INTRODUÇÃO

O Diabetes Mellitus (DM) cons= iste em uma patologia de elevada morbimortalidade, de origem multifatorial, caracterizada por hiperglicemia persistente, que ocasionam consequências sistêmicas¹. Mais de 463 milhões de pessoas no mundo convivem co= m o diagnóstico de DM, destas, 90% correspondem ao tipo 2². Frequentemente a DM acarreta complicações vasculares, dentre elas a Doença Arterial Periférica (DAP), considerada uma das causas para amputações maiores de membros inferi= ores^3. A DAP quando associada com a neuropatia e ulceração dos pés, aumenta o risc= o de gangrena e amputação dos membros⁴.

A DAP caracteriza-se por uma redução gradual do fluxo sanguíneo devido a fatores oclusivos nos leitos arteriais⁵. É uma doença aterosclerótica com mais prevalência en= tre os idosos, podendo ser assintomática na grande maioria dos casos, entretant= o, existe o potencial de progredir com sintomas clínicos, como claudicação, e, eventualmente, levar à necrose tecidual⁶.

O diagnóstico da DAP deve inc= luir exame físico minucioso, que envolve a investigação de sinais clínicos, como= a ausência de pulsos periféricos, frêmitos arteriais e alterações na pele do membro afetado, além da confirmação da gravidade da obstrução vascular, determinada pelo índice tornozelo-braquial (ITB)⁷. O ITB é efici= ente para a detecção da obstrução do fluxo sanguíneo periférico nos membros infe= riores e no diagnóstico da DAP, que é dado pela relação entre a pressão arterial sistólica na artéria tibial posterior ou pediosa e a pressão sistólica na artéria braquial⁸.

O uso do ITB para o diagnósti= co de DAP tem baixo custo, não é invasivo e é de fácil operacionalidade por qualquer profissional da área da saúde, incluindo o enfermeiro capacitado e treinado. Essa avaliação pode ser realizada no momento da consulta, e forne= ce informações importantes para a prática clínica na Atenção Primária a Saúde (APS)⁹. Desse modo, o diagnóstico precoce é extremamente importa= nte, ao permitir que haja o tratamento prévio, a fim de evitar complicações^=
10.

Dessa forma, para que o profissional de saúde possa atuar de forma preventiva na APS, há a necessid= ade de se investigar na literatura a prevalência dessa patologia nesta população específica, uma vez que é um acometimento comum, passível de avaliação e intervenção precoce. Desse modo, é possível ter o embasamento para construç= ão de medidas de prevenção e minimizar as complicações da DAP.

Diante do exposto, portanto, = este estudo tem como objetivo estimar a prevalência da Doença Arterial Periféric= a em indivíduos com Diabetes Mellitus por meio de uma revisão sistemática com metanálise.

MÉTODOS

Consiste em um estudo de revi= são sistemática com metanálise elaborada e redigida conforme as recomendações do PRISMA (Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyzes)= , a fim de amenizar o risco de viés. O protocolo da revisão foi registrado na b= ase International Prospective = Register of Systematic Reviews (PROSPERO) sob o número CRD42020196384.

A pergunta de pesquisa inclui= u os critérios estabelecidos pelo acrônimo PICo, sendo considerado: P – Indivídu= os adultos; I – Prevalência da Doença Arterial Periférica; Co – Indivíduos com Diabetes Mellitus tipo 2. Desta forma, esta pesquisa buscou então responder= a seguinte pergunta: Qual a prevalência de da Doença Arterial Periférica em indivíduos com Diabetes Mellitus tipo 2?

Foram incluídos na amostra artigos originais, estudos do tipo transversais, que investigaram a prevalê= ncia da DAP em pacientes adultos com DM tipo 2; estudos publicados nos últimos 5 anos, com idiomas inglês, português e espanhol, com texto completo disponív= el. Foram excluídos estudos que tratasse de DAP, mas que a população alvo não fossem pacientes adultos diabéticos. Além disso, os autores optaram por exc= luir teses, dissertações e monografias.

Em relação às fontes de informações e estratégias de busca, a seleção dos estudos foi realizada nas bases de dados: Medical Literature Analysis and Retrieval System Online (MEDLINE), consultada pela U.S. National Library of Medicine National Insti= tute of Health (PubMed), Cumulative Index to Nursing & Allied Health Literat= ure (CINAHL) e SCOPUS, utilizando o Portal de Periódicos da Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (CAPES). Além dessas, acessou-= se também a Base de Dados de Enfermagem (BDENF), na Literatura Latino-American= a e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS), no Índice Bibliográfico Espanhol de Ciências da Saúde (IBECS) e na Literatura do Caribe em Ciências da Saúde (MEDCARIB), as quais foram examinadas por meio da Biblioteca Virtual da Saú= de (BVS).

A seleção dos estudos foi realizada entre dezembro de 2019 a maio de 2020, e para a busca nas bases de dados, foram combinados os seguintes descritores: A= nkle Brachial Index, Peripheral= Arterial Disease, Diabetes Mell= itus, nos idiomas português, inglês e espanhol. Os descritores classificados foram aqueles controlados e disponíveis pelo Medical Subject Headings (MeSH) e Descritores em Ciências da Saúde (DeCS).

De acordo com os critérios de elegibilidade, duas autoras selecionaram os estudos de forma independente, e avaliaram os títulos e resumos. Em seguida, foram analisados os estudos sel= ecionados na íntegra, em que discordâncias foram resolvidas por consenso. Para extrai= r os dados dos estudos, foi elaborada uma planilha no Excel, e registradas as variáveis de interesse para o estudo: autores, ano de publicação, local de publicação, prevalência de DAP, amostra com DAP, amostra total, sexo, idade, duração do DM, HAS, dislipidemia, IMC, tabagismo, sintomas apresentados e método diagnóstico.

No que se refere a avaliação = da qualidade metodológica dos estudos incluídos, o instrumento utilizado para avaliar a qualidade dos estudos de prevalência foi proposto pelo The Joanna= Briggs Institute – JBI, com adaptações. Foram adotado= s os seguintes critérios: 1) A amostra foi apropriada para abordar a população alvo?; 2) Os participantes do estudo foram amostrados de maneira apropriada= ?; 3) O tamanho da amostra foi adequado?; 4) Os sujeitos e ambiente foram descritos de forma detalhada?; 5) A análise dos dados foi conduzida com cobertura suficiente com base na amostra?; 6) Foram utilizados métodos váli= dos para a identificação da doença?; 7) A condição foi medida de maneira padrão= e confiável para todos os participantes?; 8) Houve análise estatística adequa= da?; 9) A taxa de resposta foi adequada?. Para cada critério atendido, o estudo recebeu um ponto, em que a avaliação da qualidade não foi utilizada como critério de exclusão dos artigos.

O desfecho analisado no prese= nte estudo foi a Doença Arterial Periférica (DAP), com a adoção do intervalo de confiança de 95%. Foi realizada a análise do forest= plot e gráfico de funil, por meio do softwa= re R, versão 3.6.2.

A avaliação da heterogeneidade entre os estudos foi mensurada pelo teste Q de Cochran= , que se baseia no qui-quadrado, em que um valor = de p menor que 0,05 considera uma heterogeneidade presente. Foi executada a anál= ise do I2 para testar o grau de heterogeneidade, sendo avaliada também por meio= da análise de subgrupos (sexo, duração do DM, hipertensão, obesidade e tabagis= mo). O funnel plot e o Teste de Egger avaliaram a presença de viés= de publicação entre os estudos que compuseram a amostra.

RESULTADOS

Após análise minuciosa, a estratégia da pesquisa recuperou 2594 estudos, dos quais 2481 não cumpriam = com os critérios de inclusão, totalizando 113 artigos, que após serem triados restou um total de 14 artigos incluídos na revisão e metanálise por cumprir= os critérios de elegibilidade. Os detalhes do processo de seleção estão ilustr= ados na Figura 1.

Tabela 1 - Características dos estudos incluídos na revisão sistemática sobre a prevalência da DAP em pessoas com DM tipo II. Campina Grande, PB, Brasil, 2= 020.

Autor	Ano	Local	Amostra total	Faixa etária	Score de qualidade	Método diagnóstico	Padrão utilizado<= /span>
Arora et al²⁶	2019	Índia	317	≥ 30	8	ITB	<1,00
Felício et al²⁷	2019	Brasil	711	≥ 30	9	ITB	≤ 0,9
Yuan et al²⁸	2019	China	1018	Média 58,59	9	ITB	<0,9
Weerarathna et al²⁹	2019	Sri Lanka	2423	≥ 18	9	ITB	≤ 0,9
Shukla et al1¹⁵	2018	Índia	200	Média 57=	9	ITB	≤ 0,9
Moreira et al⁵	2017	Brasil	249	≥ 18	9	ITB	≤ 0,9
Amissah; Antiri¹⁸	2016	Gana	200	≥ 20	8	ITB	≤ 0,9
Garg et al¹³	2016	Índia	67	≥ 30	8	ITB	≤ 0,9
Li et al³⁰=	2016	China	1028	Média 62=	9	ITB	<0,9
Sales et al³¹	2015	Brasil	73	Média 55,7	9	ITB	≤ 0,9
Monterroso et al³²	2014	Espanha=	251	≥ 50	9	ITB	≤ 0,9

Continua

Continuação – Tabela 1.<= /p>

Autor

Ano

Local

Amostra total

Faixa etária

Score

de qualidade

Método diagnóstico

Padrão

utilizado<= /span>

Okello et al³³

2014

Uganda

229

≥ 50

9

ITB

≤ 0,9

Pinaya et al³⁴

2014

Bolívia=

76

-

8

ITB

<0,9

Eschol et al¹²

2014

Índia

2493

≥ 20

8

ITB

≤ 0,9

Fonte: Os autores<= /span>

Tabela 2 - = Distribuição da prevalência de doença arterial periférica por subgru= pos. Campina Grande, PB, Brasil, 2020.=

Subgrupos	Nº de estudos**	Total de participantes	Prevalência (%)	IC95%	I2 (%)	p-valor*
Sexo
Feminino	10	3515	20,4	15,6-26,4	92,0	<0,01
Masculino	10	4479	18,8	14,3-24,3	91,0	<0,01
Duração do DM
5 - 10 anos	6	6394	16,7	13,7-20,1	87,0	<0,01
Maior que 10 anos	3	1469	16,3	4,8-42,8	98,0	<0,01
Hipertensão
Sim	7	3162	13,1	9,0-18,6	95,0	<0,01
Não	7	2143	11,8	7,6-18,8	86,0	<0,01
Tabagismo
Sim	7	1050	2,5	1,7-3,7	69,0	<0,01
Não	7	4244	18,3	13,4-24,4	93,0	<0,01
Obesidade
Sim	3	316	10,2	5,7-17,6	77,0	0,01
Não	3	251	18,4	14,1-23,8	0,0	0,46

*Teste de Qui-quadrado; Nº: Número; IC: Interva= lo de Confiança; DM: Diabetes Mellitus.

** Na análise de subgrupos foram incluídos apen= as os estudos que trouxeram a associação da variável com a DAP, dessa forma o somatório não necessariamente dará 14 estudos.

Fonte= : Os autores

DISCUSSÃO

Compreendida como um desafio = para os pacientes e profissionais da equipe de saúde na APS, a DAP necessita de cuidados específicos para prevenção, identificação de sinais e sintomas e n= os fatores etiológicos. Neste sentido, destaca-se a importância da detecção precoce através do ITB, considerado um importante sinalizador da DAP em sua fase assintomática¹¹.

No presente estudo, constatou= -se uma prevalência de 6,30% de DAP em pacientes portadores de DM tipo 2. Uma prevalência menor de 0.66% foi encontrada em um estudo (IC95% 0.40 – 1.07)<= sup> 12, enquanto uma consideravelmente maior de 40.15% foi obtida em outro estudo (IC95% 29.16 – 52.23)^1=
3. Essa alta variabilidade de prevalências de DAP, encontrada na literatura, p= ode ser explicada pelos diferentes locais de pesquisa, por concentrar pessoas c= om diferentes tipos de complicações, pela idade dos participantes, tempo decor= rido antes do diagnóstico e tipos de testes utilizados para o diagnóstico.<= /o:p>

Apesar de não ser uma prevalê= ncia alta (6,3%), o resultado apresentado possui um valor clínico relevante devi= do à alta morbimortalidade da doença. Como também demonstra a importante associa= ção entre a DAP e o DM, relacionado à duração do DM, à hipertensão arterial sistêmica (HAS), ao tabagismo e à obesidade, considerados fatores de risco = para eventos cardiovasculares. Tais resultados corroboram estudos publicados 6,14 que demonstraram que os principais fatores de risco para o desenvolvimento da DAP seriam o DM, tabagismo, HAS e obesidade. Justifica-se que tais fatores deterioram o endotélio vascular e estimulam uma reação inflamatória na parede do vaso.

Uma alta heterogeneidade (I² = =3D 97%) foi identificada entre os estudos, podendo ser explicada devido às desigualdades entre os artigos selecionados, apontado pelo Teste de Egger (p=3D0,13). Ademais, a heterogeneidade pode ser justificada através das diferenças de cenário dos estudos incluídos, da diferença amostral, bem como do recorte temporal definido.

No presente estudo, foi obser= vada uma relação do gênero com a prevalência de DAP, em que um maior número de mulheres (24%) apresentou a doença. Esse resultado converge com outros estu= dos que observaram uma maior prevalência da DAP entre as mulheres, considerada = como preditor mais importante da patologia ^12,15. Isso se justifica p= elo fato das mulheres na menopausa terem uma diminui= ção na produção de estrógenos, que contribui para o processo aterosclerótico, devi= do a alterações na parede vascular, ocasionando um maior risco cardiovascular, q= ue pode ser agravado pelas demais comorbidades¹⁶.=

No que concerne à duração do = DM, os dados mostram que a prevalência da DAP é diretamente proporcional ao seu decurso, e representa um importante fator de risco para o agravamento da doença. Nesse estudo, demonstra-se que o predomínio da DAP foi maior entre pessoas que possuem mais de cinco anos de DM. Esse resultado também foi encontrado em outros estudos que demonstram que as complicações do DM ocorr= em após cinco anos de diagnóstico¹⁷. Em um estudo realizado na Índi= a¹⁵ identificou-se que a prevalência da DAP foi significam= ente maior em pacientes com maior tempo de diabetes. Dessa forma, pode-se afirmar que a DAP progride mais rapidamente em pessoas com DM, bem como sua prevalê= ncia aumenta de acordo com o avançar da idade e da duração do diabetes ^13,1=
8.

Ainda sobre complicações cardiovasculares, sabe-se que a HAS está associada às doenças vasculares e complicações arterioscleróticas e, nesse estudo, constatou-se maior prevalê= ncia de HAS em pessoas com DAP. Foi demonstrado por outro estudo que há associaç= ão entre HAS e os altos índices de mortalidade em pacientes com DAP^{19,
como também foi evidenciado por um estudo realizado no Brasil, que houve uma
correlação significativa entre a DAP e a hipertensão, em que, na sua amostr=
a,
83,5% dos pacientes apresentavam ambas as comorbidades^5. Na sele=
ção
de artigos incluídos nesta revisão, 50% dos estudos mostraram esse fator de
risco associado à DAP.}

No presente estudo, observou-= se uma quantidade baixa de pessoas tabagistas, que pode ser justificada pelo b= aixo índice de fumantes na amostra incluída e pela maior conscientização das pes= soas no decorrer dos anos, quanto aos riscos do tabagismo. Entretanto, sabe-se q= ue o tabagismo está associado a inúmeras doenças e é apontado como o fator de ri= sco que mais contribui para com o desenvolvimento da DAP, bem como está relacio= nado à progressão e aceleração de oclusões arteriais agudas¹⁴. Tal resultado corrobora outro estudo que demonstrou a associação entre tabagism= o e a DAP²⁰. Essa associação pode ser explicada devido ao cigarro le= sar diretamente o endotélio vascular, ocasionando danos estruturais e disfunção endotelial. Por sua vez, torna-se imprescindível que o paciente diabético interrompa o uso do cigarro, tendo em vista que é uma das medidas que causa maior impacto para a redução do risco de complicações²¹.

Ao analisar as amostras estud= adas em cada artigo, verificou-se que três dos estudos selecionados abordaram a obesidade como fator de risco para o desenvolvimento da DAP. É sabido que a obesidade aumenta o risco de síndrome metabólica, que vem atrelada a divers= as condições clínicas e fatores de risco para o desenvolvimento de doenças cardiovasculares. Demonstrou-se anteriormente por outros estudos que a obesidade foi o fator de risco mais prevalente, sendo considerado um fator independente para o desenvolvimento de doenças cardiovasculares^{22.
Além disso, a obesidade se mostrou presente em outro estudo,afe=
tando
mais de 75% da população avaliada²³. De acordo com a Sociedade
Brasileira de Diabetes²⁴, a maior parte dos indivíduos que vivem=
com
DM tipo 2 apresenta obesidade, desse modo, evidencia-se maior vulnerabilida=
de
dessa população para o desenvolvimento da DAP.}

Além disso, esse agravo representa relevante impacto econômico no sistema de saúde, visto que deman= da um alto custo para realização do controle e tratamento de complicações. Den= tre elas a DAP, associada ao DM, aumenta o risco de amputações, prejudicando a qualidade de vida dos indivíduos portadores da patologia, como também sobrecarrega o sistema de saúde²⁵.

Dessa forma, compreende-se qu= e o papel da equipe da APS na assistência ao indivíduo com DM é essencial, tend= o em vista que contribui com o planejamento de ações de promoção da saúde e prevenção de agravos, além de atuar diretamente no cuidado. Destaca-se a educação em saúde como fator importante para prevenção e tratamento de complicações advindas do DM. Por meio da realização o ITB é possível identificar precocemente a DAP em sua fase assintomática, a fim de minimiza= r a morbimortalidade da complicação. Ademais, ressalta-se a Atenção Primária a Saúde, como local de acompanhamento do paciente com DM, sendo neste cenário= a identificação dos fatores de risco, dos níveis glicêmicos e do monitorament= o do cuidado em saúde da população, visando identificar e minimizar os fatores de risco para o desenvolvimento de complicações²⁶.

As limitações desse estudo de revisão sistemática se referem à variabilidade dos artigos incluídos e aos cenários de cada pesquisa, abrangendo a diferença amostral, os recortes temporais distintos e as populações heterogêneas. Outra limitação é a quantidade de estudos recuperados, podendo ser justificada pelo filtro temp= oral aplicado.

Apesar das limitações, o pres= ente estudo poderá contribuir tanto para o âmbito acadêmico quanto para qualific= ação das ações na Atenção Primária à Saúde. Por meio da identificação da prevalê= ncia da DAP entre indivíduos com DM, através do ITB, e da associação entre os fatores de risco da patologia, o estudo pode favorecer o planejamento de políticas públicas e estratégias, com o intuito de minimizar as complicaçõe= s do DM, como também os custos gerados decorrentes do tratamento das complicaçõe= s.

CONCLUSÕES

Esse estudo demonstra que a prevalência da DAP entre os pacientes diabéticos é relevante, principalmente entre as mulheres. Apesar dos desafios observados, acredita-se que este est= udo representa um esforço inicial para sistematizar informações sobre o diagnós= tico da DAP, principal indicador de feridas de difícil cicatrização e amputação = em pacientes diabéticos. Verificou-se que o ITB é amplamente indicado e útil p= ara avaliação do paciente com DM e que pode ser realizado por profissionais de saúde, inclusive o enfermeiro, capacitados treinados e pode contribuir para= a prevenção de agravos nessa população, proporcionado melhor qualidade vida a= os indivíduos e minimizando os custos voltados à hospitalização e ao tratament= o de possíveis complicações.

Os resultados sugerem ainda q= ue existem lacunas entre os fatores de risco e a DAP com relação à idade que precisam ser investigadas nessa população de diabéticos Sugere-se também que novos estudos devam apresentar, além de rigor quanto ao delineamento, um tamanho amostral adequado que permita uma comparação estatística entre as variáveis e aplicação de instrumentos padronizados para o acompanhamento dos resultados em longo prazo. Considera-se que outros estudos dessa natureza possibilitarão identificar grupos de diabéticos com maior risco para o desenvolvimento da DAP, e planejamento de ações de promoção e intervenção de saúde que visem fundamentalmente manter e melhorar a qualidade da assistênc= ia de saúde a esse grupo de pacientes.

REFERÊNCIAS

<= span style=3D'font-size:12.0pt;font-family:"Times New Roman",serif;mso-fareast-f= ont-family: "Times New Roman"'>1. Azevedo RCT, Martins RM, Andrade JC, Fernandes TS, de Brito Peixoto FF, Peixoto RG,= et al. Neuropatia e Doença Arterial Obstrutiva Periférica em Paciente Diabético Tipo II: Relato De Caso. Braz. J. of Develop. [Internet]. 2019 [acesso em 15 de maio 2019]; 6 (9). Disponível em: https://doi.org/10.34117/bjdv= 6n9-585.

<= span style=3D'font-size:12.0pt;font-family:"Times New Roman",serif;mso-fareast-f= ont-family: "Times New Roman"'>2. International Diabetes Federation. IDF Diabetes Atlas. [Internet]. Bruxelas: IDF; 2019 [acesso em 20 de set 2020]. Disponivel em: https://www.diabetesatlas.org/upload/resources/2019/IDF_Atlas_9th_Edition_2= 019.pdf.

<= span style=3D'font-size:12.0pt;font-family:"Times New Roman",serif;mso-fareast-f= ont-family: "Times New Roman"'>3. Bertonhi LG; Dias JC= R. Diabetes mellitus tipo 2: aspectos clínicos, tratamento e conduta dietoterápica. Ciên. Nutri= c. Online. [Internet]. 2018 [acesso em 20 de set 2020]; 2 (2). Disponível em: http://unifafibe.com.br/revistasonline/arquivos/cienciasnutricionaisonline/= sumario/62/18042018212025.pdf.

<= span style=3D'font-size:12.0pt;font-family:"Times New Roman",serif;mso-fareast-f= ont-family: "Times New Roman"'>4. Schaan BD, Mandell= i NCB. Conduta na doença arterial periférica em pacientes diabéticos. Rev Soc <= span class=3DSpellE>Cardiol RGS. [Internet] 2004 [acesso em 20 de set 2020]; 2. Disponível em: http://sociedades.cardiol.br/sbc-rs/revista/2004/02/artigo02.pdf=

<= span style=3D'font-size:12.0pt;font-family:"Times New Roman",serif;mso-fareast-f= ont-family: "Times New Roman"'>5. Moreira TR, Castro JA, Brinati LM, Diogo NAS, Mendonça = ÉT, Amaro MOF. Prevalência E Fatores Associados à Doença Arterial Periférica em Indivíduos com Diabetes Mellitus. Rev. enferm. Cent.-O= este Min. [Internet]. 2017 [acesso em 15 de maio 2019]; 7. Disponível em: https://doi.org/10.19175/recom.v7i0.1223.

<= span style=3D'font-size:12.0pt;font-family:"Times New Roman",serif;mso-fareast-f= ont-family: "Times New Roman"'>6. Alvim RDO, Dias FAL, Oliveira CMD, Horimoto ARVR, Ulbrich AZ, Krieger JE, e= t al. Prevalência de doença arterial periférica e fatores de risco associados em = uma população rural brasileira: estudo corações de Baependi. Int. J. Cardiovasc. Sci.[Internet]. 2017 [acesso em 20 de set 2020]; 31 (4). Disponível em: http://dx.doi.org/10.5935/2359-4802.20180031.=

<= span style=3D'font-size:12.0pt;font-family:"Times New Roman",serif;mso-fareast-f= ont-family: "Times New Roman"'>7. dos Santos MDL, Dos Santos VA, Dos Santos WF, dos Santos Silva J, Pegado AM, Wanderley S, et al. Comparação dos valores do índice tornozelo-braço entre idosos diabéticos e não diabéticos. Revista Humano Ser.[Internet]. 2015 [ac= esso em15 de maio 2019]; 1 (1). Disponível em: https://periodicos.unifacex.com.br/humanoser/article/view/546/0.=

<= span style=3D'font-size:12.0pt;font-family:"Times New Roman",serif;mso-fareast-f= ont-family: "Times New Roman"'>8. Machado SG, Cardoso DM, de Figueiredo Acosta MA, Wagner LE, Paiva DN, Pereira SN et= al. Associação entre o Índice Tornozelo Braquial e fatores de risco cardiovascu= lar em idosos ativos. Rev Saúde (Sta. Maria). [Internet]. 2019 [acesso em 15 de maio 2019]; 45 (1). Disponível em: https://periodicos.ufsm.br/revistasaude/article/view/29145/pdf.<= /span>

<= span style=3D'font-size:12.0pt;font-family:"Times New Roman",serif;mso-fareast-f= ont-family: "Times New Roman"'>9. Bimbato LDM, Pereir= a FLA, Paladini Filho PH, Creimer= HP, Silva VM, Tieppo A et al. Doença arterial obstrutiva assintomática e Índice Tornozelo-Braquial em pacientes com diabe= tes mellitus tipo 2. Ver. Soc. Bras. Clin. Med. [Internet]. 2018 [acesso em 20 = de set 2020]; 16 (1). Disponível em: http://www.sbcm.org.br/ojs3/index.php/rsbcm/article/view/319

<= span style=3D'font-size:12.0pt;font-family:"Times New Roman",serif;mso-fareast-f= ont-family: "Times New Roman"'>10. Chen YW, Wang YY, Zhao D, Yu CG, Xin Z, Cao X et al. High prevalenc= e of lower extremity peripheral artery disease in type 2 diabetes patients with proliferative diabetic retinopathy. PloS<= /span> one. [Inter= net]. 2015 [acesso em 20 de set 2020]; 10 (3). Disponível em: https://doi.org/10.13= 71/journal.pone.0122022.

<= span style=3D'font-size:12.0pt;font-family:"Times New Roman",serif;mso-fareast-f= ont-family: "Times New Roman"'>11. Santos TGD, Santos FS, Dal Poggetto MT, Zuffi FB. Assistência de enfermagem a doença arterial obstrutiva periférica: um relato de experiência. Rev. enferm. atenção saúde. [Internet] 2016 [acesso = em 18 de abr. 2020]; 5 (2). Disponível em: http://seer.uftm.edu.br/revistaeletronica/index.php/enfer/article/view/1549= /pdf

<= span style=3D'font-size:12.0pt;font-family:"Times New Roman",serif;mso-fareast-f= ont-family: "Times New Roman"'>12. Eshcol J, J= ebarani S, Anjana RM, Mohan V, Pradeepa R. Prevalence, incidence and progression of peripheral arterial disease in Asian Indian ty= pe 2 diabetic patients. J Diabet Complications.[Internet]. 2014 [acesso em 22 de abr. 2020]; 28 (5). = Disponível em: https://doi.org/10.1016/j.jdiacomp.2014.04.013.

<= span style=3D'font-size:12.0pt;font-family:"Times New Roman",serif;mso-fareast-f= ont-family: "Times New Roman"'>13. Garg KB, Priya= nka P, Gupta A, Tak S, Sharma N, Sehra R. A Study of Ankle Brachial Index And Asymptomatic Coronary Artery Disease= in Type-2 Diabetes Mellitus Patients. Journal of Dental and Medical Sciences. [Internet]. 2016 [acesso em 12 de jun. de 2020]; 15 (8). Disponível em: http://dx.doi.org/10.9790/0853-1508094851.

<= span style=3D'font-size:12.0pt;font-family:"Times New Roman",serif;mso-fareast-f= ont-family: "Times New Roman"'>14. de Moraes-Silva MA, Bueno G, de Jesus-Silva SG, Krupa AE, Cardoso RS. Análise epidemiológica das oclusões arteriais agudas dos me= mbros inferiores em hospital terciário. Rev. Med. [Internet]. 2017 [acesso em 20 = de set 2020]; 96 (4). Disponível em: http://dx.doi.org/10.11606/issn.1679-9836.v96i4p264-270.<= /p>

<= span style=3D'font-size:12.0pt;font-family:"Times New Roman",serif;mso-fareast-f= ont-family: "Times New Roman"'>15. Shukla V, Fati= ma J, Ali M, Garg A. Study of the prevalence of peripheral arterial disease in patients with type 2 diabetes mellitus in a hospital teaching. J Assoc Physicians India. [Internet]. 2018 [acesso em 18 de abr. 2020]; = 66 (5). Disponível em: https://www.japi.org/r2b474c4/a-study-of-prevalence-of-peripheral-arterial-= disease-in-type-2-diabetes-mellitus-patients-in-a-teaching-hospital.

<= span style=3D'font-size:12.0pt;font-family:"Times New Roman",serif;mso-fareast-f= ont-family: "Times New Roman"'>16. Soeiro SM. Papel protetor dos estrogénios na aterosclerose [dissertação]. Coi= mbra (PT): Universidade de Coimbra; 2018.

<= span style=3D'font-size:12.0pt;font-family:"Times New Roman",serif;mso-fareast-f= ont-family: "Times New Roman"'>17. Cortez DN, Reis IA, Souza DAS, Macedo MML, Torres HDC. Complicações e o tempo de diagnóstico do diabetes mellitus na atenção primária. Acta Paulista de Enfermagem. [Internet]. 2015 [acesso em 07 de set. 2020]; 28 (3). Disponível em: https= ://doi.org/10.1590/1982-0194201500042.

<= span style=3D'font-size:12.0pt;font-family:"Times New Roman",serif;mso-fareast-f= ont-family: "Times New Roman"'>18. Amissah I, Antiri EK. The Prevalence of Lower Extremity Peripher= al Artery Disease among Adults with Type 2 Diabetes Mellitus Attending a Teach= ing Hospital in Ghana. International Journal of Science and Research. [Internet= ]. 2016 [acesso em 12 de jun. 2020]; 6 (6). Disponível em: http://dx.doi.org/10.21275/v5i6.21061602.

<= span style=3D'font-size:12.0pt;font-family:"Times New Roman",serif;mso-fareast-f= ont-family: "Times New Roman"'>19. Costa LDO, Fonseca WM, Reis Júnior NNA, Gomes GB, Gonçalves BCC, Souza DÚF et al. Fatores de risco relacionados à mortalidade em pacientes internados por Doe= nça Arterial Periférica. Rev. méd. Minas Gerais. [Internet]. 2019 [acesso em 20= de set 2020]; 30. Disponível em: http://www.dx.doi.org/10.5935/2238-3182.20200= 015.

<= span style=3D'font-size:12.0pt;font-family:"Times New Roman",serif;mso-fareast-f= ont-family: "Times New Roman"'>20. Weragoda J, Seneviratn= e R, Weerasinghe MC, Wijeyaratne M, Samaranayaka A. A cross-sectional study on peripheral arterial disease in a district of = Sri Lanka: prevalence and associated factors. BMC Public Health. [Internet]. 2015 [acesso em 18 de abr. 2020]; 15 (1). Disponível em: https://doi.org/10.1186/s12889-015-2174-7.

<= span style=3D'font-size:12.0pt;font-family:"Times New Roman",serif;mso-fareast-f= ont-family: "Times New Roman"'>21. Zubizarreta ML, Mezquita MAH, Miralles JM= G, Barrueco MF. Tabaco y diabetes: = relevancia clínica y abordaje de la deshabituación tabáquica en pacientes con diabetes. Endocrinol. diabetes nutr.. [Internet]= . 2017 [acesso em: 20 June 2021]; 64 (4). Disponível em: 10.1016 / j.endinu.2017.02.010.

<= span style=3D'font-size:12.0pt;font-family:"Times New Roman",serif;mso-fareast-f= ont-family: "Times New Roman"'>22. Furuya F, M= otosugi A, Haraguchi K, Hanai S, Ishii T, Yamaguchi Y.et al. Association between the Cardio-Ankle Vascular I= ndex and Diabetes Mellitus-Related Peripheral Arterial Disease in Chronic Hemodialysis Patients. Blood Purif. [Internet]. 2019 [acesso em 20 de set 20= 20]; 47 (2). Disponível em: https://doi.org/10.1159/000496632.=

<= span style=3D'font-size:12.0pt;font-family:"Times New Roman",serif;mso-fareast-f= ont-family: "Times New Roman"'>23. Caldeira M, Mina F. Doença Arterial Obstrutiva Periférica em Pessoas com Diabetes. Revista Portuguesa de Diabetes. [Internet]. 2017 [acesso em 20 de set 2020]= ; 12 (3). Disponível em: http://www.revportdiabetes.com/wp-content/uploads/2017/= 11/RPD-Vol-12-n%C2%BA-3-Setembro-2017-Artigo-Original-p%C3%A1gs-107-111.pdf= .

<= span style=3D'font-size:12.0pt;font-family:"Times New Roman",serif;mso-fareast-f= ont-family: "Times New Roman"'>24. Sociedade Brasileira de Diabetes. Diretrizes da Sociedade Brasileira de Diabetes 2019-2020. [internet]. São Paulo: SBD; 2020 [acesso em 20 set 2020]. Dispon= ível em: https://www.diabetes.org.br/profissionais/images/DIRETRIZE= S-COMPLETA-2019-2020.pdf.

<= span style=3D'font-size:12.0pt;font-family:"Times New Roman",serif;mso-fareast-f= ont-family: "Times New Roman"'>25. Ribeiro TH, Magri CL, De Lima Santos A. Hospitalizações por Diabetes Mellitus em adultos e relação com expansão da Atenção Primária no Paraná. Saúde e Pesqu= i. [Internet]. 2019 [ acesso em 20 de set 2020]; 12 (2). Disponível em: https://doi.org/10.17765/2176-9206.2019v12n2p323-331..

<= span style=3D'font-size:12.0pt;font-family:"Times New Roman",serif;mso-fareast-f= ont-family: "Times New Roman"'>26. Menezes TN, Oliveira ECT. Validade e concordância do diabetes mellitus referido em idosos. Cien Saude Colet [Internet]. 2019 [acesso em 20 de jun. 2021]; 24 (1). Disponível em: https://doi.org/10.1590/1413-81232018241.34392016.<= /p>

<= span style=3D'font-size:12.0pt;font-family:"Times New Roman",serif;mso-fareast-f= ont-family: "Times New Roman"'>27. Arora E, Maiya AG, Devasia T, Bhat= R, Kamath G. Prevalence of peripheral arterial disease among type 2 diabetes mellitus in coastal Karnataka. Diabetes Metab Syndr. [Internet]. 2019 [acesso em = 22 de abr. 2020]; 13 (2). Disponível em: https://doi.org/10.1016/= j.dsx.2019.02.003.

<= span style=3D'font-size:12.0pt;font-family:"Times New Roman",serif;mso-fareast-f= ont-family: "Times New Roman"'>28. Felício JS, Koury CC, Abdallah Zah= alan N, de Souza Resende F, Nascimento de Lemos M, Jardim da Motta, et al. Ankle-brachial index and peripheral arterial disea= se: An evaluation including a type 2 diabetes mellitus drug-naïve patients coho= rt. Diab Vasc Dis Res. [Internet]. 2019 [acesso em 22 de abr. 2020]= ; 16 (4). Disponível em: https://doi.org/10.1177/1479164119829385

<= span style=3D'font-size:12.0pt;font-family:"Times New Roman",serif;mso-fareast-f= ont-family: "Times New Roman"'>29. Yuan J, Jia P, Hua L, Xin Z, Yang JK. Vitamin D deficiency is associated with risk of developing peripheral arterial disease in type 2 diabetic patients. = BMC Cardiovasc Disord. [Internet]. 2019 [acesso em 22 de = abr 2020]; 19 (1). Disponível em: https://doi.org/10.1186/s12872-019-1125-0.

<= span style=3D'font-size:12.0pt;font-family:"Times New Roman",serif;mso-fareast-f= ont-family: "Times New Roman"'>30. Weerarathna TP, Herath M, Liyanage G, Weerarathna MK, Senadheera V. Prevalence and associations of subclinical peripheral artery disease among patients with type 2 diabetes without clinical macrovascular disease. <= /span>Int. J. Prev= . Med. [Internet]. 2019 [acesso em 22 de abr. 2020]; 10. Disponível em: DOI 10.410= 3 / ijpvm.IJPVM_427_18.

<= span style=3D'font-size:12.0pt;font-family:"Times New Roman",serif;mso-fareast-f= ont-family: "Times New Roman"'>31. Li DM, Zhang Y, Li Q, Xu XH, Ding B, Ma JH. Low 25-Hydroxyvitamin D Level Is Associated with Peripheral Arterial Disease in Type 2 Diabetes Patients. Med Res. [I= nternet]. 2016 [acesso em 12 de jun. 2020]; 47 (1). Disponível em: https://doi.org/10.1016/j.arcmed.2016.01.007.

<= span style=3D'font-size:12.0pt;font-family:"Times New Roman",serif;mso-fareast-f= ont-family: "Times New Roman"'>32. Sales ATDN, Fregonezi GADF, Silva AGCB, Ribeiro CTD, Dourado-Junior MET, Sousa AGP, et al. Identif= ication of peripheral arterial disease in diabetic patients and its association with quality of life, physical activity and body composition. J. vasc. bra= s. [Internet]. 2015 [acesso em 22 de abr. 2020]; 14 (1). Disponível em: https://doi.org/10.1590/1677-5449.20140043.

<= span style=3D'font-size:12.0pt;font-family:"Times New Roman",serif;mso-fareast-f= ont-family: "Times New Roman"'>33. Montero-Monterroso JL, Gascón-Jiménez JA, Vargas-Rubio<= /span> MD, Quero-Salado C, Villal= ba-Marín P, Pérula-de Torres LA. Pr= evalencia y factores asociados a la enfermedad arterial periférica en pacientes con diabetes mellitus tipo 2 en Atención Primaria. = Semergen. [Internet]. 2015 [acesso em 18 de abr. 2020= ]; 41 (4). Disponível em: https://doi.org/10.1016/j.semerg.2014.05.004.

<= span style=3D'font-size:12.0pt;font-family:"Times New Roman",serif;mso-fareast-f= ont-family: "Times New Roman"'>34. Okello S, Mill= ard A, Owori R, Asiimwe= SB, Siedner MJ, Rwebembera J,= et al. Prevalence of lower extremity Peripheral artery disease among adult diabetes patients in Southwestern Uganda. BMC Cardiovasc Disord. [Internet]. 2014 [acesso em 18 de abr. 2020]; 14 (1). Disponível em: https://doi.org/10.1186/1471-2261-14-75.

<= span style=3D'font-size:12.0pt;font-family:"Times New Roman",serif;mso-fareast-f= ont-family: "Times New Roman"'>35. Pinaya LAV, Cadena MOJ, Portillo IB, Portillo IB. Prevalencia De La Enfermedad Arterial Periférica En Pacient= es Diabeticos Tipo 2, Aplicando El = Indice Tobillo-Brazo En El Hospital Seguro Social Universitario. Rev. Méd. La Paz. [Iinternet]. 2014 [acesso em 18 de abr. 2020]; 20 (1). Disponível em: http://www.scielo.org.bo/scielo.php?pid=3DS172689582014000100003&script= =3Dsci_arttext

Autor correspondente<= /p>

Brenda Sales Lins. Rua Aloísio Batista da Silva, 115 A, Bodoc= ongó, 58429-625. (83) 98793-8320, salesbrenda0@gmail.c= om

Submissão: 2021-07-15

Aprovado: 2021-10-26