INTRODUÇÃO

Os números de cesariana (C= S) aumentaram nas últimas dé= cadas. A taxa quase dobrou entre 2000 e 2015 e estim= ou-se que 21,1% dos nascimentos ocorreram por este procedimento<= /span>. Existem disparidades entre os países que variam de 44,3% na América Latina e Caribe para apenas 4,1% na África Ocidental e C= entral¹. O Brasil possui um d= os maiores percentuais de ce= sáreas quando comparado a outros= países. Este aumento ocorreu mundialmente, sobretudo no Brasil, a partir da década de 1970 ².

Segundo a Organização Mundial de Saúde (OMS), a cesarian= a não deve exceder os limites de 10% a 15% do total de partos e, quando forem maiores do = que 10%, = não estão associadas à re= dução de mortalidade materna nem neonatal ³. A taxa de cesárea no Brasil realizada pelo Sistema Único de Saúde (SUS) é de 40%, já na saúde suplementar, fica em torno de 85% = ^4,5. Foi constatado em um estudo que 93,8% das vias de nascimento na rede privada são por cesariana ⁶. Tais dados elucidam a qualidade da atenção<= /span> obstétrica no país.

A cesariana é uma operação segura quando re= alizada de acordo com a avaliação<= /span> médica e é responsável pela redução de mortalidade materna e perinatal, porém é utilizada de forma errônea e sem critérios médicos, o que justifica suas altas taxas no Brasil ^4,7. Essa via de nascimento em gestantes de aproximadamente 37 semanas torna-se um fator de risco para o recém= -nascido (RN) e pode estar relacionada a diversos prejuízos para o mesmo, como o risco aumentado de doenças= e de outros problemas, tais co= mo: asma, gastroenterite, doen= ça celíaca, atraso no início da amamentação, desconforto respiratório neonatal e maior taxa de internações em unidades de terapia intensiva <= !--[if supportFields]>ADDIN CSL_CITATION {"citationItems":[{"id":"ITEM-1","itemDa= ta":{"DOI":"10.1016/j.jaci.2015.07.040","ISSN= ":"10976825","PMID":"26371844","abs= tract":"Background Earlier studies have shown that delivery by cesarean section (CS) is associ= ated with an increased risk of disease associated with immune function in the offspring, but these studies have generally not discriminated between the effect of acute and elective CS. Objective We sought to further explore the= se associations using discrimination between the effects of acute versus elect= ive CS. Methods We performed a population- and national register-based cohort s= tudy including all children born in Denmark from January 1997 through December 2= 012. Hazard ratios for diseases associated with immune function in children delivered by acute and elective CS with vaginal delivery as the reference w= ere calculated by using Cox regression. All analyses were adjusted for gestatio= nal age, sex, birth weight, maternal age, maternal smoking during pregnancy, and complications during pregnancy (preeclampsia, eclampsia, hemorrhage, and hyperemesis). Results A total of 750,569 children aged 0 to 14 years were included. Children delivered by both acute and elective CS had an increased risk of asthma, laryngitis, and gastroenteritis. Children delivered by acut= e CS had an increased risk of ulcerative colitis and celiac disease, whereas children delivered by elective CS had an increased risk of lower respiratory tract infection and juvenile idiopathic arthritis. The effect of elective CS was higher than the effect of acute CS on the risk of asthma. Conclusion Children delivered by CS are at increased risk of disease associated with immune function. The effect is mainly on diseases involving the mucosal imm= une system.","author":[{"dropping-particle":"&quo= t;,"family":"Kristensen","given":"Kim&qu= ot;,"non-dropping-particle":"","parse-names":= false,"suffix":""},{"dropping-particle":"= ;","family":"Henriksen","given":"Lo= nny","non-dropping-particle":"","parse-names&= quot;:false,"suffix":""}],"container-title":&= quot;Journal of Allergy and Clinical Immunology","id":"ITEM-1","issue":"= 2","issued":{"date-parts":[["2015"]]},&q= uot;page":"587-590","publisher":"Elsevier Ltd","title":"Cesarean section and disease associated w= ith immune function","type":"article-journal","vo= lume":"137"},"uris":["http://www.mendeley.com= /documents/?uuid=3D16cfa382-7b4e-41df-b754-ccece6159049"]},{"id&q= uot;:"ITEM-2","itemData":{"URL":"http://= tabnet.datasus.gov.br/cgi/deftohtm.exe?sinasc/cnv/nvuf.def","auth= or":[{"dropping-particle":"","family":&q= uot;BRASIL","given":"","non-dropping-particle= ":"","parse-names":false,"suffix":"= "}],"container-title":"Ministério da Saúde","id":"ITEM-2","issued":{"= date-parts":[["2014"]]},"title":"Informações de saúde: estatística vitais. Sistema de Informações sobre Nascidos Vivos (= SINASC), 2013.","type":"webpage"},"uris":["h= ttp://www.mendeley.com/documents/?uuid=3D83342b19-3e98-48f4-8d33-09f0cd9463= b9"]}],"mendeley":{"formattedCitation":"<s= up>4,8","plainTextFormattedCitation":"4,= 8","previouslyFormattedCitation":"4,8</su= p>"},"properties":{"noteIndex":0},"schema&= quot;:"https://github.com/citation-style-language/schema/raw/master/cs= l-citation.json"}^4,8. Além da morbidade, a cesárea influencia = diretamente na mortalidade materna e na neonatal, prejudica o vínculo da mãe ao recém-nascido, prejudica = as futuras gestações e gera impactos na saúde da criança ^4,7.

Estudos apontam que um dos principais fatores que determina e que influencia a composição da microbiota desenvo= lvida pelo RN é a via de nascime= nto ^7,9. Sabe-se que o parto vaginal fornece bactérias que são fundamentais = para ajudar o bebê a desenvolv= er seu sistema imunológico e= que, quando não é exposto a essas bacterias, ele pode ter su= a imunidade prejudicada, aumentando a chance de ter alergias, leucemia, inflaçõ= es, artrite juvenil, asma, obe= sidade, deficiências imunológicas<= /span> e desenvolver um papel importante na etiologia da= cárie dentária, entre outros ^8,10–12.

Percebe-se que a microbiota do RN é definida de acordo com= a via de nascimento e isso influencia no desenvolvimen= to de doenças no neonato e na sua vida futura. A literatura brasileira possui poucos estudos que elucidam essa temática. Diante disso, este trabalho obje= tiva identificar as evidências científicas existente= s na literatura sobre o impacto da microbiota adquirida pelo RN na saúde infanti= l, conforme a via de nascimen= to.

MÉTODOS

Trata-se de uma revisão integrativa que sintetiza o conhecimento científico existente sobre a problemática que se deseja estudar. O pesquisador acompanha o desenvolvimento da temática no d= ecorrer do tempo, gera conheciment= os e elabora novas teorías ¹³.

As fases adotadas para a realização deste trabalho foram as propostas por Mendes, Silveira e Galvão= , sendo elas: 1° definição do tema e da pergunta<= /span> da pesquisa; 2° escolha dos critérios de inclusão e exclusão de trabalhos; 3° identificação dos estudos selecionados; 4° categorização dos estu= dos selecionados; 5° análise e interpretação dos resultados; 6° síntese do conhecimento e apresentação da revisão ¹⁴.

A elaboraç= ão da questão norteadora foi realizada utilizando-se a = estratégia PICO: Paciente, Intervenção, Comparação e “Outcomes” (desfecho). Em conjunto, esses componentes possuem= grande relevância para o planejamento da pergunta de pesquisa e, por conseguinte, para a busca de evidências científicas <= !--[if supportFields]>ADDIN CSL_CITATION {"citationItems":[{"id":"ITEM-1","itemDa= ta":{"DOI":"10.1590/s0104-07072008000400018","= ;ISSN":"1980-265X","abstract":"A prática baseada em evidências é uma abordagem que encoraja o desenvolvimento e/ou utilização de resultados de pesquisas na prática clínica. Devido à quantidade e complexidade de informações na área da saúde, há necessidade d= e produção de métodos de revisão de literatura, dentre estes, destacamos a revisão int= egrativa. Assim, o objetivo do estudo foi apresentar os conceitos gerais e as etapas = para a elaboração da revisão integrativa, bem como aspectos relevantes sobre a aplicabilidade deste método para a pesquisa na saúde e enfermagem. A revisão integrativa é um método de pesquisa que permite a busca, a avaliação crític= a e a síntese das evidências disponíveis do tema investigado, sendo o seu produ= to final o estado atual do conhecimento do tema investigado, a implementação de intervenções efetivas na assistência à saúde e a redução de custos, bem com= o a identificação de lacunas que direcionam para o desenvolvimento de futuras pesquisas.Evidence based practice is an approach that encourages the development and/or use of research results in clinical practice. Due to the quantity and complexity of information in health care, literature review methods need to be produced. Among such methods, we highlight the integrati= ve review. Hence, this study aimed to present the general concepts and steps f= or the elaboration of an integrative review, as well as relevant aspects about= the applicability of this method for health and nursing research. The integrati= ve review is a research method that allows for the search, critical assessment, and synthesis of available evidence about the research theme. Its end produ= ct is the current stage of knowledge about the investigated theme, the implementation of effective interventions in health care and cost reduction= , as well as the identification of gaps that indicate developments for future research.La práctica basada en evidencias es una aproximación que encoraja = el desarrollo y/o utilización de resultados de investigaciones en la práctica clínica. Debido a la cuantidad y la complejidad de informaciones en el área= de la salud, es necesario producir métodos de revisión de la literatura, entre= los cuales destacamos la revisión integradora. Así, la finalidad del estudio fue presentar los conceptos generales y las etapas para la elaboración de la revisión integradora, y también, aspectos relevantes sobre la aplicabilidad= de ese método para la investigación en la salud y la enfermería. La revisión integradora es un método de invest…","author":[{"dropping-particle":"&quo= t;,"family":"Mendes","given":"Karina Dal Sasso","non-dropping-particle":"","parse-= names":false,"suffix":""},{"dropping-particle= ":"","family":"Silveira","given&quo= t;:"Renata Cristina de Campos Pereira","non-dropping-particle":"","parse-na= mes":false,"suffix":""},{"dropping-particle&q= uot;:"","family":"Galvão","given":&= quot;Cristina Maria","non-dropping-particle":"","parse-name= s":false,"suffix":""}],"container-title"= :"Texto & Contexto - Enfermagem","id":"ITEM-1","issue":"= 4","issued":{"date-parts":[["2008"]]},&q= uot;page":"758-764","title":"Revisão integrativa: método de pesquisa para a incorporação de evidências na saúde = e na enfermagem","type":"article-journal","volume&= quot;:"17"},"uris":["http://www.mendeley.com/docum= ents/?uuid=3D7cd213db-0850-4284-936b-868d7e015981"]}],"mendeley&q= uot;:{"formattedCitation":"14",&= quot;plainTextFormattedCitation":"14","previouslyFormat= tedCitation":"14"},"properties&q= uot;:{"noteIndex":0},"schema":"https://github.com/= citation-style-language/schema/raw/master/csl-citation.json"}¹⁴. O presente estudo tem como pergunta norteadora= : qual é= a produção de conhecimento = sobre o impacto da microbiota adquirida pelo RN na saúde infantil conforme a via de nascimento?= Sendo o primeiro elemento, (P), o RN, o segundo (I) corresponde a cesariana, o terceiro, (P), é o p= arto vaginal e o quarto, (O), impacto da microbiota adquirida pelo RN na saúde infantil.

A definiçã= o dos critérios de inclusão<= /span> de trabalhos para a realiz= ação desta pesquisa foram artig= os disponíveis na íntegra, publicados em português, inglês ou espanhol, nos quais o tem= a da questão norteadora tenha sido contemplado, e com até dez anos de publicação. Os cri= térios de exclusão foram revisões= , cartas, editoriais, opiniã= o de especialistas, estudos feitos com prematuros= e os que não abordavam assuntos relacionados à vi= a de nascimento.

A ide= ntifcação dos artigos selecionados n= esta revisão foi a partir de uma busca avançada em b= ases de dados eletrônicas, como Sistema Online de Busca e Análise de Literatura Médica (MEDLINE) (via Pubmed), Literatura Latino-americana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS), Índice Bibliográfico Español en Ciencias de la= Salud (IBECS) (via Biblioteca Virtual em Saúde- BVS),= no dia 31 de agosto de= 2020. Teve como estratégia de busca, a seleção de trabalhos baseados nos filtros da pesquisa, conforme o quadro 1. =

DISCUSSÃO

= Acredita-se que existem três mecanismos envolvidos durante o parto e que esses estão relacionados ao desenvolvimento do sistema imunológico. São eles: o estresse adaptativo ger= ado pelo trabalho de parto e pelo parto vaginal, as alterações epigenéticas e o= microbioma que o RN é exposto ao nascer ^16<=
/sup>.

O estresse gerado pel= as contrações e posterior hipóxia no feto aumentam os níveis de catecolaminas = e corticoides que desempenham um papel na maturação de órgãos, como intestinos e pulmões.= Os níveis dessas substâncias são comprovadamente menores em bebês nascidos por cesariana. Durante o período pré-natal e nos primeiros anos após o nascimen= to, existe alta sensibilidade em alterações epigenéticas e modificações de fenótipo. Esse processo afeta diretamente a produção de anticorpos, a regul= ação da glicose e da resposta a alérgenos e é o motivo de maior risco de distúrb= ios metabólicos, como obesidade e diabetes mellitus em bebês nascidos por cesar= iana . Entretanto, um estudo de coorte refere que existem inconsistência sobre a associação entre a cesariana e o risco de diabetes do tipo I. Os seus resultados corroboram com outros estudos de coorte realizados na Suécia e Noruega em que encontrou um risco nulo ou pequena associação entre esta via= de nascimento e o agravo mencionado¹⁷.

No entanto, ratifica-= se que o microbioma adquirido depende da via de nascimento. Os bebês nascidos por via vaginal são colonizados por bactérias= do canal de parto da mãe, e os nascidos por cesárea, por = microorganismos presentes no ambiente e na pele. Esses agentes são predominantemente patogênicos, e têm maior e menor quantidade de Clostridium difficile (microorganismo patogênico) e de Bifidobactéria (microorganismo protetor), respectivamente ^16,18.Em relação ao parto vaginal, estudo mostrou que bebês nascidos por essa via abrigam comunidades bacterianas muito semelhantes às de suas mães, dominadas por microorganismos protetores para o RN, como Lactoba= cillus, Prevotella ou Sn= eathia spp = ¹⁹.Além disso, a criança que nasce por cesárea possui uma microbiota um tanto instável quando comparada à dos bebês nascidos por via vaginal ^20,21.

Nesta mesma direção, = outra pesquisa, de coorte, com 120 crianças, sendo 74 nascidas de parto vaginal e= 46 por cesariana, demonstrou a diferença da microbiota intestinal entre os beb= ês, conforme a via de nascimento durante o primeiro ano de vida, independente do uso de antibióticos maternos. Ela encontrou a propagação da microbiota intestinal da mãe para o RN de parto normal e o desenvolvimento de uma microbiota mais estável no começo da vida, principalmente na primeira seman= a, quando comparado aqueles que nasceram por cesárea. Os primeiros apresentaram maior quantidade de Bifidobactéria e a redução = de Enterecocos e Klebsiela q= ue são potencialmente patogênicos, conforme mencionado. Esta composição está assoc= iada ao número de infecções respiratórias que uma criança terá no primeiro ano de vida ⁹. Propõe-se que a cesariana contr= ibui para uma microbiota intestinal mais adversa para o recém-nascido ^9,22.

Em uma revisão, os autores demonstram que a microbiota intestinal geralmente possui duas transições na infância. A primeira ocorre logo após o nascimento, durante a lactação e possui o predomínio por Bifidobacterias. A segunda transição ocorre durante o período do desmame com a introdução alimentar e a microbiota passa a ser mais complexa constituída principalmen= te por bacteroides e firmicutes. Essas alterações continuam até os três anos. Sobrelevam que o estabelecimento precoce da microbiota intestinal é influenciado pela via de nascimento, aleitamento, u= so de antibióticos, desmame e introdução alimentar. Essa colonização inicial t= em efeitos no desenvolvimento e na fisiologia do sistema imunológico e afeta a saúde na vida adulta. Uma alteração nestes processos pode causar doenças imunológicas, como alergias alimentares, dermatite atópica e asma ²³.

= Deste modo, entende-se que a composição desta microbiota e os primeiros colonizad= ores intestinal influenciam no sistema imunológico e no desenvolvimento de determinadas patologias ao longo da vida. Porém, sabe-se pouco sobre os processos envolvidos e como o microbioma são adquiridos ²⁴. Depreende-se que é fundamental evidenciar o impacto da microbiota adquirida do RN na saúde infantil, confo= rme a via de nascimento descrita na produção de conhecimento. A seguir, a discu= ssão é apresentada em três categorias de análise: as doenças na infância e a cesariana; Fatores de risco associados a alterações na microbiota do RN; e Fatores protetores associados a alterações na microbiota do RN.<= /span>

As doenças na infância e a cesariana

As doenças relacionad= as à cesariana mais citadas nos artigos desta revisão foram: doenças atópicas: eczema, alergia alimentar e dermatite ^25–29; doenças inflamatórias intestina= is: doença de Crohn, enterocol= ite, síndrome do intestino irritável e colite ulcerosa ^21,27–30; doenças respiratórias: asma e laringite ^{11,26,27,31–33}; doenças imunes: artrite idiopát= ica juvenil e leucemia linfoblástica aguda; transto= rnos mentais: TDAH; e doenças metabólicas como a obesidade ^.

Autores observaram qu= e a colonização por clostridium difficle, no primeiro mês de vida, foi associada a chiado e à asma, dos 6 aos 7 anos de idade ²⁶. Constatou-se, em outro estudo, = que os bebês nascidos por cesárea tiveram 34% mais chances de desenvolvê-la na infância quando comparados aos nascidos por parto vaginal ADDIN CSL_CITATION {"citationItems":[{"id":"ITEM-1","itemDa= ta":{"DOI":"10.1371/journal.pone.0151705","IS= SN":"19326203","PMID":"27002979","a= bstract":"Background Environmental exposures that occur in utero and during early life may contribute to the development of childhood asthma through alteration of the human microbiome. The objectives of this study were to estimate the cumulat= ive effect and relative importance of environmental exposures on the risk of childhood asthma. Methods We conducted a population-based birth cohort stud= y of mother-child dyads who were born between 1995 and 2003 and were continuously enrolled in the PRIMA (Prevention of RSV: Impact onMorbidity and Asthma) cohort. The individual and cumulative impact of maternal urinary tract infections (UTI) during pregnancy, maternal colonization with group B streptococcus (GBS), mode of delivery, infant antibiotic use, and older siblings at home, on the risk of childhood asthma were estimated using logi= stic regression. Dose-response effect on childhood asthma risk was assessed for continuous risk factors: number of maternal UTIs during pregnancy, courses = of infant antibiotics, and number of older siblings at home. We further assess= ed and compared the relative importance of these exposures on the asthma risk.= In a subgroup of children for whom maternal antibiotic use during pregnancy information was available, the effect of maternal antibiotic use on the ris= k of childhood asthma was estimated. Results Among 136,098 singleton birth infan= ts, 13.29% developed asthma. In both univariate and adjusted analyses, maternal= UTI during pregnancy (odds ratio [OR] 1.2, 95% confidence interval [CI] 1.18, 1= .25; adjusted OR [AOR] 1.04, 95%CI 1.02, 1.07 for every additional UTI) and infa= nt antibiotic use (OR 1.21, 95%CI 1.20, 1.22; AOR 1.16, 95%CI 1.15, 1.17 for e= very additional course) were associated with an increased risk of childhood asth= ma, while having older siblings at home (OR 0.92, 95%CI 0.91, 0.93; AOR 0.85, 9= 5%CI 0.84, 0.87 for each additional sibling) was associated with a decreased ris= k of childhood asthma, in a dosedependent manner. Compared with vaginal delivery, C-section delivery increased odds of childhood asthma by 34% (OR 1.34, 95%C= I 1.29, 1.39) in the univariate analysis and 11% after adjusting for other environmental exposures and covariates (AOR 1.11, 95%CI 1.06, 1.15). Matern= al GBS was associated with a significant increased risk of childhood asthma in= the univariate analysis (OR 1.27, 95%CI 1.19, 1.35), but not in the adjusted analysis (AOR 1.03, 95%CI 0.96, 1.10). In the subgroup analysis of children whose maternal antibiotic use in…","author":[{"dropping= -particle":"","family":"Wu","given&= quot;:"Pingsheng","non-dropping-particle":"",= "parse-names":false,"suffix":""},{"dropp= ing-particle":"","family":"Feldman",&quo= t;given":"Amy S.","non-dropping-particle":"","parse-names&q= uot;:false,"suffix":""},{"dropping-particle":= "","family":"Rosas-Salazar","given"= :"Christian","non-dropping-particle":"","= ;parse-names":false,"suffix":""},{"dropping-p= article":"","family":"James","given= ":"Kristina","non-dropping-particle":"",= "parse-names":false,"suffix":""},{"dropp= ing-particle":"","family":"Escobar",&quo= t;given":"Gabriel","non-dropping-particle":"&= quot;,"parse-names":false,"suffix":""},{"= ;dropping-particle":"","family":"Gebretsadik&= quot;,"given":"Tebeb","non-dropping-particle"= :"","parse-names":false,"suffix":""= },{"dropping-particle":"","family":"Li&q= uot;,"given":"Sherian Xu","non-dropping-particle":"","parse-names&q= uot;:false,"suffix":""},{"dropping-particle":= "","family":"Carroll","given":"= ;Kecia N.","non-dropping-particle":"","parse-names&q= uot;:false,"suffix":""},{"dropping-particle":= "","family":"Walsh","given":"E= ileen","non-dropping-particle":"","parse-name= s":false,"suffix":""},{"dropping-particle&quo= t;:"","family":"Mitchel","given":&q= uot;Edward","non-dropping-particle":"","parse= -names":false,"suffix":""},{"dropping-particl= e":"","family":"Das","given":&= quot;Suman","non-dropping-particle":"","parse= -names":false,"suffix":""},{"dropping-particl= e":"","family":"Kumar","given"= :"Rajesh","non-dropping-particle":"","pa= rse-names":false,"suffix":""},{"dropping-part= icle":"","family":"Yu","given"= :"Chang","non-dropping-particle":"","par= se-names":false,"suffix":""},{"dropping-parti= cle":"","family":"Dupont","given&qu= ot;:"William D.","non-dropping-particle":"","parse-names&q= uot;:false,"suffix":""},{"dropping-particle":= "V.","family":"Hartert","given":&qu= ot;Tina","non-dropping-particle":"","parse-na= mes":false,"suffix":""}],"container-title&quo= t;:"PLoS ONE","id":"ITEM-1","issue":"3"= ,"issued":{"date-parts":[["2016"]]},"pag= e":"1-16","title":"Relative importance and additive effects of maternal and infant risk factors on childhood asthma","type":"article-journal","volume"= ;:"11"},"uris":["http://www.mendeley.com/documents= /?uuid=3Dcc91ba60-9f31-431d-b194-5917811f8cdc"]}],"mendeley"= :{"formattedCitation":"33","= ;plainTextFormattedCitation":"33","previouslyFormattedC= itation":"32"},"properties"= :{"noteIndex":0},"schema":"https://github.com/cita= tion-style-language/schema/raw/master/csl-citation.json"}³³.A asma, distúrbio inflamatório crônico das vias aéreas, é causada por fatores genéticos e ambientais. A ação patogênica do Clostridium nessa doença não é bem estabelecida pela literatura. Em contrapartida, pesquisa aponta que alguns = microorganismos protetores, como é o caso das bifidobactérias, são capazes de prevenir o desenvolvi= mento da mesma ³⁶. Mais estudos são necessários pa= ra determinar os impactos microbianos no epitélio pulmonar.<= /span>

Corrobora-se com estes resultados, onde um estudo de coorte evidenciou que RN nascidos por cesaria= na apresentaram uma tendência maior de infecções respiratórias e o uso de antibióticos quando comparados aos nascidos por parto vaginal no primeiro a= no de vida. Acrescentam que a composição da microbiota intestinal instável do = RN de cesárea é independente da exposição pré-natal a antibióticos, tempo de hospitalização e do tipo de alimentação do mesmo (aleitamento materno e lei= te artificial). Estes achados fornecem evidências de uma associação das altera= ções induzidas pela via de nascimento na microbiota intestinal do bebê e a suscetibilidade a doenças infecciosas ⁹.

As doenças inflamatór= ias intestinais aparecem com frequência nos artigos selecionados. Afirma-se que= a alta abundância de Clostridium difficile= é considerada uma das principais ameaças que causam infecções gastrintestinai= s graves durante a infância ³⁰. Ao chegar ao cólon, os esporos = do clostridium se transformam em suas formas vegetativas e liberam enterotoxinas causadoras de colite e de sintomas diarréicos, denominadas enterotoxina TcdA e citotoxina TcdB. As toxinas produzidas pela bactéria são capazes de se ligarem a receptores celulares específicos, caus= ando alterações no citoesqueleto da actina, ruptura da barreira epitelial, apopt= ose e resposta inflamatória no hospedeiro ³⁷.

Outras doenças gastri= ntestinais foram citadas, como doença de Crohn, enterocolite, síndrome do intestino irritável, colite ulcerosa ^21,27–29. Entretanto, em uma metanálise, não se observou diferença significativa entre o risco de desenvolvimento de doença intestinal nos bebês nascidos por cesárea ³⁸. Em uma pesquisa, quase experime= ntal, aponta que a cesariana aumenta significativamente a alergia alimentar com implicações qualitativas ²². Acrescenta-se que o ambiente é a principal fonte de contaminação de Clostridium perf= ringens, microorganismo enterotóxic= o, que causa doenças gastrintestinais em bebês que nascem por cesárea e, por consequência, permanecem mais tempo hospitalizados após o nascimento ²¹.

O recém-nascido nasci= do por cesariana possui maior propensão para adquirir sobrepeso em todas as fa= ses da vida, independente do peso ao nascer ou dos fatores de risco para obesid= ade. O procedimento altera o microbioma por meio de interação micróbio-hospedeiro e modifica o metabolismo lipídico e as respos= tas inflamatórias do RN ³². Em outro estudo, não foi encont= rada associação significativa entre a via de nascimento e o risco de sobrepeso infantil, no entanto, identificou que existe um aumento do risco de sobrepe= so em meninos nascidos por cesárea ¹⁸. Percebe-se que existem divergên= cias nas publicações e são necessários mais estudos que discutam a obesidade em relação à via de nascimento.

A dermatite atópica também foi citada como uma complicação que pode ocorrer na cesariana. A composição da microbiota e o risco de desenvolvimento da referida dermatite tiveram associação positiva, sendo a presença do clost= ridium relacionada ao desenvolvimento do agravo no bebê ²⁵.Pode-se inferir que = mais estudos são necessários para comprovar a associação da cesárea ao surgiment= o da dermatite na primeira infância.

Somente em um artigo,= a cesariana foi associada ao risco de TDAH. Demonstrou-se que o nascimento por cesárea aumentou em 14% a 16% o risco de desenvolvimento de TDAH em compara= ção ao parto vaginal, principalmente nos casos das de emergência = ³⁵. Esses resultados demonstram que= é fundamental compreender os mecanismos envolvidos nessa associação, principalmente em virtude da incidência elevada de cesariana e de TDAH.

Em outro trabalho, foi analisada a relação da via de nascimento com a ocorrência de leucemia infan= til. Verificou-se que a cesárea foi associada a um elevado risco de se adquirir = leucemia do tipo linfoblástica aguda (LLA) ³⁴. A resposta ao estresse do parto aumenta as concentrações de cortisol e de catecolaminas em 1,5 a 3 vezes em bebês nascidos por via vaginal em comparação aos nascidos por cesárea, ante= s do trabalho de parto. Esse aumento imita os efeitos anti-leucêmicos dos glicocorticosteróides que são usados no tratamento da leucemia infantil. O estudo sugere que a exposição a níveis elevados de cortisol, durante o trabalho de parto e parto, tem um importante papel na redução do risco de LLA para lactentes que abrigam células pré-leucêmicas que surgiram no útero. O mesmo estudo n= ão encontrou relação com os outros tipos de leucemia ³⁴.

Fatores de risco associados a alterações na microbiota do RN

Alguns estudos destacaram o uso de antibióticos como um fator que influencia negativamente no desenvolvimento = da microbiota saudável do bebê, tanto quando usados na gestação quanto na prim= eira infância ^18,21,32,33. Afirma-se que o uso dos antimicrobianos durante a gestação está associado a uma diversidade microbi= ana reduzida, principalmente, de microorganismos pr= otetores, como lactobacilos e bifidobactérias ³². Uma revisão sistemática observou que o uso da ampicilina pode substituir enterobactérias benéficas por enterobactérias resistentes ao antibiótico, desfavorecendo a microbiota do = RN ³⁹.Outra, ratificou que= os bebês que foram tratados com cefalexina tiveram a diversidade da microbiota reduzida, especificamente, de bifidobactérias, e crescimento excessivo de Enterococcus e Enterobacteriaceae, no primeiro mês de vida, quando comparados aos bebês não tradados ²⁹.

= A prematuridade foi citada como outro fator de risco ²⁵. Demonstram-se que as bactéricas benéficas (bifidobact= érias e lactobacilos), comumente encontradas em bebês a termo, raramente foram detectadas nas fezes de bebês prematuros. Além disso, salientam-se que os primeiros colonizadores do intestino prematuro foram organismos potencialme= nte patogênicos, como Escherichia coli, Streptococcus, Klebsiella, Clostridium, Enteroc= occus e Staphylococcus ²⁹. Verificou-se que bebês prematur= os, com peso de nascimento inferior a 2500g, eram colonizados por bactérias protetoras, com menos frequência ²⁵.

Fatores protetores associados às alterações na microbiota do RN

Existem outras associações relevantes para o desenvolvimento da microbiota do RN, tais como amamentação, lugar de nascimento (parto domiciliar versus hospitalar), existência de irmãos mais velhos e risco alto de infecção do trato urinário= na gestação ^11,21,30,34.

A amamentação foi cit= ada como fator de proteção para o bebê ^9,11,21. Foi observado que crianças amamentadas por mais de seis meses de vida tiveram grandes diferenças na composição do microbioma, com 31 semanas, quand= o comparadas às que foram amamentadas por um período menor, e que a amamentação também tem potencial para a redução do risco de doenças imunomediadas e metabólicas ^25,40.

Em outro trabalho, comparou-se, durante a infância, por meio da via de nascimento e da alimentação, o transporte intestinal de Clostridium pe= rfringens α-toxigênico e entero= toxigênico com o transporte de outros microorganismos intestinais. Foi evidenciado que entre os bebês nascidos por cesárea, os que foram amamentados exclusivamente apresentaram níveis mais baixos de C. <= span class=3DSpellE>perfringens e níveis mais altos de microorganismos protetores, como lactobacilos e bifidobactérias, tendo a amamentação um importante papel na prevenção de doenças neonatais <= /span>²¹.

Ademais, em outra pes= quisa identificou-se que metade dos bebês nascidos por parto vaginal, com 31 sema= nas de idade gestacional, foi espontaneamente colonizada com lactobacilos, e qu= e a porcentagem desta colonização nos nascidos por cesariana foi menor (37,5%).= O estudo destaca a amamentação como um importante fator de proteção, pois o l= eite materno possui compostos bioativos, incluindo imunoglobulinas, citocinas, hormônios, enzimas e micróbios que contribuem para o desenvolvimento da microbiota do bebê ²⁵.

Outro trabalho demons= trou a importância da amamentação, contudo, destaca a influência da via de nascimento, sobretudo a vaginal. Ele evidenciou que a estimulação da amamentação em mulheres submetidas à cesariana ou o avanço nas fórmulas de leite não foram capazes de corrigir a colonização por = Bifidobacterium, pois RN nascidos de cesárea e amamentados apresentaram esta bactéria em menor quantidade quando comparados aos RNs de parto vaginal e que usaram o leite artificial.

Entre outros fatores, destacam-se o fato de ter irmãos mais velhos e o local do parto vaginal. No primeiro, a colonização por Clostridium diminuiu em relação ao aumen= to do número de irmãos, e o parto vaginal domiciliar reduziu o risco de eczema= , de sensibilização a alérgenos alimentares e de asma, quando comparado com o hospitalar ^25–27.

CONCLUSÃO

Esta revisão incluiu = 13 artigos internacionais que tratam da influência do tipo de nascimento e a microbiota adquirida na saúde infantil. É unânime entre os autores que a vi= a de nascimento exerce influência na composição da microbiota do RN. Alguns outr= os fatores são destacados em parte dos estudos, como a amamentação, higiene, vínculo m= ãe e filho, tempo de hospitalização, existência de irmãos mais velhos, local de nascimento, uso de medicamentos na gestação e na infância, entre outros.

Os estudos contemplad= os verificaram fatores que podem interferir no desenvolvimento de doenças na infância em crianças nascidas por cesariana, como asma, dermatite, obesidad= e, doença intestinal, metabólica e até mesmo alguns tipos de cânceres. Desse m= odo, contribui para a discussão dessa temática e amplia o conhecimento dos profissionais da saúde, das mulheres e seus familiares envolvidos no proces= so de gestar, parir e maternar. Esperam-se mais experiências positivas e escolhas informadas e conscientes em relação à via= de nascimento.

Ademais, o aumento das doenças na infância é um sério problema de saúde pública com repercussões imediatas na vida das crianças, custos econômicos para as famílias, governo= e impactos a longo prazo na vida adulta. Com isso, é necessária a divulgação dessas informações tanto para as mulheres, durante o pré-natal ou por meio = de grupos educativos, como para os profissionais da saúde, na realização de cu= rsos de capacitações. Além disso, essa temática deve ser discutida no meio acadê= mico para agregar mais conhecimento aos estudantes sobre a importância da realiz= ação da cesárea somente quando existirem indicações reais.

No entanto, apesar das evidências apresentadas, mais estudos precisam ser realizados a fim de redu= zir as lacunas relacionadas à saúde infantil e sua associação com a composição = da microbiota conforme a via de nascimento. Além do que, existem poucos estudos que conseguiram excluir os fatores de confusão. Sabe-se as doenças na infân= cia podem estar associadas a outros fatores como história familiar, ambiente, e= ntre outros.

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Autor correspondente^#

Lilian Fernandes Arial Ayres, Av Ph Rolphs, s/n, Campus Vi= çosa, Viçosa/MG, CEP 36570000, telefone: (31) 984374997, E-mail: lilian.ayres@ufv= .br=

Submissão: 2021-06-01

Aprovado: 2021-08-16

Base de dados=	Filtro de pesquisa	N° de publicações	N° de duplicatas
PUBMED	(((MICROBIOTA[MeSH Terms]) AND (Delivery, Obstetric OR Cesarean S= ection OR Parturition[MeSH Terms])) AND HUMAN[MeSH Terms]) NOT MILK, HUMAN[M= eSH Terms]	206	54 DUPLICADOS

BVS	(tw:(MICROBIOTA)) AN= D (tw:(HUMANS)) AND (tw:(P= ARTURITION OR CESAREAN SECTION OR DEVILERY, OBSTETRIC)) AND NOT (tw:(HUMAN,MILK))	119

Autores Ano	Tipo de estudo/Nível de evidência	Conclusão
Polos & Fletcher, 2019	Estudo quase experimental/<= /p> IV	A cesárea aumen= ta significativamente o risco de desenvolver alergia, com significativas implicações qualitativas =
Reyman= , et al., 2019	Coorte/IV=	Existe uma dist= inção na microbiota intestinal dos recém-nascidos de parto normal e cesariana no primeiro ano de vida. Os bebês nascidos por parto vaginal apresentam maior quantidade de Bifidobacterium e redução de Enterococcus e Klebsiella spp. Ratificam que a composição da microbiota intestinal na primeira semana de vida influencia no número de infecções respiratórias. As crianç= as nascidas de cesariana apresentam maior suscetibilidade para este tipo de agravo.
Begum, et al., 2019	Coorte/IV=	Pode existir um pequeno aumento no risco de diabetes tipo I após a cesariana. Pressupõe-se que a via de nascimento e a microbiota neonatal adquirida pode não estar associada no desenvolvimento de diabetes tipo I.=
Marcot= te, et al., 2018	Caso Controle/IV=	Observou-se associação entre a cesariana e o risco de leucemia linfoide agudo infanti= l.
Nagpa, et al.= , 2017	Coorte/IV=	O uso de antibi= óticos na infância está associado ao aumento do risco de doença atópica mais tardiamente. O estresse pré-natal e o pr= ecoce podem alterar o perfil imunológico da criança e aum= entar o risco de asma e alergia.
Bosch, et al., 2017	Coorte/IV=	A via de nascimento, o tipo= de alimentação, o fato de ter de irmãos e o uso recente de terapia antimicrobiana alteram o desenvolvimento da microbiota, levando o RN a ser mais suscetível a infecções do trato respiratório.
Kristens & Herinksen, 2016<= /span>	Coorte/IV=	A cesárea está associada à infecção e inflamação da mucosa e a lesões idiopáticas juveni= s. Esse resultado pode estar relacionado com a resposta imune alterada induz= ida pela colonização microbiana aberrante presente em crianças submetidas à referida via de nascimento.
Curran, et al., 2016	Coorte/IV=	O nascimento por cesariana é associada a um pequeno aumento do = risco de TDAH.
Wu, et al., 2016	Coorte/IV=	Exposições prec= oces, uso de antibiótico materno e infecção por ITU, via de nascimento, uso de = antibióticos infantis e número de irmãos mais velhos em casa estão associados ao desenvolvimento da asma na infância de forma cumulativa.
Dogra<= /span>, et al., 2015	Coorte/IV=	As bactérias que colonizam o corpo do RN ao nascer promovem um efeito duradouro no sistema imunológico ou na função da barreira intestinal, de acordo com a via de nascimento. Parto vaginal: Bifidobacterium e Collinsella. Cesárea: Kle= bsiella, Enterobacteri= aceae e Streptococcus. Identificou-se uma colonização mais baixa ou mais tardia por bifidobact= érias, em bebês nascidos por cesariana, que são consideradas bactérias ideais ao organismo do RN.
Pender= s, et al., 2013	Ensaio Clinico Controlado e randomizado II=	Os resultados demonstram que a microbiota influencia no desenvolvimento da dermatite atópica. A via de nascimento, a amamentação e também a ordem de nascimento teve um efeito significativo sobre a composição da microbiota.=
Ajslev, et al., 2011	Coorte/IV=	A inoculação da microbiota materna por meio do parto vaginal em comparação com a cesariana pode ser protetora do excesso de peso na infân= cia em meninos. Isso é constatado pela observação do aumento da suscetibilida= de ao excesso de peso em meninos nascidos por cesariana.
Nimwegem et al.,= 2011	Coorte/IV=	O modo e o loca= l do parto afetam a composição da microbiota gastrointestinal que, subsequentemente, provoca o risco de manifestações atópicas. O atraso na colonização por bactérias benéficas pode interferir no desenvolvimento de doenças imunológicas.

MÉTODOS

RESULTADOS

DISCUSSÃO

CONCLUSÃO