na tentativa de abarcar os desafios e construir um modelo rural de saúde efica= z.^(19,38)

Nessa perspectiva, o saber científico deve ser capaz de englobar, no cuidado de saúde, outras expressões de saber como forma de ampliar o conhecimento para além do biologicismo.⁽³⁹⁾ Destaca-se= a importância da observação e da escuta ativa, essenciais nesse processo,(40) e o envolvimento dos membros da comunidade rural em planos e projetos também é crucial para o estabelecimento da prática de enfermagem rural. (41)

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Visão compartilhada entre enfermeira e ator social sobre o saber/fazer/cuidar para a promoção da saúde rural (metacontexto)

A enfermagem possui no cuidar seu principal objeto de ação, estando diante da necessidade de redimensionar seus instrumentos, paradigmas e suas atividade= s de saúde, além da formação de seus recursos humanos. Assim, busca-se valorizar= a dimensão subjetiva na saúde, que necessita ser considerada na determinação = do tipo de intervenção e das práticas de saúde coletivas e individuais.^(3=
9)

A compreensão da enfermeira perante o cuidado, dessa forma, precisa considera= r as diversas formas de buscar-se saúde, intimamente relacionadas ao contexto apresentado, com vistas a oferecer um cuidado integral que valorize o indiv= íduo humano nas suas singularidades, pois o envolvimento pessoal da enfermeira c= om sua clientela produz cenários de assistência caracterizada por relações atenciosas de cuidado entre enfermeira e cliente.^(33,42)

Em âmbito rural, no entanto, transformar as práticas cura= tivistas em práticas de saúde coletiva com enfoque na comunidade e na produção do cuidado é um desafio na perspectiva do sistema público de saúde no contexto rural,⁽²⁴⁾ sobretudo devido à população culturalmente não valori= zar tanto a promoção da saúde, por compreender a saúde enquanto um fator utilitário, que permite seu trabalho e sustento.⁽⁴¹⁾<= /span>

Nessa perspectiva, o papel da enfermeira rural e o seu saber/fazer/cuidar é cruci= al na atuação, para que ocorra a transformação do paradigma atual: biologicista, médico-centrado e = curativista, e para que ela alcance o imaginário coletivo rural, que ainda é apegado a e= ssas práticas. A mudança esperada deve ocorrer com a transformação do processo de trabalho enquanto trabalho vivo em ato, guiado por uma intencionalidade que= é anterior ao processo de trabalho em si, munindo-se de tecnologias capazes de produzir ações singulares para organizar as ações humanas dos processos produtivos, inclusive em sua dimensão inter-humana.⁽⁴³⁾

As tecnologias leves do cuidado (tecnologias de relação) se destacam nesse sentido, ainda que pouco exercidas no cotidiano de trabalho,^{(29) visto
que sua efetivação no trabalho vivo em ato se manifesta como uma maneira de
produzir relações interseçoras (relações entre
indivíduos, no contexto de suas interseções)
em uma de suas dimensões-chave, representada pela intencionalidade do
encontro com as necessidades de saúde como última instância do usuário fina=
l,
sendo nesse encontro que se exprimem, por exemplo, as tecnologias articulad=
as à
produção dos processos interseçores, que se exp=
ressam
por meio das práticas de acolhimento, vínculo e autonomização.⁽⁴³⁾}

Para a produção desses processos, sobretudo do vínculo entre a enfermeira rural e sua clientela, deve-se afastar o cuidado das relações de poder que permeiam= a assistência, e o empoderamento da comunidade rural deve considerar seus mod= os culturais, de forma que a linguagem utilizada pela enfermeira possa ser compreendida e reproduzida pelos atores sociais na comunidade, com vistas a multiplicar os saberes relacionados com a melhoria das condições de saúde e= da qualidade de vida dos indivíduos, visto que falhas na comunicação prejudica= m a realização do cuidado de enfermagem.⁽⁴⁴⁾

Para isso, a enfermeira rural necessita distanciar-se de discursos verticalizado= s e que demonstrem assimetria nas relações de saber-poder existentes entre profissional e paciente, já discutidas pelos estudos de Foucault^{(45) <=
/sup>e
identificadas em outros estudos realizados na APS⁽⁴⁶⁾.}

Considerando os percalços que a população rural enfrenta no acesso e na acessibilidade a= os serviços de saúde, existe a necessidade de seu empoderamento e a visão que compartilham junto à enfermeira sobre o processo saúde e doença compreende = os conhecimentos necessários a saber cuidar-se de si quando o acesso ao serviço de saúde não= for possível. Emerge nesse cenário a educação em saúde, como uma ferramenta cap= az de transformar essas situações, desde que compreendida enquanto um processo político-pedagógico que estimula o desenvolvimento de um pensamento crítico= e reflexivo, permite desvendar a realidade e apresentar ações transformadoras= que levem os atores sociais à sua autonomia e emancipação. Seu entendimento par= ticipativo enquanto sujeitos históricos e sociais os tornam capazes de opinar e propor= decisões de saúde para o cuidado individual, da família e da coletividade.^(47)<=
o:p>

A comunidade rural assume, dessa forma, um papel ativo no processo de transformação das práticas de saúde coletivas e individuais para o enfrentamento de entraves e necessidades de saúde, assumindo proporções mais amplas e tendo maior capacidade de promover a integralidade das ações em sa= úde.⁽¹⁹⁾

A atuação da enfermeira nesse processo é de um papel de destaque, haja vista = sua capacidade de criar vínculos com a comunidade, fundamentais para o desenvolvimento do cuidado integral aos sujeitos.^{(29, 48-50)}

CONSIDERAÇÕES FINAIS<= o:p>

O cotidiano de atuação da enfermeira rural, expresso na interação entre as camadas contextuais, reflete as ações de cuidado em território rural desenvolvidas pela enfermeira da APS no contexto imediato; é permeada por fatores intervenientes no cuidado da enfermeira às populações rurais no contexto específico; Perpassa pelas representações e concepções da enfermei= ra e dos atores sociais rurais e sua influência sobre o cuidado no contexto gera= l; e a visão compartilhada entre enfermeira e ator social rural sobre o saber/fa= zer/cuidar para a promoção da saúde rural inter-relaciona os contextos anteriores em u= m metacontexto.

O contexto de atuação da enfermeira rural da APS é, dessa forma, cercado por especificidades e entraves, oriundos do meio social em que a população rura= l está inserida, assim como pela organização da rede de serviços de saúde oferecid= os a essa população, que interferem diretamente na prestação do cuidado aos sujeitos, famílias e coletividades. O conhecimento desse contexto, portanto= , é fundamental, pois permite o desenvolvimento de ações direcionadas à determi= nada camada contextual, tornando-as mais exequíveis e possivelmente mais resolut= ivas.

Destaca-se que a partir da promoção do vínculo e da educação em saúde, construídos com= a utilização das tecnologias leves do cuidado, consegue-se alcançar o imaginá= rio coletivo rural e contribuir para a promoção da sua saúde, tendo a enfermeir= a, mediante o seu contato direto com a comunidade, um papel protagonista nesse processo.

REFERÊNCIAS

1. Ministério da Saúde (BR). Portaria = nº 2.436, de 21 de setembro de 2017. Aprova a Política Nacional de Atenção Bás= ica, estabelecendo a revisão de diretrizes para a organização da Atenção Básica,= no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS). Brasília, DF: Ministério da Saúde; 2017. [internet] [acesso: 21 jan 2020]. Disponível em: http://www.brasilsus.com.br/index.php/legislacoes/= gabinete-do-ministro/16247-portaria-n-2-436-de-21-de-setembro-de-2017.

2. Girón S. Primary care: a necessary in= vestment, effective and profitable. Colômbia Méd= ica. [Internet]. 2015 [acesso em 12 jan 2020];46(2):88-9. Disponível em: = https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC46404= 29/.

3. Giovanella L. Atenção Primária à Saúde seletiva ou abrangente? Cad. Saúde Pública. [Internet]. 2008 [acesso em 13 jan 2020];24(Suppl1):21-3. Disponível em: https://doi.org/10.1590/S0102-311X2008001300005.

4. Garnelo= L, Lima JG, Rocha ESC, Herkrath FJ. Acesso e cober= tura da Atenção Primária à Saúde para populações rurais e urbanas na região nort= e do Brasil. Saúde em Debate [Internet]. 2018 [acesso 21 jan 2020]; 42(spe1): 81= -99. Disponível em: https://www.scielosp.org/article/sdeb/2018.v42nspe= 1/81-99/#.

5. Shimizu HE, Trindade JS, Mesquita M= S, Ramos MC. Avaliação do Índice de Responsividade da Estratégia Saúde da Famí= lia da zona rural. Rev Esc Enferm USP. [Internet] 2= 018 [acesso: 13 jan 2020];52:e03316. Disponível em: https://www.revistas.usp.br/reeusp/article/view/14= 5281/139376.

6. Selleck C, Deupree J, Hodges A, Holland A, Plane L, Horton, et al= . Meeting Health Care Needs in Rural Alabama: The Power of Partnerships. Journal of Health Care for the Poorand Underserved. [Internet]. 2018 [acesso: 17 fev 2020];29(4):1177-= 87. Disponível em: https://muse.jhu.edu/article/708235<= /a>.

7. Kengne = AP, Awah PK, Fezeu LL, Sobngwi E, Mbanya JC. Primary Health Care for Hypertension by Nurses in Rural and Urban Sub‐SaharanAfrica. The Journal of Clinical Hypertension. [Internet]. 2= 009 out. [acesso em 20 fev 2020];11(10):564-72. Disponível em: https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1111/j= .1751-7176.2009.00165.x.

8. Arruda NM, Maia AG, Alves LC. Desigualdade no acesso à saúde entre as áreas urbanas e rurais do Brasil: u= ma decomposição de fatores entre 1998 a 2008. Cad. Saúde Pública. [Internet]. = 2018 [acesso em 14 jan 2020];34(6):01-14. Acesso em: https://doi.org/10.1590/0102-311X00213816.

9. Almeida LS, Reis TC, Figueiredo LDF, Pereira RMO, Araújo VSC, Sousa AD. Experiência de um enfermeiro na atenção básica no interior do Amazonas :principais entraves. Revista Eletrônica Ace= rvo Saúde. [Internet]. 2019 nov [acesso em 10/01/2020];11(17):01-06. Disponível= em: https://doi.org/10.25248/reas.e1419.2019.

10. Bortolotto CC, Mola CL, Tovo-Rodrigues L. Quality of life in adults from a ru= ral area in Southern Brazil: a population-based study. Revista de Saúde Pública. [Internet]. 2018 [citado= : 12 jan 2020]; 52(suppl 1): 1s-11s. Disponível em: = https://doi.org/10.11606/S1518-8787.2018052000261<= /span>.

11. Castilho EA, Gonçalves H. Problema= s de saúde e a zona rural. Rev. Saúde Pública. [Internet] 2018 Set [acesso: 11/01/2020]; 52(suppl-1):1s-2s. Disponível em: https://www.scielosp.org/article/rsp/2018.v52suppl= 1/1s/pt/.

12. Oliveira AR, Sousa YG, Diniz ÍVA, Medeiros SM, Martiniano CAM. O cotidiano de enfermeiros em áreas rurais na estratégia saúde da família. Rev. Bras. Enferm. [Internet]. 2019 ago [acesso: 17 jan 2020]; 72(4): 918-25. Disponívem em: http://www.scielo.br/scielo.php?script=3Dsci_artte= xt&pid=3DS0034-71672019000400918&lng=3Den.

13. Hjelm JS. The Rural Health Care Sett= ing: is there need for a CNS? Clinical Nurse Specialist. [Internet]. 1995 [acesso em 21 fev 2020];9(2):112–= 5. Disponível em: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7600478.

14. Ministério da Saúde (BR). Política Nacional de Saúde Integral das Populações do Campo e da Floresta. Brasília,= DF: Editora do Ministério da Saúde; 2013. [Internet]. [acesso: 12 fev 2020]. Disponível em: https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/politic= a_nacional_saude_populacoes_campo.pdf.

15. Toso BRGO, Fi= lippon J, Giovanella L. Atuação do enfermeiro na Atenç= ão Primária no Serviço Nacional de Saúde da Inglaterra. Rev. Bras. Enferm. [Internet]. 2016 fev [acesso em 12 jan = 2020];69(1):182-91. Disponível em: https://doi.org/10.1590/0034-7167.2016690124i.

16. Guillot CC, Viamonte KR. La Atención = Primaria de Salud y la Enfermería. UNIANDES EPISTEME: Revista de Ciencia, Tecnología e Innovación. [Internet]. 2016 [acesso em 11 fev 2020];3(3):384-401. Disponível em: http://45.238.216.13/ojs/index.php/EPISTEME/articl= e/view/273.

17. Kawata= LS, Mishima SM, Chirelli MQ, Pereira MJB. O trabalho cotidiano da enfermeira na saúde da família: utilização de ferramentas da gestão. Texto contexto - enferm. [Internet]. 2009 jun. [acesso em 11 fev 2020];18(2):313-20. Disponív= el em: https://doi.org/10.1590/S0104-07072009000200015.

18. Leipert B, Anderson E. Rural nursing= education: a photovoice perspective. Rural and Re= mote Health. [Internet]. 2012 maio [Acesso em 10 fev 2020];12(2):01-10. Disponív= el em: <= span style=3D'mso-bookmark:_Hlk35730516'>https://www.rrh.org.au/journal/article/2061= .

19. Silva EM, Portela RA, Medeiros ALF, Cavalcante MCW, Costa RTA. Os desafios no trabalho da enfermagem na Estraté= gia Saúde da Família em área rural: revisão integrativa. H= ygeia [Internet]. 2018 jun [acesso 21 jan 2020]; 14(28): 01-12. Disponível em: http://www.seer.ufu.br/index.php/hygeia/article/vi= ew/35628

20. Hinds PS, Chaves DE, Cypress SM. Context as a source of meaning = and understanding. Qual Health Res [Internet]. 1992 feb; [acesso: 11 jan 2020]; 2(1):61-74. Disponível em= : https://journals.sagepub.com/doi/10.1177/104973239= 200200105.

21. Oliveira AR. O trabalho do enferme= iro na atenção primária à saúde rural no Brasil. Belo Horizonte. Tese [Doutorad= o em Enfermagem] - Universidade Federal de Minas Gerais; 2019.=

22. Preston DB, F= orti EM, Kassab C, Koch PB. Personal and social determinants of rural nurses' = will ingness to care for persons with AIDS. <= /span>Res Nurs Health. [Inte= rnet]. 2000 fev [Acesso em 23 fev 2020];23(1):67-78. Disponível em: = https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10686574.

23. Budó M= LD, Saupe R. Modos de cuidar em comunidades rurais: a cul= tura permeando o cuidado de enfermagem. Texto contexto - enferm. [Internet]. 2005 jun [acesso em 24 fev = 2020];14(2):177-85. Disponível em: http://www.scielo.br/scielo.php?script=3Dsci_artte= xt&pid=3DS0104-07072005000200004&lng=3Den.

24. Pitilin EB, Lentsck MH. Atenção Primária à Saúde na percepção de mulheres residentes na zona rural. Rev. esc. enferm. USP [Internet]. 2015 O= ut [acesso em 17 jan 2020]; 49(5): 726-32. Disponível em: http://www.scielo.br/scielo.php?script=3Dsci_artte= xt&pid=3DS0080-62342015000500726&lng=3Den.

25. Barrett A, Terry DR, Lê Q, Hoang H. Factors influencing communit= y nursing roles and health service provision in rural areas: a review of literature. = Contemporary Nurse. [Internet]. 2016 jun. [acesso em 15 fev 20= 20];52(1):01-17. Disponível em: https://www.tandfonline.com/doi/abs/10.1080/103761= 78.2016.1198234?journalCode=3Drcnj20.

26. Vieira EWR. Acesso e utilização dos serviços de saúde de atenção primária em população rural do município de Je= quitinhonha, Minas Gerais. Belo Horizonte. Dissertação [Mestrado em Enfermagem] - Universidade Federal de Minas Gerais; 2010.

27. Henly SJ, Tyree EA, Lindsey DL, Lamb= eth SO, Burd CM. Innovative Perspectives on Health Services for Vulnerable Rural Populations. Family & Community Health. [Internet]. 1998 [Acesso em 21 fev 2020];21(1),22–31. Disponível em: https://journa= ls.lww.com/familyandcommunityhealth/Abstract/1998/04000/Innovative_Perspect= ives_on_Health_Services_for.5.aspx?bid=3DAMCampaignWKHJ&Ppt=3DArticle|f= amilyandcommunityhealth:1998:04000:00005.

28. Tarlier DS, Browne AJ, Johnson J. The influence of geographical and social distance on nursing practice and conti= nuity of care in a remote First Nations community. Can J Nurs Res. [Inter= net]. 2007 Set [acesso em 12 mar 2020];39(3):126-48. Disponível em: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17970463.

29. Uchoa AC, Souza EL, Spinelli AFS, Medeiros RG, Peixoto DCS, Silva RAR et al. Avaliação da satisfação do usuár= io do Programa de Saúde da Família na zona rural de dois pequenos municípios do Rio Grande do Norte. Physis [Internet]. 20= 11 [acesso em 21 jan 2020]; 21(3): 1061-76. Disponível em: http://www.scielo.br/scielo.php?script=3Dsci_artte= xt&pid=3DS0103-73312011000300016&lng=3Den.

30. Leipert BD, Delaney JW, Forbes D, Forchuk J. Canadian rural women’s experiences with ru= ral primary health care nurse practitioners. Online Journal of Rural Nursing an= d Health Care. [Internet]. 2011 [acesso em 12 fev 2020];11(1):37-53. Disponível em: = https://rnojou= rnal.binghamton.edu/index.php/RNO/article/view/8.

31. MacLeod MLP, Stewart NJ, Kulig JC, A= nguish P, Andrews ML, Banner D. Nurses who work in rural and remote communities in Canada: a national survey. Resources for Health. [Internet]. 2017 [acesso em 17 abr 2020];15(34)= :01-11. Disponível em: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC54426= 70/.

32. Delobelle P, Rawlinson JL, Ntuli S, Malatsi I, Decock R, Depoorter AM. J= ob satisfaction and turnover intent of primary healthcare nurses in rural South Africa: a q= uestionnaire survey. Journal of <= span class=3DSpellE>Advanced Nursing. [Internet]. 2010 [acesso em 21fev 2= 020];67(2):371–83. Disponível em: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21044134.

33. Vaga BB, Moland= KM, Evjen-Olsen B, Leshaba= ri SC, Blystad A. Rethinking nursing care: An ethn= ographic approach to nurse–patient interaction in the context of a HIV prevention programme in rural Tanzania. International Journal of= Nursing Studies. [Internet]. 2013 [acesso em 17mar 2020];50(8):1045-53. Disponível = em: https://www.sc= iencedirect.com/science/article/abs/pii/S0020748912004270?via%3Dihub= .

34. Banner D, MacLeod MLP, Johnston S. Role Transition in Rural and Remote Primary Health Care Nursing: A Scoping Literature Review. Can J Nurs Res. [Inter= net]. 2010 [aceso em 09/02/2020];42(4):40-57. Disponível em: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21319637.

35. Lima ARA, Buss E, Ruiz MCS, Gonzál= ez JS, Heck RM. Possibilidades de formação em enfe= rmagem rural: revisão integrativa. Acta paul. enferm. [Internet]. 2019 [acesso em 04 fev 2020]; 32(1): 113-9. Disponível e= m: http://www.scielo.br/scielo.php?script=3Dsci_artte= xt&pid=3DS0103-21002019000100113&lng=3Den.

36. Mills J, Birks M, Hegney D. The stat= us of rural nursing in Australia: 12 yearson. = Collegian<= span style=3D'mso-bookmark:_Hlk35730516'>; [Internet]. 2010 [acesso em 21 fev 2020];17(1):3= 0–7. Disponível em: https://www.collegianjournal.com/article/S1322-769= 6(09)00088-2/pdf.

37. Wünsch S, Budó<= /span> MLD, Garcia RP, Oliveira SG, Gewehr M, Schimith MD et al. População rural e enfermagem: uma revisão bibliométrica. REUFSM [Internet]. 2012 set/= dez [acesso em 12 jan 2020]; 2(3): 539-46. Disponível em: http://cascavel.ufsm.br/revistas/ojs-2.2.2/index.p= hp/reufsm/article/view/3656/pdf.

38. Piriz = MA, Mesquita MK, Cavada CT, Palma JS, Ceolin T, Heck RM. Uso de plantas medicinais: impactos e perspe= ctivas no cuidado de enfermagem em uma comunidade rural. Rev. Eletr. Enf. [Interne= t]. 2013 out/dez [acesso em 12 fev 2020];15(4):992-9. Disponível em: http://dx.doi.org/10.5216/ree.v15i4.19773.

39. Cavalcante IMS, Nogueira LMV. Prát= icas sociais coletivas para a saúde no assentamento Mártires de Abril na Ilha de Mosqueiro - Belém, Pará. Esc. Anna Nery [Internet]. 2008 Set [citado em 14 = jan 2020]; 12(3): 492-9. Disponível em: http://www.scielo.br/scielo.php?script=3Dsci_artte= xt&pid=3DS1414-81452008000300015&lng=3Den.

40. Misener RM, MacLeod MLP, Banks K, Mo= rton AM, Vogt C, Bentham D. “There’s Rural, and Then There’s Rural”: Advice from Nurses Providing Primary Healthcare in Northern Remote Communities. = Nursing Leadership. [Internet]. 2008 [acesso em 21/02/2020]; 21(3):54-63. Disponível em: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18815471.

41. Lenz CL, Edwards J. Nurse-Managed Primary Care. Tapping the rural community power base. JONA: The Journal of Nursing Administration. <= /span>[Internet]. 1992 [acesso em 21 fev 2020];22(9):57–= 61. Disponível em: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1432245.

42. Thum MA, Ceolin T, Borges AM, Heck R= M. Saberes relacionados ao autocuidado entre mulheres= da área rural do Sul do Brasil. Rev. Gaúcha Enferm. (Online) [Internet]. 2011&= nbsp;Set [acesso em 12 fev 2020]; 32(3): 576-82. Disponível em: http://www.scielo.br/scielo.php?script=3Dsci_artte= xt&pid=3DS1983-14472011000300020&lng=3Den.

43. Merhy = EE. A cartografia do trabalho vivo. São Paulo: Hucitec; 2007.

44. Morgan LL, Re= el SJ. Developing cultural competence in rural nursing. Online Journal of R= ural Nursing and Health Care. [Internet]. 2003 [acesso em 12 mar 2020];3(1):28-3= 7. Disponível em: <= span style=3D'mso-bookmark:_Hlk35730516'>https://rnojou= rnal.binghamton.edu/index.php/RNO/article/view/246.

45. Foucault M. Microfísica do poder. = Rio de Janeiro: Edições Graal; 1979.

46. Silva BN, Silva CRDV, Silva AF, Sarmento WM, Veras GCB. Reflexos das relações de saber-poder no contexto da estratégia de Saúde da Família. Arch Health Inv= est. [Internet] 2019 [acesso em 12 fev 2020]; 8(5):229-36. Disponível em: = http://www.archhealthinvestigation.com.br/ArcHI/ar= ticle/view/3248.

47. Machado MFAS, Monteiro EMLM, Queir= oz DT, Vieira NFC, Barroso MGT. Ciência & Saúde Coletiva [Internet]. 2007 [acesso em 15 fev 2020]; 12(2):335-42. Disponível em: https://www.scielosp.org/pdf/csc/2007.v12n2/335-34= 2/pt.

48. Reichert APS, Rodrigues PF, Albuquerque TM, Collet N, Mi= nayo MCS. Vínculo entre enfermeiros e mães de crianças menores de dois anos: per= cepção de enfermeiros. Ciênc. saúde colet. [Internet] 2016 ag= o [acesso em 16 fev 2020]; 21(8):2375-82. Disponível em: https://www.scielosp.org/article/csc/2016.v21n8/23= 75-2382/pt/#.

49. Zillmer JGV, Schwartz E, MRM. O olhar da enfermagem sobre as práticas de cuidado= de famílias rurais à pessoa com câncer. Rev. esc. enferm. USP [Internet]. 2012= dez [acesso em 21fev 2020];46(6): 371-1378. Disponível em: https://doi.org/10.1590/S0080-62342012000600013.

50. Witt RR, Back= es DL, Strim C, Rodrigues D. Enfermagem rural. R. = gaúcha Enferm. [Internet]. 2000 jan [acesso em 24 mar 2020];21(1):22-30. Disponível em: = https://www.lume.ufrgs.br/handle/10183/23494<= /span>

2021-03-26<= /span>

2021-05-11<= /span>

[1]= Doutorando p= elo Programa de Pós-graduação em Enfermagem da Universidade Federal do Rio Gran= de do Norte. Natal, RN, Brasil. E-mail: enfbneves@gmail.c= om. ORCID: https://orcid.org/0000-0001-9854-4492

[2]= Doutora em S= aúde Pública. Docente do Programa de Pós-graduação em Enfermagem da Universidade= Federal do Rio Grande do Sul. Porto Alegre, RS, Brasil. E-mail: deise.riquinho@gmail.com. ORCID: htt= ps://orcid.org/0000-0002-6604-8985

[3]= Doutora em Ciências da Saúde. Docente do Programa de Pós-graduação em Enfermagem da Universidade Federal do Rio Grande do Norte. Natal, RN, Brasil. E-mail: nilba.lima@hotmail.com. ORCID: https://orcid.org/0000-0002-3748-370X

[4]= Doutor em Enfermagem. Docente do Programa de Pós-graduação em Enfermagem da Universid= ade Federal do Rio Grande do Norte. Natal, RN, Brasil. E-mail: farnoldo@gmail.com. ORCID: https://orcid.org/0000-0002-8648-811X

[5]= Doutora em Enfermagem. Docente do Programa de Pós-graduação em Enfermagem da Universid= ade Federal do Rio Grande do Norte. Natal, RN, Brasil. E-mail: erikasgp@gmail.com. ORCID: https://orcid.org/0000-0003-0205-6633