INTRODUÇÃO

Organizações e pesquisadores do mundo todo estão preocupados com a disseminação desse no= vo coronavírus denominado SARS-CoV-2, vírus responsável pelo surto da nova doença de coronavírus 2019 (COVID-19), detectada no dia 31 de dezembro de 2019 em Wuh= an, na China⁽¹⁾.

Embora as manifestações clínicas ocasionadas pela SARS-Cov-2 sejam semelhantes a u= ma Síndrome Gripal e um grande percentual de pessoas manifestem sintomas leves= , merecem especial atenção as pessoas idosas, aquelas com comorbidades (doenças cardiovasculares, diabetes mellitus, asma, doença pulmonar obstrutiva crôni= ca), gestantes e as mulheres até 45 dias pós-parto. Todas essas condições elevam= as chances para a ocorrência das formas mais graves da doença causada pelo vír= us SARS-CoV-2, a COVID-19. Outras complicações evidenciadas com maior incidênc= ia são a pneumonia, Síndrome Respiratória Aguda Grave (SRAG), insuficiência renal, sepse, miocardiopatias e aumento da atividade de coagulação, que favorece a ocorrência de eventos trombóticos⁽²⁾.

Alguns pacientes, por sua vez, cursam com um quadro grave da doença, necessitando = em grande parte dos casos de internação em Unidade de Terapia Intensiva (UTI). Essa condição clínica se torna um risco particular para que esse sujeito se= ja acometido por um tromboembolismo pulmonar, o que torna fundamentalmente importante considerar os demais fatores de risco associados como o repouso prolongado, a principal enfermidade, a idade e as comorbidades, a fim de realizar uma profilaxia anticoagulante⁽³⁾.

Foi demonstrado consistentemente que o SARS-CoV-2 ocasiona uma tempestade de citocinas, as quais levam a ativação da cascata de coagulação que geram os fenômenos trombóticos, dentre eles a Coagulação Intravascular Disseminada (= CID)^(4,5). A CID é secundária às infecções graves, classicamente relacionada às infecç= ões bacterianas, malária, febres hemorrágicas associadas aos vírus da dengue e = do ebola, e agora também está relacionada à SARS-CoV-2. Um estudo detectou concomitância de isquemia (acro-isquemia) com o aparecimento de dispneia⁽⁶⁾. Essa observação levou aos pesquisad= ores a considerar a hipótese de insuficiência respiratória, em virtude da extensa obstrução capilar pulmonar por trombos, e que a CID desempenha um importante papel na hipoxemia, bem como nos resultados de morbidade e mortalidade dos pacientes internados em UTI com COVID-19⁽⁶⁾.

Por se tratar de uma doença pandêmica, várias questões de pesquisa foram e vão surgindo à medida que a doença avança e se manifesta em diferentes povos do mundo. Pesquisas vêm sendo realizadas e já auxiliaram a esclarecer algumas temáticas como o genoma do vírus, as principais formas de transmissão do ví= rus e a prevenção da doença, a busca por medicamentos eficazes e seguros para o tratamento e a formulação e teste de vacinas. Entretanto, ainda são necessá= rias muitas pesquisas para aprofundar as lacunas acima elencadas.

A partir disso, surgiram os seguintes questionamentos: a) Qual é a incidência= de eventos trombóticos em pacientes com SARS-CoV-2 no mundo? b) Quais são os eventos trombóticos mais comuns em pacientes com SARS-CoV-2? c) Há diferenç= a da incidência desses eventos trombóticos no tocante ao sexo, faixa etária e presença prévia de comorbidades? d) Quais as manifestações clínicas e laboratoriais mais comuns dos eventos trombóticos em pacientes com SARS-CoV= -2? e) Há diminuição da morbidade e mortalidade em pacientes com SARS-CoV-2 tratados com terapia anticoagulante e/ou protetor cardiovascular?

Diante dos fatos supracitados, o presente estudo tem por objetivo apresentar o conhecimento produzido sobre eventos trombóticos e sua relação com a infecç= ão pela SARS-CoV-2. Tal trabalho é relevante, ao passo que, o SARS-CoV-2 é um vírus recente que ocasiona uma doença de fácil disseminação, com um número expressivo de mortes na população mundial e importantes e graves complicaçõ= es, como os eventos trombóticos. Assim, são necessários que mais estudos sejam = desenvolvidos para elucidar as questões relacionadas aos eventos trombóticos nos pacientes com COVID-19. Sua relevância se dá ainda porque apresenta uma síntese de mu= itos trabalhos que foram publicados sobre a temática COVID-19, munindo de informações relevantes os profissionais enfermeiros e os demais compõem as equipes de saúde interdisciplinares.

MÉTODOS

Para o alcance do objetivo, os autores de= ste estudo optaram pelo método da revisão integrativa da literatura, visto que reúne e sintetiza resultados de pesquisas sobre um delimitado tema, de mane= ira sistemática e organizada, contribuindo com o aprofundamento do conhecimento= do tema investigado^{(7)<=
/sup>. As etapas da revisão
integrativa da literatura foram: identificação da questão de pesquisa e
objetivo do estudo, busca da literatura, avaliação dos dados, análise dos d=
ados
e apresentação⁽⁸⁾⁼.}

Identificação da questão de pesquisa e do objet= ivo da revisão

O tema de interesse foi: co= agulopatias e eventos trombóticos relacionados com a infecção por SARS-CoV-2. Com vista= s a contemplar esse tema, o objetivo da revisão integrativa da literatura foi determinado como: apresentar o conhecimento produzido sobre os eventos trombóticos e a sua relação com a infecção por SARS-CoV-2.

Con= forme já mencionado, as questões de pesquisa foram: a) Qual é a incidência de eventos trombóticos em pacient= es com SARS-CoV-2 no mundo? b) Quais são os eventos trombóticos mais comuns em pacientes com SARS-CoV-2? c) Há diferença da incidência desses eventos trombóticos no tocante ao sexo, faixa etária e presença prévia de comorbida= des? d) Quais as manifestações clínicas e laboratoriais mais comuns dos eventos trombóticos em pacientes com SARS-CoV-2? e) Há diminuição da morbidade e mortalidade em pacientes= com SARS-CoV-2 tratados com terapia anticoagulante e/ou protetor cardiovascular= ?

Bu= sca na literatura

<= /p>

As bibliotecas, bases e banco de dados seleciona= das para a realização da busca bibliográfica foram: Biblioteca Virtual em Saúde= , a qual contém as bases de dados LILACS, BDENF, WHO – IRIS, PAHO-IRIS e o diretório de revistas SCIELO; o portal da Pubmed: serviço da U.S. National Library of Medicine, contém a base de dados Medical Literature Analysis and Retrieval System Online (Medline); portal Cochrane e o buscador acadêmico Science Direct: uma das maiores fontes de base de dados de pesquisas da áre= a da saúde, acessada pelo portal da Elsevier.

Co= m a utilização dessas diversas bases de dados, portais e bibliotecas, o âmbito = da pesquisa foi ampliado para que dessa forma se pudessem minimizar possíveis vieses. Para o levantamento dos e= studos contidos nestas bases de dados, bibliotecas e portais, realizou-se, inicialmente, a identificação dos descritores de cada base.

No tocante à biblioteca/base de dados/portais Pubmed, Science Direct, e Cochrane, foi adotado o vocabulário MeSH - Medical Subject Headings of U.S. National Library of Medicine - em língua inglesa, cujo descritores fora= m “coronavírus”, “SARS” and “thrombus”. Para a Biblioteca Virtual de Saúde foi utilizado o vocabulário estruturado DeCS - Descritores em Ciências da Saúde= com os descritores “Vírus da SARS” and “Transtornos da Coagulação Sanguínea” e suas respectivas sinônimas em i= nglês e espanhol.

Destacamos que inicialmente foi realizada a busca com os descritores controlados em cada base de dados. Mas, em virtude do número pequeno de es= tudos encontrados, os descritores foram adotados como palavras-chave, ampliando o escopo da pesquisa. Os critérios de inclusão estabelecidos para os estudos foram: a) estudos completos que abordem a temática de = coagulopatias e eventos trombóticos relacionados à infecção por SARS-CoV-2 b) estudos que respondam há pelo menos uma das questões de pesquisa.

A busca bibliográfica ocorreu no mês de maio de 2020 e foi atualizada no dia = 28 de junho de 2020. Cada base de dados/biblioteca virtual/portal/buscador acadêmico foi acessada em um único dia, com gravação da página de busca. A seleção dos estudos foi realizada nos dias subsequentes, por meio da leitur= a e do título do resumo. Quando necessário, o texto completo foi acessado para realizar a leitura, obedecendo aos critérios de inclusão e exclusão estabelecidos.

Na Figura 1 será apresentado um fluxograma com a descrição completa do process= o de seleção dos trabalhos incluídos na revisão integrativa da literatura.<= /o:p>

Figu= ra 1 – Fluxograma de seleção dos trabalhos identifica= dos a partir das bases de dados selecionadas para esta revisão integrativa=

Pela análise da Tabela 1, a maior parte dos trabalhos incluídos nessa revisão são provenien= tes de outras revisões, estudos descritivos e relatos de casos. Entretanto, é oportuno considerar que no momento atual, de emergência em saúde pública mu= ndial, informações em saúde são relevantes, porque permitem a troca de informações entre os profissionais de saúde, a atualização constante do conhecimento científico, auxiliam a encontrar questões de pesquisa advindas de estudos de caso, estudos descritivos e estudos de revisão, às quais exigem estudos com delineamentos metodológicos mais robustos, e permitem também a orientação d= os profissionais de saúde, que cuidam de pessoas com COVID-19, a tomar boas decisões, embasadas em evidências científicas.

Os resultados foram apresentados de acordo com as seguintes categorias temáticas: incidência dos eventos trombóticos em pacientes com SARS-CoV-2 de acordo com as características sociodemográficas e clínicas; os eventos trombóticos mais comuns em pacientes com infecção por SARS-CoV-2 e as suas manifestações clínicas e laboratoriais; e os resultados dos tratamentos utilizados nessa situação clínica.

= Incidência dos eventos trombóticos em pacientes com SARS-CoV-2 de acordo com as características sociodemográficas e clínicas

&= nbsp;

Evidê= ncias de parâmetros anormais de coagulação associados à COVID-19 apareceram no in= ício de relatórios da China⁽¹¹⁾. Estudo desenvolvido com os = 99 primeiros pacientes hospitalizados em Wuhan⁽¹²⁾ encontrou que em 36% dos pacientes apresentaram D-dímero elevado, aumento dos biomarcadores inflamatórios, como a inteleucina-6, volume de hemossedimenta= ção e proteína C-reativa. A trombocitopenia esteve presente em apenas 12% dos pacientes e quatro morreram de choque séptico⁽¹²⁾.

Vários autores^(13-17) referenciaram o estudo realizado por Tang et al.⁽¹⁸⁾ sobre = as coagulopatias e a COVID-19. Tal pesquisa⁽¹⁸⁾ avaliou 183 pacientes com SARS-CoV-2, entre os quais, 21 pacientes (11,5%) morreram. Entre os 21 pacientes que morreram, 71% deles cumpriram os critérios da Sociedade Internacional de Trombose e Homeostasia para Coagulação Intravasc= ular Disseminada, em comparação, com 0,6% dos pacientes sobreviventes.

Em âmbito mundial ainda= não há estudos com base populacionais ou multicêntricos sobre a prevalência dos eventos trombóticos em pessoas com SARS-CoV-2.

Várias pesquisas^(1=
3,19-35) apontam que grande parte dos eventos trombóticos relacionados à SARS-CoV-2 ocorrem em pessoas idosas, do sexo masculino, com doenças crônicas pré-existentes como as cardiovasculares, cerebrovasculares, pulmonares, cân= cer, hepatopatias, nefropatias, obesidade e diabetes mellitus.

Um trabalho⁽³⁶⁾ sobre achados de autópsia e tromboembolismo venoso em pacientes com COVID-19 acrescentam além das doenças já citadas, a presença de doenças neurodegenerativas como fator de risco para as complicações trombóticas em pacientes com SARS-CoV-2. Um estudo de coorte italiano⁽³⁷⁾ observou que os valo= res de fibrinogênio pareciam ser maiores nas mulheres afetadas pela COVID-19 em comparação ao grupo controle. Uma tendência não significativa de aumento dos níveis de fibrinogênio foi demonstrada em pacientes do sexo masculino. Os pacientes com SARS e COVID-19 tendem a apresentar níveis significativos de fibrinogênio em comparação aos= que não tem SARS, e os níveis de D-dímero mostraram uma tendência crescente não significativa.

Diretrizes sobre a prevenção e o = tratamento do tromboembolismo recomendam a avalição do risco de tromboembol= ismo venoso baseado em muitas condições clínicas diferentes, tais como: ida= de acima de 40 anos, três dias acamado, confirmação laboratorial de COVID-1= 9 combinado com um dos seguintes fatores de risco: presença de sepse, prese= nça de doença respiratória aguda grave, insuficiência cardíaca, obesidade, = história de tromboembolismo venoso, exacerbação aguda da doença pulmonar ob= strutiva aguda, acidente vascular cerebral agudo, síndrome coronariana aguda, veias varicosas nos membros inf= eriores, câncer, doença inflamatória intestinal e insuficiência renal crôni= ca⁽³⁸⁾.

Pesquisador= es^(13,38-39) afirmam que as mulheres grávidas e aquelas no período pós-parto com COVID-19 têm mais chances de desenvolver tromboembolismo venoso. Este risco é potencializado por idade acima de 35 anos, história de tromboembolismo veno= so, pré-eclâmpsia, crescimento intrauterino retardado, trombofilia genética, transfusão sanguina, infecções pós-parto, Lúpus Eritematoso Sistêmico, doen= ças cardíacas, obesidade, múltiplas gestações e hemorragias pós-parto^(38-3=
9).

Um ponto de interesse na pandemia da COVID-19 tem sido as diferenças no padrão de mortalidade em jovens. Alguns jovens têm pior prognóstico, mas sem fatores = de risco predisponentes e na Itália foram observadas altas taxas de mortalidad= e em pessoas mais jovens⁽⁴⁰⁾. Uma das explicações para isso pode ser = em decorrência de mutações na cascata de coagulação ou em fatores inibidores do complement= o, como o fator H do complemento, que parece existir em 1% da população italia= na⁽⁴⁰⁾.

Entretanto, estudo de revisão sistemática⁽⁴¹⁾ com metanálise sobre o impacto= da doença cerebrovascular e cardiovascular na gravidade e mortalidade da COVID= -19 encontrou que tais doenças foram associadas ao aumento da mortalidade por COVID-19, mas o gênero, a idade, a hipertensão arterial, o diabetes mellitu= s e as condições respiratórias não influenciaram essa associação.

Os eventos trombóticos mais comuns em pacientes com infecção por SARS-CoV-2 e as suas manifestações clínicas e laboratoriais

O tromboembolismo relacionado ao vírus= da SARS-CoV-2 pode ser observado nos vasos pulmonares, além de serem observados casos de pneumonia fibrinosa e organizadora. Assim, a lesão pulmonar de pequenos vasos sanguíneos é uma manifestação comum dos pulmões de pacientes= com morte por COVID 19, sendo observada a trombose microvascular nos pulmões e = tromboembolismo com infarto hemorrágico em vasos maiores. Na COVID-19 é observada claramente, na manifestação pulmonar, a tromb= ose microvascular^.=

Vários pesquisadores^{descreveram=
que
além do tromboembolismo pulmonar, o acidente vascular cerebral, o
tromboembolismo venoso, o infarto agudo do miocárdio, o trombo do seio veno=
so
cerebral, a coagulação intravascular disseminada e as =
coagulopatias
induzidas por sepse são manifestações de eventos trombóticos em pacientes c=
om
SARS-CoV-2.}

Outros estud= os^(19,28,54) relataram q= ue a trombose de pequenos vasos levou à isquemia intestinal, colestase e distens= ão da vesícula biliar e infarto agudo de órgãos como baço, fígado e rins em pessoas com COVID-19. Uma pesquisa⁽³⁶⁾ também descreveu, com base em resultados de autópsia, que os êmbolos pulmonares são decorrentes de trombose venosa profunda de membros inferiores e que achados como trombose no plexo venoso prostático são também presentes em pessoas com infecção por SARS-CoV-2.

Em relação às complicações cardiovascula= res relacionadas à COVID-19, estas envolvem a insuficiência cardíaca, miocardit= e, pericardite, vasculite e arritmias cardíacas. A presença de microangiopatia e microtrombos também pode predispor o paciente a micro-infartos em múltiplos órgãos, como fígado, coração ou rim, exacerbando ainda mais o est= ado de lesão e falência múltiplas de órgãos ^(29,50-51,⁵⁵⁾.

Dois trabalhos descreveram ev= entos trombóticos nos capilares cutâneos, os quais geram a lesão capilar necrosante e que tem como manifestações clínicas erupções reticuladas levemente p= urpúricas no peito, pernas e braços, consistentes com livedo racemoso em alguns dos casos^(56-57). A explicação = para essa manifestação é que como as células endoteliais também expressam= o gene ACE2, a SARS-CoV-2 pode causar adicionalmente disfunção endotelial dir= eta após a ligação à ECA2, levando a trombose subsequente⁽¹⁵⁾.

Outra pesquisa⁽⁴⁰⁾ desenvolvida sobre a análise da deposição do vírus SARS-CoV-2 em cinco placentas relatou que hou= ve a trombose em vasos maiores da circulação fetal, trombose de Frank fetal em t= rês casos, enquanto nos outros dois casos foi confirmada trombose vascular confinada às vilosidades do tronco, gerando uma má perfusão fetal por tromb= ose em vasos da placenta.

As manifestações clínicas e laboratoriais dos eventos trombóticos em pessoas com SARS-CoV-2 estão correlacionadas com os sinais e sintomas específicos da trombose venosa cen= tral^(26,48), do acidente vascular cerebral^{(41,47,49,53)}do infarto agudo do miocárdio^{(13,21,29,41)}, da trombose pulmonar^{(28,31,33,45,58=
)}, trombose venosa periférica profunda⁽²⁰⁾, coagulação intravascular disseminada^(14,45,58) e da insuficiência renal aguda^(53,59-=
60).

Pesquisa sobre achados de anormalidades intestinais^{(19) evidenciou
que na tomografia
computadorizada de pacientes da UTI podem ser observadas anormalidades na
parede intestinal. Presença de sintomas do trato gastrointestinal como náus=
ea,
vômito, diarreia ou dor abdominal e o espessamento da parede intestinal, pneumatose e gás venoso portal devido isquemia mesent=
érica
em pacientes críticos acometidos pela SARS-CoV-2.}

No tocante aos exames laboratoriais, vários estudos^{(11,16,17,24,30,46,49,61)} citaram valores elevados do D-dímero como fator predisponente para a ocorrência dos eventos trombóticos em pacientes com COVID-19.

Resultados dos tratamentos utilizados nessa situação clínica

Os relatóri= os atuais demonstram benefícios das heparinas na profilaxia dos eventos trombóticos em pacientes com COVID-19. Alguns estudos apontam que profissio= nais têm adotado tratamentos com heparina de baixo peso molecular (enoxaparina) ou heparina não fracionada. O sucesso do tratamento parece depender da idade e dos valores de D-dímero do paciente, = pois quando o valor desse marcador excede seis vezes o limite superior normal, a mortalidade se torna menor com o tratamento^(22,55).

No entanto,= os pacientes da UTI com COVID-19 devem fazer uso de doses mais altas de hepari= na de baixo peso molecular, pois foi demonstrado que eles desenvolvem tromboem= bolismo pulmonar mesmo com o tratamento profilático. Assim, tanto pacientes admitid= os na UTI quanto em enfermarias, mesmo recebendo heparina de baixo peso molecu= lar, estão desenvolvendo trombose venosa profunda ou embolia pulmonar, o que ref= orça que as doses de heparina devem ser dobradas nesse contexto clínico <= sup>(11,16,18,20,22-23,25,27,30,33,38,43,45,62-63)<= /span>.

Um outro es= tudo sobre embolia pulmonar em pacientes com COVID-19 acrescentou que houve uma melhora no efeito antitrombótico quando houve a mudança da enoxaparina para rivaroxabana⁽²⁴⁾. Pesquisado= res⁽²⁵⁾ acrescentam que para pacientes com acidente vascular cerebral e a COVID-19 parece ser razoável tratar com tPA. Além disso, bloqueadores do receptor AT1, como a losartana, pode ter efeito protetor em pacientes com acidente vascular cerebral.

Estudiosos = ^{(16,18,34,64)} relatam os resultados sobre o uso da imunoglobulina intravenosa (IGIV) e da terapia anticoagulante com heparina = de baixo peso molecular o mais cedo possível, principalmente quando o número de linfócitos T e B circulantes diminui e citocinas inflamatórias e D-Dímero aumentam anormalmente. Embora a imunoglobulina intravenosa tenha mostrado eficácia no tratamento de pacientes com influenza e SARS são necessários ma= is dados clínicos, a fim de determinar que a imunoglobulina possui uma eficácia significativa em pacientes com COVID-19.

É oportuno salientar que estudos pré-clínicos(65-67) documentam os efeitos antitrombóticos da suplementação de vitamina D. Pesquisadores também ressaltam que a maior parte dos estudos de intervenção= não mostram claramente os efeitos protetores da suplementação da vitamina D na prevenção de eventos cardiovasculares. Todavia, a maioria dessas pesquisas = não avaliaram pessoas com deficiências severas de vitamina D (baseline)^(67=
-68). A deficiência de vitamina D é um problema prevalente em todo o mundo, 7% da população mundial tem deficiência severa e cerca de 40% tem níveis limítrof= es de vitamina D no corpo⁽⁶⁶⁾.

Em relação à proteção cardiovascular, poucos trabalhos⁽^29,51) <= /span>descreveram que em pacientes = com COVID-19 e com lesão cardíaca, devem ser rigorosamente monitorizados em rel= ação ao aumento das enzimas cardíacas – os marcadores de estresse cardíaco e que= a administração de agentes cardioprotetores se faz necessária.

DISCUSSÃO

<= /o:p>

Entre= as explicações sobre a formação de microtrombos com lesões em diversos órgãos-alvo temos que os vírus da SARS-CoV-2 possui uma extensa distribuição tissular ocasionando a liberação de um alto número de citocinas pró-inflamatórias (tempestade de citocinas), promovendo uma síndr= ome de resposta inflamatória sistêmica com impacto importante no sistema hematopoiético e na hemostasia, levando ao infarto de órgãos como os pulmõe= s, coração, fígado e rins^(14,50,69).

É oportuno destacar que as alterações específicas = da hemostasia já estão presentes em estágio inicial da infecção pela SARS-CoV-= 2^(11,18,37). A coagulopatia associada à COVID-19 por resposta inflamatória sistêm= ica aguda é caracterizada por uma elevação de vários marcadores de coagulação, = por exemplo, D-dímero, produto de degradação da fibrina ou fibrinogênio, aumento concomitante de marcadores inflamatórios (por exemplo, proteína C reativa) e trombocitopenia leve^(49,61).

Entre as hipóteses que justificam o aumento da incidência dos eventos trombóticos em pessoas mais velhas e com doenças crônicas pré-existentes estão: a) tendência dessas pes= soas terem um valor D dímero mais alto^(16,18,34); b) a utilização de medicamentos anti-hipertensivos, como os inibidores da ECA e os bloqueadores dos receptores de angiotensina II , que aumentam os níveis de expressão do = gene ECA2, e favorecem a replicação do vírus SARS-CoV-2⁽³⁰⁾; c) alter= ação do sistema renina-angiotensina-aldosterona está intrinsecamente ligado à cascata de coagulação e pode agravar o processo de imu= notrombose, impulsionando ainda mais a formação de microtrombos na COVID-19⁽⁷⁰⁾.

Há evidências fortes que existem a oclusão e a formação de microtrombos em pequenos vasos pulmonares em pacientes críticos com COVID-19 e, que, portanto, a aplicação precoce de terapia anticoagulante nesses pacientes é importante para melhorar o prognóstico⁽¹⁸⁾. Todo paciente com ri= sco de trombose venosa profunda internado em UTI deve receber algum tratamento preventivo (farmacológico, mecânico ou os dois), pois a prevenção é essenci= al, desde que segura e efetiva. A equipe de enfermagem é primordial nesse proce= sso, desde a administração dos fármacos prescritos até a realização de medidas n= ão farmacológicas que contribuam como parte desse tratamento preventivo descri= to.

Os enfermeiros e os demais profissionais devem estar atentos ainda aos sinais e sintomas de eventos trombóticos manifestados pelos pacientes com COVID-19, porque comprovadamente é uma doença que pode gerar tais complicações, as qu= ais carecem de tomadas de decisão clínica efetivas em tempo oportuno. Tais complicações repercutem no perfil de morbimortalidade, conforme descrito. E= ssa reponsabilidade se aplica ainda mais à equipe de enfermagem por serem os profissionais que mais prestam cuidados assistenciais diretos aos clientes.=

A recomendação para os enfermeiros e demais profissionais de saúde que prestam cuidados de enfermagem a pacientes críticos ou semicríticos nos hospitais de campanha e de referência para COVID-19, é que monitorizem de perto os pacie= ntes enfermos. É formidável que se atentem no que se refere aos sinais e sintoma= s de eventos trombóticos, aos marcadores inflamatórios e ao estado de hipercoagulabilidade que eles apresentam. Ademais, que possam reconhecer precocemente o risco elevado de trombose nesses pacientes, principalmente n= os indivíduos idosos com comorbidades, com destaque para as cardiovasculares, pulmonares, endócrinas – diabetes mellitus – e metabólicas – obesidade, par= a a implementação precoce eficaz de terapia anticoagulante.

Algumas questões de pesquisa elaboradas não foram respondidas, como a incidência dos eventos trombóticos em pessoas com SARS-CoV-2 em âmbito mundial e os efeitos de medicamentos protetores cardiovasculares na diminuição da morbidade e mortalidade. O apelo é que os pesquisadores das mais diversas áreas da saúde possam buscar respondê-las ao longo do tempo para que prontamente se possam publicar os seus achados.

Esse estudo apresenta as seguintes implicações: a) traz uma síntese aprofundada e atualizada do conhecimento produzido por pesquisadores do mundo todo sobre complicações graves advindas do vírus da SARS-CoV-2, tais como os eventos trombóticos; b) pode auxiliar a tomada de decisão de médicos e enfermeiros para o monitoramento e tratamento de pesso= as com COVID-19 que estão sob os seus cuidados; c) descreve lacunas de conheciment= o e questões de pesquisa que precisam ser investigadas em outros trabalhos para contribuir com a formulação do conhecimento na área; d) no contexto dessa pandemia, estudos que envolvem a temática da infecção por SARS-CoV-2 e a CO= VID 19 são muito importantes, independente das abordagens, porque é uma doença = nova e o conhecimento que vem sendo produzido e divulgado têm diminuído os graves impactos ocasionados pela infecção pelo vírus da SARS-CoV-2.

Muitas questões apontad= as nesta revisão integrativa precisam ser melhores investigadas para maiores esclarecimentos, tais como a a incidência dos eventos trombóticos relaciona= dos à infecção pelo vírus da SARS-CoV-2 nos diferentes continentes; e se existem fatores protetores efetivos comprovados (clínicos, laboratoriais, farmacológicos) que diminuiriam as chances de desenvolvimento dos eventos trombóticos em pessoas infectadas pela SARS-CoV-2; e quais as ferramentas utilizadas pela equipe de enfermagem comprovadamente efetivas para a reduçã= o na incidência desse agravo para essa população.

Outros questionamentos = também assinalados, os quais também requerem mais investigação, foram se a suplementação de vitamina D é eficaz para a prevenção de eventos trombótico= s em pessoas com COVID-19; o comparativo entre os métodos não farmacológicos e farmacológicos de prevenção de trombose venosa em pessoas com COVID 19; e o= s estudos de acompanhamento de pessoas que tiveram a COVID-19, para averiguar a incid= ência de eventos trombóticos, em fase posterior ou para a investigação de uma reincidência de novos eventos entre aqueles que manifestaram alguma doença trombótica na fase inicial da infecção pela SARS-CoV-2.

CONSIDERAÇÕES FINAIS<= o:p>

Os trabalhos incluídos nesta revisão apontam que existe uma relação entre a fisiopatologia da infecção por SARS-CoV-2 e os eventos trombóticos, por meio da tempestade citocinas e a cogulação intravascular disseminada. A literatura evidenciou ainda que as chances de ocorrência de eventos trombóticos na COVID-19 aumentam em pessoas mais idos= as e com comorbidades associadas. Trouxe também que os eventos trombóticos nessa situação clínica mais descritos foram trombose pulmonar microvascular, tromboembolismo venoso de membros inferiores, síndrome coronariana aguda e acidente vascular cerebral.

A avaliação e acompanhamento de pacientes, principalmente os internados em UTI, no tocante ao seu estado inflamatório = e os seus marcadores de hipercoagulabilidade, como D dímero, foram apresentadas = como importantes para a detecção precoce e tomada de decisão para a administraçã= o de terapias anticoagulantes.=

Embora a incidência dos eventos trombóticos em pes= soas com COVID-19 em âmbito mundial já esteja melhor descrita na literatura, ain= da é necessário que se produzam mais estudos clínicos e epidemiológicos para mel= hor explicar essa relação. É importante ainda para que se possa determinar se de fato essa doença pode ser classificada como pertencente ao grupo de doenças vasculares. Os dados desse estudo poderão subsidiar mais pesquisas interdisciplinares nessa linha temática.

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Autor correspondente

José = Erivelton de Souza Maciel Ferreira. Rua Antônia Vicen= te, Baturité-CE 62.760-000, +5585998116578, eriveltonsmf@gmail.com.

Submissão: 2021-05-14=

Aprovado: 2021-06-12=

Níveis de Evidência	Frequência absoluta de estudos	Frequência relativa de estudos
1=	1⁽⁴¹⁾	2,0%
2=	0=	0,0%
3=	0=	0,0%
4=	6^{(19,28,32,36,= 37,62)}	11,1%
5=	20^{(11,13,22,23= ,25,27,29,30,33-35,43-46,49,52,55,68,70)}	37,0%
6=	17^{(15,20,21,24= ,26,40,42,47,48,53,54,56-58,61,63)}	31,4%
7=	10^{(14,16,17,31= ,38,51,60,64,65,69)}	18,5%