INTRODUÇÃO
Os cuid=
ados
prestados ao bebê assim que ele nasce são essenciais para a sua adaptação
diminuindo a morbimortalidade neonatal. O momento de transição do meio intra para o extrauterino é bem delicado porque é mar=
cado por
inúmeras mudanças para a criança. O meio intrauterino oferece aconchego,
temperatura, ruídos e luminosidade confortáveis e lá não é necessário esfor=
ço
para realizar as funções vitais. Quando nasce, o bebê vai superando, aos
poucos, as dificuldades pertencentes ao seu desenvolvimento. A sua adaptaçã=
o ao
meio extrauterino é de forma gradativa(1).
É
recomendação da Organização Mundial de Saúde (OMS) que todos os bebês receb=
am
cuidados neonatais essenciais durante o parto e nascimento visto que são
cuidados que reduzem consideravelmente os índices de mortes neonatais
evitáveis. Um dos cuidados essenciais ao neonato é a proteção térmica atrav=
és
de uma prática denominada contato pele-a-pele (CPP)(2).
Contato
pele-a-pele entre mãe e recém-nascido é quando o bebê, imediatamente após o
parto, é colocado sem roupa sobre o peito desnudo da mãe, e assim os dois
permanecem por pelo menos 60 minutos cobertos com um campo aquecido. É uma
técnica barata e facilmente executada mesmo em hospitais pequenos e em país=
es
subdesenvolvidos, e além de tudo promove inúmeros benefícios à díade mãe-fi=
lho(3).
Nas
situações em que não são necessários cuidados imediatos de urgência ao
recém-nascido ou à mulher, recomenda-se que logo após o nascimento as mulhe=
res
sejam estimuladas a terem CPP imediato, sendo a criança coberta com um camp=
o ou
toalha para que não perca calor enquanto mantém o contato. Deve-se evitar o
afastamento de mãe e filho na primeira hora após o nascimento para realizaç=
ão
de procedimentos de rotina tais como medir, pesar e dar banho(4)=
.
É válido
perguntar à mãe se ela deseja ou não ter seu filho junto a ela assim que pa=
rir.
A mulher tem o direito de escolher sobre isso. Para tanto, é necessário que
antes do parto a equipe de saúde responsável por essa mulher a explique as
vantagens do CPP e tudo que este ato envolve. Dessa forma, a mulher estará
participando ativamente do momento e poderá decidir de forma mais conscient=
e(5).
O CPP e=
a
amamentação na primeira hora de vida têm sido propagados como práticas de
humanização do atendimento à mulher no seu parto, e o seu objetivo é promov=
er a
qualidade da assistência prestada na sala de parto e o aleitamento materno<=
sup>(6).
Existe =
uma
estratégia da OMS e do Fundo das Nações Unidas para a Infância (UNICEF) lan=
çada
no ano de 1991 que objetiva capacitar os funcionários de hospitais e
maternidades para apoio, promoção e proteção ao aleitamento materno. Esta
estratégia recebe o nome de Iniciativa Hospital Amigo da Criança (IHAC)(7).
OMS e UNICEF recomendam que a amamentação seja exclusiva durante os primeir=
os
seis meses de vida, começando dentro da primeira hora após o nascimento(8).
Um dos
critérios da IHAC compõe-se da adesão aos “Dez Passos para o Sucesso do
Aleitamento Materno” pelas maternidades certificadas e, no caso do Brasil, =
à Norma
Brasileira de Comercialização de Alimentos para Lactentes e Crianças de
Primeira Infância, Bicos, Chupetas e Mamadeiras (NBCAL). Os Dez Passos são
recomendações que beneficiam a amamentação através de orientações desde o
período pré-natal até o retorno ao lar(7).
O 4º de=
stes
Dez Passos para o Sucesso do Aleitamento Materno orienta “colocar os bebês =
em
contato pele a pele com suas mães imediatamente após o parto durante pelo m=
enos
uma hora e encorajar as mães a reconhecerem quando seus bebês estão prontos
para mamar, oferecendo ajuda, se necessário”. As únicas justificativas para
retardar esse contato são questões de saúde materna e/ou neonatal. Se tais =
questões
não existirem, todas as mães devem ter seus filhos colocados em CPP
imediatamente permanecendo juntos por pelo menos uma hora(9).
O CPP
imediatamente após o nascimento até que acabe a primeira amamentação traz
inúmeros benefícios. Foi demonstrado que aumenta as chances de se prolongar=
a
duração da amamentação e também melhorar as taxas de aleitamento materno
exclusivo(8).
A
amamentação e o CPP associados na primeira hora de vida estimulam a produçã=
o de
leite materno, incluindo colostro, também chamado de "primeira
vacina" do bebê que é rica em nutrientes e anticorpos(10).<=
o:p>
Deve-se
estimular a amamentação na primeira hora de vida, mas isso não é sinônimo de
forçar os bebês contra a mama. A mãe e o bebê devem ser mantidos de forma
tranquila e serena em CPP até que ambos se sintam prontos para o aleitament=
o, e
o tempo para que isso aconteça é indeterminado. O toque no mamilo e na aréo=
la
logo após o parto faz com que o organismo libere ocitocina que por sua vez =
é um
hormônio que ajuda com que a contração uterina ocorra mais rapidamente, o q=
ue
pode controlar o sangramento e prevenir hemorragia pós-parto. A liberação de
ocitocina também faz a mãe sentir mais afeto pelo bebê, tornando-a assim, m=
ais
ligada a ele(9,11).
A espéc=
ie
humana nasce programada para criar com a mãe uma conexão que ultrapassa as
dimensões fisiológicas. O primeiro contato entre mãe e recém-nascido é o mo=
mento
que as competências afeto-emocionais, que serão a base para o desenvolvimen=
to
do apego e do vínculo, começam a surgir. Por isso e para isso, nos casos em=
que
a amamentação é contraindicada o CPP deve ser encorajado da mesma forma(3,12).
Muitas
pesquisas têm comprovado os benefícios fisiológicos e psicossociais do CPP =
para
a saúde da mãe e do seu recém-nascido. Segundo a neurociência da espécie
mamífera, este contato gera comportamentos neurais que garantem plena
satisfação de necessidades biológicas básicas. Esse primeiro instante depoi=
s do
parto pode ser um período importante para o comportamento futuro do organis=
mo
do bebê(3,13).
O estudo
justifica-se pela execução de um projeto guarda-chuva da linha de pesquisa
Saúde Materna e Perinatal da Maternidade Odete Valadares (MOV) em Belo
Horizonte – MG, desde o ano de 2019, que objetiva avaliar a prática do CPP =
na
visão de puérperas, gestores e trabalhadores e observação da técnica do CPP=
. As
informações geradas na presente revisão integrativa irão subsidiar a execuç=
ão
das outras etapas do estudo guarda-chuva com evidências científicas recentes
nacionais e internacionais, fomentando assim, novas discussões e propostas =
de
melhorias na prática do CPP.
Para at=
ingir
o objetivo proposto, procurou-se responder a seguinte questão: Quais fatores
estão associados à realização do CPP mãe/filho na primeira hora de vida?
Logo, o=
bjetivou-se
identificar nas
evidências disponíveis quais fatores maternos, profissionais e pessoais est=
ão
relacionados à realização do CPP mãe/filho na primeira hora de vida do recé=
m-nascido.
MÉTODO
Trata-s=
e de
uma revisão integrativa acerca do que há publicado sobre o CPP mãe/bebê na
primeira hora de vida e o que está associado a esta prática. Este tipo de
estudo proporciona síntese de conhecimento e permite que resultados de estu=
dos
significativos sejam aplicados na prática, além de se tratar de uma metodol=
ogia
que é firmada na Prática Baseada em Evidências (PBE)(14).=
A PBE
caracteriza-se como abordagem que envolve a elucidação de um problema, a pr=
ocura
e avaliação crítica das evidências encontradas, implementação das evidência=
s na
prática e avaliação dos resultados que forem obtidos(15).=
Este es=
tudo
foi construído seguindo as seis etapas da revisão integrativa: elaboração da
pergunta norteadora da pesquisa; busca na literatura; coleta de dados; anál=
ise
crítica dos estudos que foram incluídos; discussão dos resultados; e por
último, apresentação final do artigo de revisão integrativa(14).=
O levan=
tamento
de artigos foi feito nas bases de dados Medical Litera=
ture
Analysis and Retrieval System Online (MEDLINE),
Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS) e na =
Scientific Electronic Lib=
rary
Online (SciELO). Na estratégia de busca criteriosa dos artigos, utilizou-se=
a
palavra-chave contato pele-a-pele e os descritores extraídos dos Descritore=
s em
Ciências da Saúde (DeCS) e do Medical Subject <=
span
class=3DSpellE>Headings (MeSH): aleitame=
nto
materno, relações mãe-filho e período pós-parto bem como as suas versões em
inglês e espanhol. Justifica-se o uso de uma palavra-chave visto que o termo
‘contato pele-a-pele’ ainda não é apresentado como um descritor em saúde e =
foi
objeto deste estudo. A fim de deixar a busca mais ampla, os termos foram
combinados de diferentes maneiras e fez-se o uso do operador booleano AND p=
ara
ocorrência de assuntos de forma simultânea.
Foram
incluídos artigos científicos disponíveis na íntegra e publicados nos idiom=
as
português, inglês ou espanhol no período de 2014 a 2019. Este recorte tempo=
ral
justifica-se pelo interesse dos autores em analisarem estudos recentes
publicados nos últimos cinco anos. A
busca dos artigos ocorreu por meio de acesso on-line às bases de dad=
os,
nos meses de setembro de 2019 a fevereiro de 2020. Artigos que não estavam
disponíveis em sua forma completa, que foram publicados fora do espaço temp=
oral
delimitado, os que eram repetidos em uma ou mais base de dados, e os que não
condiziam com a temática foram considerados critérios de exclusão.
Para a
seleção dos estudos, inicialmente foi feita a leitura de títulos e resumos.=
Em
seguida, fez-se a revisão por pares das publicações na íntegra, e assim for=
am
selecionadas aquelas que continham os critérios de elegibilidade. A apuração
dos dados dos estudos inclusos na revisão foi realizada por três revisores,=
de
forma independente. Posteriormente, houve um debate entre os revisores e a
orientadora da pesquisa e assim foram definidos os artigos que fariam parte=
da
revisão integrativa.
Na busca
inicial, com aplicação dos critérios de inclusão e exclusão e após leitura =
de
título e resumo, foi possível encontrar um total de 29 estudos publicados. =
Após
leitura na íntegra, 10 estudos foram excluídos, pois não atendiam ao proble=
ma
da pesquisa. Dessa forma, 19 artigos científicos foram incluídos nesta revi=
são
integrativa. A seleção foi de acordo com o protocolo P=
referred
Reportingn Items fo=
r Systematics Reviews and Meta-Ana=
lyses
(PRISMA), conforme apresentado no Fluxograma 1.
&n=
bsp;
A análise dos estudos baseou-se no
objetivo e na pergunta norteadora desta revisão. Identificou-se fatores
fisiológicos que estavam relacionados à mãe e ao bebê durante a ocorrência =
do CPP
e da mesma forma foram notados comportamentos que interferiam nesta prática=
de
forma positiva ou negativa. Assim sendo, para melh=
or
organização e discussão dos achados foram criadas duas categorias. São elas=
: Fatores
comportamentais e Fatores fisiológicos.
DISCUSSÃO
Fatores comportamentais<=
/span>
Essa categoria originou-se a part=
ir
de estudos que apontam quais comportamentos são iniciados ou favorecidos a =
partir
da prática do CPP na primeira hora de vida e por outro lado, quais comporta=
mentos
maternos, infantis ou assistenciais impedem que a prática seja realizada de
acordo com as principais recomendações dos órgãos de saúde.
O ato que colocar o recém-nascido=
no
peito desnudo da mãe assim que ele nasce favorece a primeira mamada e isso
permite que a mulher veja, toque e pegue no seu filho, suprindo assim, toda=
a
expectativa criada durante as semanas da gestação, o que fortalece o vínculo
afetivo entre os dois(18). Observou-se que puérperas que não
vivenciaram o CPP com seus filhos na primeira hora de vida eram
significativamente mais tristes dos que aquelas que tiveram a oportunidade.
Isso mostra que a falta do CPP influencia negativamente no vínculo entre mã=
e e filho(24).
A separação precoce de mãe e bebê pode diminuir a resposta afetiva da mãe ao
seu filho e isso pode gerar efeito negativo no comportamento materno(1=
7).
As práticas profissionais foram
apontadas como fatores dificultadores para a realização do CPP na sala de
parto. Observou-se que boa parte dos binômios mãe-filho realizaram contato
pele-pano ou contato misto durante a primeira hora de vida, sendo que a med=
iana
de duração do CPP foi de 30 minutos apenas. Este mesmo estudo defende que d=
eve
acontecer a interação entre mãe e bebê na primeira hora de vida e que para =
isso
o papel da equipe multiprofissional que atende ao parto e nascimento é bast=
ante
relevante(32).
A influência da equipe de saúde no
CPP também é evidenciada em outros estudos que apontam que a separação do
binômio na primeira hora pós parto ocorre em prol da realização de cuidados=
de
rotina com mães e principalmente com o recém-nascido(16). Isso
ocorre quando os profissionais de saúde não percebem relevância em promover=
CPP
e aleitamento materno na primeira hora pós-parto. Dessa forma permitem o pr=
imeiro
contato entre mãe e bebê de maneira rápida e mecânica para que o fluxo de s=
uas
atividades na sala de parto não seja prejudicado ou atrasado. Autores apontam que prevenir a separação=
da
díade mãe-filho em ocasiões em que ambos se encontram saudáveis é uma respo=
nsabilidade
ética dos profissionais de saúde(17). <=
/p>
Ainda no que se refere aos cuidad=
os
prestados em sala de parto, ressalta-se que o Ministério da Saúde do Brasil
recomenda que seja adiado qualquer cuidado de rotina que separe mãe e filho
desde que o binômio se encontre estável. O objetivo deste adiamento é
justamente propiciar contato ininterrupto na primeira hora após o nasciment=
o(2).
Estudo conduzido em Bangalore, Ín=
dia,
no ano de 2018, elencou barreiras e facilitadores para o CPP no nascimento.
Como fatores que motivaram a promoção do CPP tiveram: conhecimento dos
benefícios da prática, experiências positivas vivenciadas pelos profissiona=
is
anteriormente àquele momento, e por fim, aceitação materna. As principais
barreiras notadas no estudo foram: falta de pessoal na equipe de enfermagem,
restrição de tempo alegada pelos profissionais da sala de parto que acredit=
avam
que a prática do CPP provocaria atraso às outras atividades do setor e dessa
forma consideravam o tempo de 1 hora impraticável, apreensões relacionadas =
ao
procedimento como preocupação com a segurança do RN no colo da mãe, intoler=
ância
com rotinas clínicas e dificuldades em decidir sobre a elegibilidade para C=
PP(30).
Quando
falou sobre cuidados essenciais ao recém-nascido no ano de 2003, Zveiter
defendeu que a primeira hora após o nascimento da criança é uma hora delica=
da
onde a mãe encontra-se ainda impactada pela chegada do seu bebê. Nesse
contexto, a equipe de saúde envolvida no nascimento representa uma figura
facilitadora ou não do processo de aproximação precoce entre a mãe e seu fi=
lho.
Visto isso, as ações desses profissionais de saúde no pós-parto imediato em
relação aos cuidados prestados ao recém-nascido podem interferir negativame=
nte
no vínculo que está se estabelecendo entre os dois seres(35).
Portant=
o,
os profissionais que atuam na recepção do recém-nascido devem entender que,=
na
verdade, são coadjuvantes do processo do nascimento e as práticas chamadas =
de
rotineiras da assistência só devem ser trocadas por técnicas de atendimento=
s imediatos
de urgência, pois, caso contrário, se tornarão intervenções desnecessárias =
e prejudiciais
à primeira hora de vida do recém-nascido(36).
Uma equ=
ipe
qualificada para o atendimento à mulher na sala de parto consegue garantir a
realização do CPP, pois uma equipe treinada e preparada contribui para que a
indicação de intervenções ao parto e as avaliações da condição de nasciment=
o da
criança sejam acertadas(37).
Seis estudos selecionados associaram
a prática do CPP com o início e a duração da amamentação. O CPP imediato e
ininterrupto apresenta efeito positivo e significativo na taxa de sucesso e=
na
duração da primeira lactação(26,27,29). Além disso, está associa=
do a
um aumento nas chances de aleitamento materno exclusivo no momento da alta<=
sup>(25).
De encontro a esses achados, um estudo aponta que o CPP melhora
significativamente a taxa de aleitamento materno exclusivo às seis semanas =
de
idade em neonatos saudáveis a termo(21). Interromper ou não real=
izar
o CPP após o nascimento pode inibir o reflexo de rastreamento pelo
recém-nascido, fazendo com o que o início da amamentação seja postergado(17).
A cesariana foi apontada como fat=
or
dificultador para a realização do CPP e associada a realização de contato
pele-pano na primeira hora de vida. A maioria das puérperas submetidas à ce=
sariana
não teve o contato pele-a-pele na sala de parto, sendo inverso nos casos de
parto normal. Isso reflete no aleitamento materno, uma vez que bebês nascid=
os
de cesariana têm uma taxa menor de amamentação na alta hospitalar em compar=
ação
com aqueles nascidos de parto vaginal. O tipo de parto é o fator que mais
influencia na realização do CPP (23, 25, 32,33).
O CPP se faz muito importante na =
cesariana
para proporcionar, também nesta via de parto, um momento íntimo, de troca
afetiva, estímulos e calor. O CPP deve ser estimulado na cesariana para o
conforto e desenvolvimento saudável do recém-nascido. É muito valioso que a
equipe assistente apoie este momento em que a mulher passa a ser mãe e nutr=
iz.
São esses profissionais que proporcionam o início do contato e auxiliam o
binômio neste primeiro momento juntos agora fora do ventre(38-40).
Fatores fisiológicos
Esta categoria emergiu-se em estu=
dos
da amostra que mencionam reações/efeitos/respostas dos organismos materno e
infantil que são decorrentes da realização do CPP.=
Manter mãe e bebê juntos após o p=
arto
contribui para a manutenção da temperatura corporal do recém-nascido(2=
0).
E ainda sobre temperatura corporal do recém-nascido, outros três estudos de=
sta
revisão comprovam que a realização do CPP diminui as taxas de incidência de
hipotermia neonatal. Além de ser uma alternativa adequada e de alta qualida=
de,
o CPP é também facilmente implementado em qualquer estabelecimento de saúde,
independente do porte (17, 26, 31).
Outros benefícios foram observado=
s e
comprovados com a prática do CPP entre mãe e filho após o nascimento. Um
exemplo são mães que vivenciaram o CPP imediatamente após o parto e apresen=
taram
escore de dor durante reparo de lacerações consideravelmente menor do que
aquelas que não viveram o contato (21). Outro benefício demonstr=
ado
nessa categoria foi o prazer que os hormônios liberados no parto proporcion=
am à
mãe que recebe o seu filho no colo imediatamente (17).
Durante o CPP o organismo materno=
libera
ocitocina que por sua vez é um hormônio que colabora com a contratilidade
uterina no pós-parto imediato prevenindo, assim, hemorragias por atonia ute=
rina(9).
A duração da terceira fase do trabalho de parto em mães que praticaram CPP =
após
o nascimento foi menor em comparação com mães que receberam cuidados de rot=
ina(26).
Ainda no que se refere ao risco de
hemorragia na primeira hora pós-parto, um estudo australiano teve como resultado que, devido a liberação endógen=
a de
ocitocina, as mulheres que viveram o CPP e amamentaram no pós-parto imediat=
o,
tiveram duas vezes menos chances de sofrer hemorragia pós-parto primária (H=
PP)
em comparação com mulheres que não vivenciaram o CPP e não amamentaram na
primeira hora de vida do bebê. E por fim, os autores sugeriram que o CPP e a
amamentação imediatamente após o nascimento são medidas que podem ser
importantes e de alta eficácia na redução das taxas de HPP para mulheres(11).
É comprovado que o CPP acalma o
binômio mãe-filho que entram em sintonia naquele primeiro momento de vida e=
xtrauterina
da criança. Além disso, regula a respiração e a frequência cardíaca de ambo=
s,
coloniza o bebê com a flora bacteriana materna e reduz o choro, reduzindo a=
ssim
o estresse do bebê. As bactérias advindas do corpo da mãe protegem os bebês=
de
infecções e ajudam a construir seu sistema imunológico. É, portanto, import=
ante
que o CPP seja iniciado imediatamente após o nascimento e seja contínuo, pr=
olongado
e estabelecido entre toda a mãe-filho saudáveis(9).
CONCLUSÃO
Os fatores associados ao CPP enco=
ntrados
a partir dessa revisão foram: fatores comportamentais (atuação da equipe de=
sala
de parto, vínculo materno infantil, início e duração da amamentação, tipo de
parto) e fisiológicos (bem-estar materno e infantil no pós-parto imediato,
termorregulação neonatal, redução de estresse e dor do binômio e prevenção =
de
hemorragia no pós-parto).
Através deste estudo foi possível
observar a diversidade de benefícios que a prática do CPP promove para o
binômio mãe-bebê. Observou-se também quais são os fatores que dificultam ou
impedem a realização desse contato.
O CPP vem ganhando espaço nas sal=
as
de parto ao redor do mundo, mas ainda existem falhas no modo de fazê-lo e há
resistência por parte de alguns profissionais que indagam sobre a sua eficá=
cia
e sobre a real necessidade uma vez que acreditam que a prática pode atrasar=
a
dinâmica do setor.
É inquestionável a importância de
todos os profissionais que atuam 24h por dia no cenário de parto e nascimen=
to. Todos
são peças importantes e facilitadoras do CPP na primeira hora de vida e,
portanto, é essencial que façam parte de uma equipe treinada, capacitada e
conhecedora da aplicabilidade do primeiro contato entre mãe e filho
imediatamente após o nascimento.
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