INTRODUÇÃO

O Brasil é o quarto país com maior população prisional feminina do mundo, ficando atrás apenas de países como os Estados Unidos, China e Rússia⁽¹⁾,= tendo apresentado crescimento especialmente entre os anos 2000 e 2016, totalizando cerca de 37 mil mulheres⁽²⁾. Esse aumento chama a atenção para as necessidades e os impasses das mulheres que vivem em privação de liberdade, relacionados às questões jurídica, educacional, social, religiosa e de saúd= e, que, de acordo com a Lei de Execução Penal de = 1984 (LEP) e a Constituição Federal de 1988, constituem dever do Estado⁽³⁾.

Os presídios, no Brasil, usualmente possuem uma postura androcêntrica, a qual não permite uma atenção integral direcionada às necessidades do público feminino. Somada a isso, a superlota= ção dessas instituições favorece o encarceramento em circunstâncias desumanas e insalubres, ampliando a vulnerabilidade feminina perante aos danos resultan= tes da situação de cárcere⁽^{3-4).
Nesse contexto}, o acesso da população carcerária à saúde apresenta-se como um problema de saúde pública crescente e emergente, sobre= tudo quando voltado às infecções sexualmente transmissíveis (IST).

Em todo o mundo, a prevalência das IST na população encarcerada é maior ao compará-l= a à população não confinada. Em estudo desenvolvido na Bolívia com objetivo de determinar a prevalência de IST entre mulheres encarceradas, observou-se a prevalência de mulheres com HIV de 1,4%, enquanto na população geral esse v= alor era de 0,15%. A sífilis apresentou valores três vezes maiores ao serem comp= arados à população geral e de outros países. O herpes demonstrou prevalência de 62= ,6% e a hepatite B de 0,5 % quando em populações carcerárias no México e Brasil apresentam valores variando de 0,3 a 7,4%⁽⁵⁾.

Somada a falta de informação sobre as formas de prevenção das IST, tem-s= e a baixa adesão ao uso de preservativo nas pessoas em cárcere, seja pelo desinteresse, falta de orientação, d= esestímulo das equipes de saúde e falta de distribuição de preserv= ativos⁽⁶⁾.

Ressalta-se que as instituições carcerárias são espaços oportunos para o cuidado em saúde, pois provavelmente essa população não receberia tais serviços se não estivesse confinada<= sup>(⁷⁾. Esses ambientes, quando estruturados em relação à saúde sexual e reprodutiva (SSR), proporcionam a prevenção de IST/aids, promoção de saúde e atividades= educativas⁽⁸⁾, podendo o confina= mento ser um facilitador para essas ações.

Não obstante a inserção do Plano Nacional de Atenção Integral à Saúde da Mulher (PNAISM), em 2004, cuja diretriz é atingir as mulheres em todos os ciclos de = vida e dos distintos grupos populacionais – inclusive as presidiárias⁽9) –,observa-se que o acesso à saúde de qualidade das mulheres privadas de liberdade é limitado⁽⁶⁾. Dian= te desse cenário, foi criada, em 20= 14, a Política Nacional de Atenção Integral à Saúde das Pessoas Privadas de Liberdade no Sistema Prisional (PNAISP), que tem como objetivo a garantia do acesso des= sas pessoas, no sistema prisional, ao cuidado integral no Sistema Único de Saúde (SUS). No mesmo ano, foi criada a Política Nacional de Atenção às Mulheres em Situação de Privação de Liberdade e Egressas do Sist= ema Prisional (PNAMPE), com o= intuito de melhorar a qualidade de vida e de saúde dessa popula= ção⁽^10-11).

Contudo, verifica-se o não cumprimento das leis e políticas voltadas aos direitos dos presos, incluindo o âmbito da saúde^(<=
/sup>¹²⁾. Em todo o território nacional, apenas 14,2% (54) dos estabelecimentos prisiona= is que recebem o público feminino possuem celas adequadas/dormitórios para gestantes, 3,20% (48) unidades com berçário e/ou centro de referência mater= noinfantil, e 0,66% (10) creche, contrapondo-se ao recomen= dado nas ações de assistência básica determinadas pela PNAMP= E⁽²⁾.

Justifica-se analisar a atenção à saúde de mulh= eres privadas de liberdade no contexto brasileiro, a partir da contradição entre= o que está proposto na legislação e a prática executada nos presídios, regist= rada pelos estudos, que pouco exploram as ações de saúde voltadas especificamente às IST e ao gênero feminino. Ademais, a importância de estabelecer/intensificar as ações de promoção e prevenção, uma vez que a prevalência de IST nas mulheres = em cárcere é maior se comparada às mulheres em geral.

Nesse sentido, objetiva-se identificar as ações= de promoção, prevenção e tratamento de infecções sexualmente transmissíveis oferecidas às mulheres privadas de liberdade no Brasil.

MÉTODO

Trata-se de uma revisão integrativa da literatu= ra sobre as ações de promoção, prevenção e tratamento de IST/aids em mulheres privadas de liberdade, desenvolvida em seis etapas: elaboração da pergunta norteadora; busca na literatura; coleta de dados; análise crítica dos estud= os incluídos; discussão dos resultados; e apresentação da revisão integrativa⁽¹³⁾.

A presente revisão adotou a estratégia PICO⁽¹⁴⁾ para a definição da que= stão norteadora de pesquisa: Paciente: mulheres privadas de liberdade; Intervenção: ações de promoção, prevenção e tratamento de IST/aids; Comparação: n= ão se aplica; Outcomes: promoção, prevenção e tratamento = de IST/aids nas instituições carcerárias. Sendo assim, a pergunta da pesquisa ficou definida: “Quais as evidências científicas disponíveis na literatura quanto às ações de promoção, prevenção e tratamento de IST/aids oferecidas = às mulheres privadas de liberdade no contexto brasileiro?”.<= /p>

Em seguida, realizou-se a busca na literatura no dia 3 de fevereiro de 2020, nas b= ases de dados eletrônicas Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature (CINAHL), Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciência= s da Saúde (LILACS), PubMed e Web of Science.

Selecionaram-se os seguintes descritores= , de acordo com os descritores controlados Me= dical Subject Headings (MeSH) e Descritores em Ciências da Saúde (DeCS), send= o combinados com os operadores booleanos AND/OR: mulheres, prisões, HIV, doenças sexualm= ente transmissíveis e sífilis. Os sinônimos e as palavras-chave foram inseridos conforme as particularidades de cada base de dados. Dessa forma, a estratég= ia de busca procedeu conforme representado no Quadro 1.

Incluíram-se estudos que abordaram as ações de promoção, prevenção e tratamento de IST/aids em mulheres privadas de liberd= ade, nos idiomas português, inglês ou espanhol, no período de 1984 a 2019; a esc= olha do ano de partida deve-se à ocorrência de implantação da LEP. Como critério= s de exclusão, foram consideradas publicações que: (1) não abordavam a temática de interesse; (2) não estavam disponíveis para leitura= na íntegra; (3) apresentavam, como = tipo de publicação, carta ao editor, editorial, monografias, trabalhos de conclu= são de curso, teses, dissertações, resumos, livros, artigos de revisão, teórico= s, relatos de experiência, estudos de caso e resumos publicados em anais de eventos científicos.

Ademais, excluíram-se documentos do tipo carta = ao editor, editorial, monografias, trabalhos de conclusão de curso, teses, dissertações, resumos, livros, métodos de revisões, trabalhos apresentados = em eventos científicos, estudos de caso e relatos de experiência, além das publicações repetidas entre as bases de dados.

Após a primeira seleção das referências que atendiam aos critérios de inclusão e exclusão, os estudos foram exportados = para o gerenciador de referência Mendeley, visando a remoção de duplicatas e a análise pareada por dois revisores; nos casos de discordâncias, um terceiro revisor realizou a seleção. <= o:p>

A fim de facilitar e sintetizar as informações = dos artigos selecionados, utilizou-se, na coleta de dados, um instrumento adaptado(¹³⁾para padronização dos resultados e certificação de que todas as informações necessárias seriam organizadas de forma confiável e segura. Os dados foram organizados em: autor/ano, área de publicação/tipo de estudo/ní= vel de evidência, objetivos e resultados que respondiam à pergunta desta revisã= o.

Posteriormente, foi realizada a análise crítica dos estudos incluídos. Essa análise= é pautada nos níveis de evidência definidos de acordo com a metodologia empre= gada. Assim, têm-se nível 1: evidências resultantes da meta-análise de múltiplos estudos clínicos controlados e randomizados; nível 2: evidências obtidas em estudos individuais com delineamento experimental; nível 3: evidências de estudos quase-experimentais; nível 4: evidências de estudos descritivos (nã= o experimentais) ou com abordagem qualitativa; nível 5: evidências de relatos de caso ou de experiência; nível 6: evidências baseadas em opiniões de especialistas^=
(13).

Na etapa seguinte, realizaram-se a interpretaçã= o e a discussão dos resultados obtidos mediante análise e síntese dos artigos selecionados, tendo os estudos utilizados como referencial teórico da revisão. Para a discussão dos artigos incluídos, foi adotado o referencial de vulnerabilidade, ou seja, a exposição das pessoas a fatores individuais, coletivos e contextuais que as tornam passíveis a infecções e adoecimento, além de maior ou menor disponibilidade de recursos para proteç= ão, sendo analisada em três dimensões: individual, social e programática⁽¹⁵⁾.

A dimensão individual relaciona-se com o grau e= a qualidade da informação que a pessoa detém sobre o problema e a sua capacidade em transformá-la em atitudes e ações protegidas e protetoras. Também envolve características pessoais como idade, sexo, gênero, raça, entre outros. A dimensão social diz respeito ao acesso às informações e à habilidade em processá-las e incorporá-las a muda= nças práticas no cotidiano. Isso depende, além do próprio indivíduo, de políticas públicas como de educação e saúde, disponibilidade de recursos materiais, p= oder de influenciar decisões políticas, estar livre de coerções violentas ou pod= er se defender delas. Por fim, a dimensão programática envolve o grau e a qualidade de compromissos, recursos, gerências e monitoramento de programas= nacionais, regionais ou locais de prevenção e cuidado, importante para canalizar os recursos sociais existentes, otimizar seu uso e identificar as necessidades= de outros recursos⁽¹⁵⁾.<= /o:p>

Empregou-se, para a apresentação dos resultados= , o fluxograma Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses (PRISMA)⁽^{16),
sendo possível obter a análise desta revisão na Figura 1, na qual as etapas
estão ilustradas.}

DISCUSSÃO

Após análise dos artigos^(17-18) sele= cionados, ao comparar a amostra desta revisão, identificou-se que ambos descreveram os motivos do não uso do preservativo pelas mulheres, para prevenção das IST/aids como a confiança na parceria sexual, múltiplas parcerias e a dificuldade de negociar o uso, indicando aspectos individuais e sociais da vulnerabilidade, visto que as relações de gênero envolvem as relações de poder e cultura. Nesse aspecto, = cabe às instituições dos diversos níveis de governo desenvolver ações que reduzam tais vulnerabilidades⁽¹⁵⁾.=

Em consequência dessa situação de iniquidade, p= or influenciar na prática sexual desprotegida e contribuir para a vulnerabilid= ade, o artigo B destacou a necessidade de as políticas públicas considerarem as questões de gênero, corroborando estudo que relatou a importância dessa temática ao recomendar um programa apropriado de gênero passível de reconhe= cer as necessidades das mulheres encarceradas e revelar fatores de risco para a infecção do HIV⁽¹⁹⁾.

Nesse contexto, os serviços de saúde, além de distribuir o preservativo, devem aconselhar o uso correto desse método e outras formas de prevenção, fornecer informações que ajudem as mulheres na comunicação e negociação no uso do preservativo⁽²⁰⁾.

O aconselhamento é uma tecnologia do cuidado relacionada ao gerenciamento de risco no cenário de IST/aids, que engloba a escuta ativa individualizada e centrada no paciente, possui as dimensões do apoio emocional, apoio educati= vo e avaliação de riscos, e pode ser ofertado em diferentes momentos dentro de u= m atendimento⁽²¹⁾. Logo, o aconselhamento é uma ação que pode ser trazida para o campo da promoção da saúde em virtude de possibilitar o cuidado da saúde a partir das informações fornecidas com base nas necessidades de saúde identific= adas⁽²²⁾.

Nesse sentido, aconselhamentos pré e pós-teste = de IST/aids realizados pela equipe de saúde são destaques no cuidado do pacien= te com suspeita ou diagnóstico de IST/aids, dadas as ações educativas ao fornecer informações para gestão de ri= sco, formas de transmissão, prevenção e rastreio das IST/aid= s⁽¹⁷⁾.Tal característica do serviço remete a ações que reduzem a vulnerabilidade dessas mulheres, devido a atividades programáticas existent= es.

Em consonância com ações de promoção da saúde, a educação em saúde é compreendida como um conjunto de práticas que favorecem= a construção de conhecimentos na área para a população, por meio da incorpora= ção de diferentes saberes – como o senso comum, popular e científico –, o que colabora para o desenvolvimento da autonomia e fortalecimento dos indivíduos em relação ao seu cuidado⁽²³⁾. Portanto, a educaç= ão em saúde favorece o desenvolvimento de conhecimento, atitudes e comportamen= tos que possibilitam o devido cuidado, melhores condições de vida e bem-estar⁽²³⁾. Dessa maneira, ações = de educação em saúde contribuem para a diminuição da vulnerabilidade.

A educação em saúde retratada no artigo B⁼é um ponto fundamental no acesso à informação e conhecimento a respeito da SS= R e IST/aids por mulheres privadas de liberdade. Desse modo, salienta-se que as práticas encontradas contribuem para a promoção da SSR e enfrentamento das vulnerabilidades nas suas três dimensões. Tais ações vão ao encontro das Re= gras de Bangkok (regras das Nações Unidas para o tratamento de mulheres presas e medidas não privativas de liberdade para mulheres infratoras), no âmbito dos direitos humanos, que estabelecem aos serviços de saúde a realização de atividades com essa população sobre educação e informação relacionadas às atividades de prevenção no cuidado em saúde no geral, incluindo as IST/aids= ⁽²⁴⁾.

Posto isso, essas ações preventivas proporciona= das pela penitenciária – oferta= de consultas, exames (testagem sorológica para IST/aids e colpocitologia oncótica) e preservativos – são apontadas no artigo B como fatores que reduzem a vulnerabilidade programáti= ca das mulheres privadas de liberdade às IST/aids. Estudo realizado com 56 detentas da Cadeia Pública do município de Tangará da Serra, Mato Grosso, o= bjetivando identificar o perfil sexual de mulheres privadas de liberdade, demonstrou que, com a implantação de medidas preventivas e promotoras de saúde, ver= ifica-se maior eficácia na redução de casos de IST/aids na população, corroborando a= assertiva do artigo B de que essas práticas diminuem as vulnerabilidades dos serviços= ⁽⁴⁾.

Os dois artigos⁽= ^17-18)relatam o cuidado ofertado pela equipe de saúde às mulheres privadas = de liberdade quanto à prevenção e promoção da saúde. Além disso, trazem a importância da instituição carcerária em oportunizar esses cuidados, uma vez que o espaço facilita o acesso e deve proporcionar a saúde como direito.&nb= sp; Dessa maneira, é imprescindível potencializar as ações programáticas previstas nas políticas e protocolos vigentes (PNAISP e PNAMPE), que trazem o enfoque nas ações investigadas nesta revisão⁽^10-11).

Os artigos incluídos trazem experiências espera= das frente às políticas e programas, desvelando ações condizentes a garantia dos direitos humanos e enfrentamento às vulnerabilidades. Entretanto, a realida= de das demais instituições carcerárias brasileiras é diferente do que foi apresentado nesta revisão, especialmente quando se trata da abordagem da SS= R. Os serviços de saúde são ineficientes e/ou inexistentes segundo as mulheres aprisionadas no conjunto penal da Bahia⁽³⁾, e há um desconhecimento por essas mulheres sob= re tópicos elementares, como o planejamento familiar⁽²⁵⁾.

Os direitos reprodutivos e sexuais das mulheres encarceradas não são reconhecidos devido à desvalorização da maternidade co= m a precariedade da assistência ao pré-natal e desrespeito a direitos, somados à desigualdad= e de gênero na garantia da visita íntima. Exemplifica o maior tempo que as mulheres devem esperar após ingres= sar no sistema prisional para conquistar esse direito; portanto, o acesso a SSR dentro da instituição prisional é árduo e insatisfatóri= o⁽²⁶⁾.

Salienta-se que a atuação da enfermagem no ambi= ente prisional foi levantada nos dois artigos incluídos. Os autores desta revisão defendem que o enfermeiro tem seu destaque nessas instituições, principalmente no contexto da promoção da saúd= e e prevenção de doenças, no suporte emocional e na redução das vulnerabilidade= s. Dessa forma, contribui para a diminuição da cadeia de transmissão, promove o debate sobre a SSR e oferece um cuidado humanizado.<= o:p>

Mesmo que os resultados não possam ser generalizados devido à pequena quantidade de artigos incluídos, ressalta-se= a relevância do estudo pela atualidade da temática e por mostrar a limitada abordagem sobre o tema, refletida pela ineficiência na execução das polític= as públicas existentes, o que colabora para a manutenção das três dimensões da vulnerabilidade. Tal afirmação demonstra a urgência de mais estudos envolve= ndo o assunto, com ênfase nas ações de prevenção, promoção e tratamento, a fim de apontar as fragilidades e potencialidades do cuidado de mulheres dentro do sistema carcerário, e, assim, subsidiar a implantação efetiva das políticas públicas.=

Apesar da busca dos artigos realizada em quatro bases de dados, nos idiomas português, inglês e espanhol, é passível de limitações, pois outros estudos que contemplam a temática podem ter sido publicados em outros idiomas e em bases de dados não incluídas neste trabal= ho.

CONCLUSÃO

A partir da análise dos artigos incluídos, iden= tificou-se que a educação em saúde e aconselhamentos pré e pós-teste diagnóstico de IST/aids, ofertas de serviços e insumos – como consultas, exames e preservativos e disponibilização de medicamentos – foram as ações de promoção em saúde, prevenção= de doenças e tratamento em mulheres privadas de liberdade, relativas às IST/aids encontradas na literatura nacional. Fica evidente que as ações referidas oportunizaram a redução das vulnerabilidades dessas mulheres à IST/aids, por meio de estratégias de educação em saúde e com a acesso aos cuidados de saúde.

Analisar os resultados a partir do referencial adotado permitiu identificar não só as vulnerabilidades das mulheres privad= as de liberdade, mas, principalmente, as instituições carcerárias, desvelando a alta vulnerabilidade programática, refletida na escassez de estudos que responderam à pergunta desta revisão.<= o:p>

Conclui-se que um dos maiores desafios, ponto de intersecção dos três aspectos da vulnerabilidade, para promover a SSR das mulheres privadas de liberdade, seja a iniquidade nas relações de gênero. Destarte, é condição sine qua non repensar as estratégias para efetiv= idade e amplitude das ações previstas nas políticas públicas voltadas ao cuidado = das mulheres em privação de liberdade.

Fomento: Não houve financiamento.

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Autor correspondente

Juliane Andrade. Universidade= de Brasília, Departamento de Enfermagem, Campus Darcy Ribeiro, s/n, Asa Norte,= Brasília-DF, Brasil. CEP: 70910-900. Contato: <= /span>+55(14)997077671. E-mail: jue= nf_andrade@yahoo.com.br

2021-06-10<= /span>

2021-10-09<= /span>

BASES DE DADOS	ESTRATÉGI= A DE BUSCA	ARTIGOS
CINAHL	((women OR female)) AND ((prison OR jail OR penitentiary OR correction facilities)) AND ((hiv OR "human immunodeficiency virus" OR aids OR "acquired immunodeficiency syndrome" OR syphilis OR "sexually transmitted disease" OR "sexually transmitted infection" OR syphilis))=	318<= /o:p>
LILACS (B= VS)	(mulheres OR women OR mujeres)= AND (prisons OR prisões OR prisiones = OR cárcere= OR presídios OR penitenciária<= /span>) AND (hiv<= span lang=3DEN-US style=3D'font-size:12.0pt;font-family:"Times New Roman",seri= f; mso-bidi-font-family:Arial;mso-ansi-language:EN-US'> OR vih OR "doenças sexualmente transmissíve= is" OR "infecções sexualmente transmissíveis" OR "sexually transmitted disease" OR "sexually transmitted infection" O= R “enfermedades de transmisión sexual” OR aids OR sífilis OR syphilis= ) AND (fulltext:("1") AND db:("LILACS")) AND (year_cluster<= span class=3DGramE>:[1984 TO 2019])	17
PUBMED	(("women"[MeSH Terms] OR "women"[All Fields]) AND (("prisons"[MeSH Terms] OR "prisons"[All Fields]) OR ("prisons"[MeSH Terms] OR "prisons"[All Fields] OR "jail"[All Fields]) OR corre= ctional[All Fields] OR ("prisons"[MeSH Terms] OR "prisons"[All Fields] OR "penitentiary"[All Fields]))) AND (("hiv"[MeSH Terms] OR "hiv"[All Fields]) OR "human immunodeficiency virus"[All Fields] OR ("acquired immunodeficiency syndrome"[MeSH Terms] OR ("acquired"[All Fields] AND "immunodeficiency"[All Fields] AND "syndrome"[All Fields]) OR "acquired immunodeficiency syndrome"[All Fields] OR "aids"[All Field= s]) OR "acquired immunodeficiency syndrome"[All Fields] OR ("syphilis"[MeSH Terms] OR "syphilis"[All Fields]) OR (("sexual behavior"[MeSH Terms] OR ("sexual"[All Fiel= ds] AND "behavior"[All Fields]) OR "sexual behavior"[All Fields] OR "sexually"[All Fields]) AND transmitted[All Fields])) AND ("loattrfree full text"[sb] AND ("1984/01/01"[PDAT] : "2019/12/31"[PDAT]))=	158<= /o:p>
WEB OF SCIENCE	TÓPICO: ((women) AND (prisons OR jails OR correctional OR penitenciar) AND (hiv OR “human immunodeficiency vírus” OR aids OR “acquired immunodeficiency syndrome” OR syphilis OR “sexually = transmistted infection” OR syphilis)) Refinado = por: Acesso aberto (OPEN ACCESS) Índices= =3DSCI-EXPANDED, SSCI, A&HCI, CPCI-S, CPC-SSH, ESCI Tempo estipulado=3D1984-2019<= /o:p>	267<= /o:p>

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A	Os motivos da ausência da prevenção às IST apontados pelas mulhere= s foram: confiança na parceria, uso de drogas e múltiplas parcerias. O diagnóstico= de IST/aids ocorreu na admissão e foi um episódio causador de emoções “negativas”. A maioria das mulheres infectadas afirmou ter recebido= o diagnóstico e informações sobre as formas de transmissão e tratamento. Os aconselhamentos pré e pós-teste realizado pela equipe de saúde – em especial pelo enfermeiro –, para a mulher com suspeita ou diagnóstico de IST/aids, é indispensável devi= do a suas ações educativas sobre gestão de risco, formas de transmissão, preve= nção e rastreio das IST/aids, além de minimizar os sentimentos vivenciados. O encarceramento é considerado uma oportunidade para a atuação do profissio= nal junto a essas mulheres.
B	O uso do preservativo não é uma rotina, sendo usado quando existe a desconfiança da condição de saúde da parceria sexual, exigência da parcer= ia em relações extraconjugais, relações sexuais anais, para prevenção de gravidez não planejada e IST/aids. O conhecimento que as mulheres possuem= em relação à SSR e IST/aids foi adquirido nos meios de comunicação, escolas, conversas informais, atividades de educação em saúde oferecidas pela equi= pe dentro e fora da instituição. O ambiente do presídio oportuniza o aprendizado e a instrumentalização para o cuidado de sua saúde mais do que fora dele, a partir da oferta de serviços como consultas e exames voltadas a SSR, disponibilização de preservativos, medicações e orientações em saúde. Os discursos trouxeram o esforço da equipe de saúde da unidade prisional em possibilitar o acesso = aos serviços de saúde necessários de diagnóstico e tratamento, incluindo a parceria com a rede de atenção do território, proporcionando uma atenção integral à mulher encarcerada.