INTRODUÇÃO

A Doença Renal Crônica (DRC) é um problema de saúde pública. No Brasil foi estimado para 2017 que cerca de 126,5 mil pessoas estariam em tratamento dialítico, sendo que a ta= xa de prevalência e de incidência na população brasileira foi de 610 e 194 por milhão de habitantes, respectivamente. Entre 2012 e 2017 houve um aumento de 29,7% no número de casos, correspondendo a 5.799 novos casos, o que ressalt= a a importância e necessidade de atendimento qualificado neste serviço^(1)<=
/sup>.

O tratamento da DRC, = em particular no estágio V da doença, na grande maioria dos casos ocorre por m= eio de terapias capazes de substituir a função renal, sendo uma das modalidades= a hemodiálise. O tratamento hemodialítico é oferecido geralmen= te durante 12 horas semanais, sendo distribuído em três sessões de quatro hora= s⁽²⁾. A equipe de enfermagem assiste o paciente integralmente durante as sessões = de hemodiálise e é responsável por iniciar, monitorar e finalizar a terapia. N= esse sentido, o acompanhamento do paciente durante as sessões e o registro dos eventos esperados ou indesejáveis é essencial para garantir atendimento de qualidade, seguro e contínuo ao indivíduo⁽³⁾.<= /p>

Os registros de enfermagem são as informações anotadas pelos membros desta equipe (enfermei= ros, técnicos e auxiliares de enfermagem) a respeito das respostas humanas e de ações desenvolvidas para atender as necessidades dos pacientes^{(4). Os
registros de enfermagem integram o sistema de informação em saúde e são
instrumentos de comunicação entre os membros da equipe multidisciplinar(3)}.

Além disso, os regist= ros de enfermagem podem servir de instrumento para auditoria^(5,6), pesquisa, ensino, planejamento, processos jurídicos e fins estatísticos(4), contribuindo para a qualidade da assistência e o raciocínio clínico, reflet= indo na assistência qualificada aos pacientes⁽⁷⁾.

Conforme determinação= do Conselho Federal de Enfermagem (COFEn), os regi= stros de enfermagem devem ser claros, objetivos e sem rasuras, identificando o responsável pelo mesmo por meio de assinatura/carimbo ou assinatura eletrôn= ica, apontando a categoria profissional e o número de seu registro no conselho de classe. Os registros devem fazer parte do prontuário do paciente e podem ser manuscritos, informatizados ou eletrônicos⁽⁴⁾. Esses aspectos são essenciais para garantir que os registros de enfermagem possam ser consider= ados documentos legalmente válidos e autênticos, respaldando a atuação profissio= nal⁽⁴⁾.

Neste contexto, a cap= acitação em serviço pode permitir a sensibilização dos profissionais e melhoria na elaboração dos registros de enfermagem, contribuindo para a qualidade da assistência⁽⁸⁾. A capacitação em serviço é vista como ferramenta indispensável para a formação dos profissionais de enfermagem, possibilitan= do uma reflexão sobre a prática profissional e a busca por soluções^{(9). Dessa forma, o objetivo deste estudo foi
avaliar os registros da equipe de enfermagem em unidade de diálise renal an=
tes
e após a realização de capacitação em serviço.}

MÉTODOS

Estudo quase-experime= ntal do tipo antes e depois com análise documental. O local do estudo foi uma un= idade de diálise renal privada conveniada ao Sistema Único de Saúde (SUS) localiz= ada em um município de Minas Gerais. Aproximadamente 205 pacientes eram atendid= os no momento da coleta dos dados nas modalidades hemodiálise e diálise peritoneal. A equipe de enfermagem era composta por 51 profissionais, sendo= 5 enfermeiros e 46 técnicos de enfermagem.

= Os participantes do estudo foram os profissionais de enfermagem vinculados à instituição. Foram incluídos todos os profissionais de enfermagem que atuav= am na instituição, independente da categoria profissional, tempo de trabalho na unidade e turno de trabalho. Os critérios de exclusão foram: estar de féria= s ou afastamento por qualquer motivo durante o período de realização da interven= ção.

= A intervenção constou de atividade educativa na modalidade capacitação em ser= viço para os profissionais de enfermagem e desenvolvida na própria instituição. Foram realizados dois encontros para cada turno (manhã, tarde e noite) com duração média de 30 minutos. O primeiro encontro tratou dos aspectos legais referentes aos registros de enfermagem e da legislação específica de enferm= agem sobre a temática. O segundo abordou o conteúdo dos registros de enfermagem e sua importância para a continuidade do cuidado de enfermagem e multidisciplinar, bem como sua contribuição para a segurança do paciente. <= o:p>

A abordagem dos temas= se deu de forma dialogada, com apresentação de registros contendo aspectos favoráveis e desfavoráveis, permitindo que os participantes apontassem suas percepções, que eram então discutidas com o grupo. As duas etapas da capaci= tação em serviço foram realizadas nos meses de julho e agosto de 2015. As responsáveis pela intervenção foram duas pesquisadoras (Dutra HS e Campagnacci LR) e três estudantes de enfermagem que participavam de projeto de extensão dentro da unidade de diálise há mais de seis meses.

= A coleta de dados foi direcionada por um roteiro incluindo as variáveis: identificação incompleta do paciente, ausência de data, ausência de hora, ausência de assinatura, ausência de carimbo/identificação profissional, let= ra ilegível, abreviaturas não padronizadas, erros ortográficos, rasuras e folh= a de sala de diálise incompleta. As variáveis foram avaliadas por meio de opção dicotômica (sim x não).

= Para análise documental pré-intervenção, foram avaliados os prontuários dos pacientes atendidos nos meses de maio e junho de 2015. Para o período pós-intervenção foram avaliados os prontuários dos pacientes atendidos nos meses de setembro, outubro e novembro de 2015, obtendo assim uma visão geral dos registros de enfermagem.

= Os participantes (membros da equipe de enfermagem) foram informados do estudo, explicados os objetivos e ações propostas e solicitada assinatura do Termo = de Consentimento Livre e Esclarecido. Visto que a pesquisa utilizou dados obti= dos nos prontuários dos pacientes, foi solicitada dispensa do Termo de Consenti= mento Livre e Esclarecido para os mesmos.

= O projeto foi submetido e aprovado pelo comitê de ética em pesquisa com seres humanos da Universidade Federal de Juiz de Fora com parecer nº 522.796, CAA= E: 26647814.0.0000.5147. Foram respeitados todos os preceitos estabelecidos pe= la Resolução 466/2012.

= Os dados obtidos foram organizados em planilha eletrônica e transportados para= o pacote estatístico Statistical Pack= age for the Social Sciences (SPSS) versão 21.0. A significância das associa= ções foi verificada por meio do teste qui-quadrado. Foram considerados significa= ntes valores de p inferiores a 0,05.=

<= /o:p>

RESULTADOS

Participaram da capacitação em serviço 49 profissionais de enfermagem. Foram avaliados 10727 registros, sendo 4043 pré-intervenção e 6684 pós-intervenção.

= Os técnicos de enfermagem e o turno matutino foram responsáveis pela maior par= te dos registros. O perfil dos registros de enfermagem por categoria profissio= nal e por turno durante os períodos pré e pós-intervenção está apresentado na tabela 1.

Tabela 2 - <= /span>Perfil dos registros de Enfermagem em hemodiálise antes e após a intervenção.

Variável	Pré-intervenção	Pós-intervenção	p-valor*
Sim n (%)	Não n (%)	Sim n (%)	Não n (%)
Identificação incompleta do paciente	74 (1,8)	3969 (98,2)	5 (0,1)	6679 (99,9)	<0,001†
Ausência de Data	378 (9,3)	3665 (90,7)	746 (11,2)	5938 (88,8)	0,003‡
Ausência de Hora	4016 (99,3)	27 (0,7)	3965 (59,3)	2719 (40,7)	<0,001†
Ausência de Assinat= ura	531 (13,1)	3512 (86,9)	500 (7,5)	6184 (92,5)	<0,001†
Ausência de Carimbo/identificação profissional	508 (12,6)	3535 (87,4)	400 (6,0)	6284 (94,0)	<0,001†
Letra ilegível=	104 (2,6)	3939 (97,4)	53 (0,8)	6631 (99,2)	<0,001†
Abreviaturas não padronizadas	412 (10,2)	3631 (89,8)	801 (12,0)	5883 (88,0)	<0,001‡
Erros Ortográficos<= o:p>	23 (0,6)	4020 (99,4)	44 (0,3)	6663 (99,7)	0,045†
Rasuras<= /span>	44 (1,1)	3999 (98,9)	59 (0,9)	6624 (99,1)	0,290§
Folha de sala incompleta	23 (0,6)	4020 (99,4)	3 (0,1)	6681 (99,9)	<0,001†

Legenda: * p-valor obtido por meio do te= ste qui-quadrado. †Impacto positivo a capacitação em serviço. ‡Impacto negativo a partir da capacitação em serviço. §Não foi impactado pela capacitação em serviço.

Fonte: Os autores

DISCUSSÃO

O estudo proporcionou a identificação de pontos de conformidades e inconformidades quando comparados à legislação atual acerca do registro de enfermagem.=

No cenário avaliado, observou-se uma maior quantidade de registros feitos por técnicos de enferm= agem quando comparados aos registros feitos por enfermeiros. Tal situação pode e= star relacionada ao perfil da equipe de enfermagem no cuidado ao paciente da ter= apia renal substitutiva, à própria demanda de trabalho dos enfermeiros, que engl= oba o aspecto assistencial e o gerencial^(10,11).

É importante ressaltar que a documentação de enfermagem inadequada pode ser considerada uma ameaça para a individualidade do atendimento e segurança do paciente^{(12).
Em um estudo foi demonstrado que mesmo com grande parte da equipe reconhece=
ndo
a importância dos registros de enfermagem, a maioria desconhece a legislaçã=
o e
sanções ético-legais advindas das não-conformidades⁽¹³⁾.}

Entre as variáveis avaliadas no presente estudo a identificação incompleta do paciente nos documentos do prontuário pode comprometer a sua segurança podendo ter como consequência algum tipo de dano seja ele fatal, permanente ou temporário, o= que reflete em dois problemas: receber algum tipo de cuidado terapêutico errado= ou não ser realizado o procedimento indicado^(14,15).

A identificação incompleta do paciente no prontuário pode começar desde a admissão podendo permanecer até a alta quando não observada pelo profissional, o que pode desencadear erros graves durante o cuidado prestado ao paciente como: administração de medicação errada, transferência errada de paciente, execuç= ão procedimentos indevidos, troca de informações e exames referentes ao pacien= te, entre outros. Portanto, é observado que a assistência prestada pode se torn= ar inadequada e não individualizada no momento que os dados do paciente não são registrados ou são registrados de forma incorreta e incompleta^(14).

= Dentre os registros analisados observou-se que alguns deles não apresentavam a dat= a de sua realização e que este índice aumentou após a intervenção. É importante ressaltar que os registros de enfermagem que apresentam data conferem conhecimento da evolução cronológica do paciente e respaldam juridicamente o profissional quanto a assistência prestada⁽¹³⁾. Uma possível explicação para esse fato pode residir na observação de outros aspectos trabalhados na capacitação em serviço com desvalorização da informação a respeito da data em que foi feito o registro.

Por outro lado, a ausência de hora nos registros teve um impacto positivo após a intervenção. Ainda assim, apresentou uma elevada porcentagem de registros com ausência de hora no cenário da investigação. Este aspecto corrobora com o resultado apresentado em outro estudo no qual grande parte dos registros não apresent= ava a identificação da hora⁽¹⁶⁾. A ausência de data e hora nos regis= tros de enfermagem é fator preocupante por ser responsável pela exatidão cronoló= gica dos relatos dos registros⁽¹⁶⁾.

= A identificação do profissional no registro de enfermagem é fator imprescindí= vel por se tratar de uma exigência legal e sua ausência inviabiliza sua validad= e⁽³⁾. Foi observado um impacto positivo na avaliação deste aspecto nos registros = após a capacitação, o que corrobora com os preceitos éticos da profissão, que ap= onta como dever da equipe de enfermagem assinar os registros efetuados, bem como= não assinar os registros realizados por outras pessoas e indicar seu número de inscrição em órgãos fiscalizadores da profissão⁽¹⁷⁾.<= /span>

Por meio do registro = de enfermagem a comunicação se torna efetiva entre os profissionais e a equipe= de enfermagem envolvidos e responsáveis pelo tratamento do paciente^{(15).
Portanto, as informações presentes no registro de enfermagem devem ser
realizadas com letras legíveis e sem rasuras, de maneira clara, coerente e
objetiva respeitando as recomendações legais⁽⁴⁾.}

Estudos evidenciam, e= ntre outras variáveis, a letra ilegível como um problema que interfere na continuidade da assistência, procedimentos, tratamento e planejamento do cuidado com o paciente. Além disso, diverge de aspectos éticos e legais, comprometendo a legitimidade do trabalho prestado pela enfermagem e pode induzir a erros devido a interpretação inadequada dificultando uma assistên= cia de qualidade e segura^(16,18).

Apesar da importância= das abreviaturas padronizadas, observou-se neste item um impacto negativo após a intervenção. O uso das abreviaturas nos registros de enfermagem permite um dispêndio menor de tempo na elaboração do registro, porém, a falta de lingu= agem padronizada usada pelos profissionais de enfermagem resulta no uso de terminologia variada para descrever a mesma intervenção⁽¹⁹⁾, o q= ue pode dificultar uma compreensão fidedigna do relato.

O uso de abreviaturas padronizadas não havia sido discutido na instituição até o momento da realização deste estudo. Desta forma, para a avaliação deste aspecto antes = da intervenção, foram consideradas abreviaturas que constam no sistema internacional de abreviaturas e símbolos da tabela periódica de elementos. = Na avaliação após a intervenção, foi utilizada também a lista de abreviaturas proposta pela instituição. Nesse sentido, houve a necessidade de adaptação = da equipe à nova lista, o que pode explicar os resultados encontrados. A mesma situação foi observada em outra investigação que avaliou o uso de abreviatu= ras no registro de enfermagem⁽²⁰⁾.

Este aspecto também f= oi discutido em outro estudo, que ressaltou que a utilização das abreviaturas padronizadas melhora a recuperação das informações dos pacientes e análise = das informações⁽²¹⁾. Estudos destacam que os enfermeiros têm potenci= al para auxiliar na incorporação de terminologias padronizadas⁽²¹⁾= e a importância dos termos que irão compor a linguagem padronizada representare= m a realidade do contexto em questão⁽²²⁾.

= A ortografia correta também é fator para a construção de um registro claro. N= esta avaliação os registros foram impactados positivamente em relação aos erros ortográficos e apresentaram porcentagem baixa. Em contra ponto, esta não é = uma realidade comum. Um estudo apontou que na maioria das vezes são identificad= os registros incompletos, carentes de dados assistenciais e com erros de grafi= a, levando a caracterização de uma escrita acrítica e desprovida de conhecimen= to⁽²³⁾.

= As rasuras nos registros de enfermagem não foram impactadas pela intervenção. Ressalta-se que rasuras nos prontuários podem repercutir em complicações le= gais do ponto de vista jurídico⁽¹⁶⁾ e que para respaldo dos profissio= nais os registros devem ser claros, objetivos, com letra legível e sem rasuras(4).

= A aplicação de impressos próprios para auxiliar a rotina da enfermagem é de extrema importância. Um estudo sobre a temática demonstrou em seus resultad= os que a utilização de impressos em um setor de hemodiálise permite a identificação de situações comuns a rotina, utilizando uma linguagem padronizada e passível de compartilhamento e operacionalização da sistematização da assistência de enfermagem⁽²⁾. Neste sentido, a intervenção realizada nesta investigação buscou orientar a equipe de enferm= agem quanto a importância do preenchimento correto e completo da folha de sala de diálise, impresso adotado pela instituição. A avaliação dos registros após a intervenção demonstrou que se obteve um impacto positivo neste aspecto, o q= ue pode contribuir para auditorias, mudanças de planejamento e objetivos assistenciais⁽²⁴⁾ e para a sistematização do processo de trabalh= o⁽²⁾.

Em estudo realizado em dois hospitais, com 843 registros de enfermagem, evidenciou-se que o conteúdo dos registros é deficiente e não retrata a realidade do paciente. Esses dados refletem que, na prática profissional, n= em sempre a assistência de enfermagem é devidamente documentada²³. Como busca para a melhoria desses registros, a capacitação em serviço demonstrou-se efetiva para melhora da qualidade dos registros de enfermagem= ^(25,26).

A não-conformidade dos registros pode implicar na desestruturação do processo de cuidado da equipe= de enfermagem, impedir a comunicação eficaz entre os profissionais da equipe de saúde⁽¹³⁾, gerar conotações conflitantes que dificultam a identificação da assistência prestada, além de causar prejuízo para reconhecimento do trabalho realizado⁽²⁷⁾.

A repercussão positiva das atividades educativas com a equipe de enfermagem apresentada neste estu= do é semelhante aos resultados apresentados em outras investigações que destacam= a necessidade de um acompanhamento mais rigoroso dos registros efetuados nos serviços de saúde, a necessidade de uma educação permanente no que concerne= aos aspectos técnicos, éticos e legais dos registros de Enfermagem^{(28) e
a contribuição na eficiência da comunicação entre a equipe de enfermagem e
interdisciplinar⁽²⁹⁾.}

O cenário desta investigação utilizava registros manuais, feitos em papel, no momento da realização do estudo. Há evidências que apontam para a informatização dos registros como uma possibilidade de melhoria do atendimento de aspectos éti= cos e legais dos mesmos. Nesse sentido, formulários padronizados, com obrigatoriedade do preenchimento de campos impossibilitam a realização do registro sem completar todos os requisitos. Além disso, rasuras e problemas relacionados à letra ilegível são erradicados, favorecendo a comunicação en= tre a equipe de saúde⁽¹²⁾.

Os registros eletrôni= cos também favorecem a utilização de terminologia padronizada. Além disso, a disponibilidade de textos pré-redigidos com situações mais comuns à rotina = da unidade foi relacionada a um menor tempo de preenchimento dos registros, permitindo aos profissionais de enfermagem maior dedicação aos cuidados e interação terapêutica com os pacientes⁽³⁰⁾.

CONCLUSÕES

A pesquisa em questão evidenciou a realidade dos registros de enfermagem em uma unidade de diálise renal. Além disso, destacou a relevância da capacitação dos profissionais de enfermagem para a melhoria e qualidade dos registros de enfermagem.<= /p>

O maior número de registros foi feito pelos técnicos de enfermagem. As variáveis identificação incompleta completa do paciente, ausência de hora, ausência de assinatura, ausência de carimbo/identificação profissional, letra ilegível, erros ortográficos e folha de sala de diálise incompleta apresentaram porcentagem= de adequação melhor após a intervenção. Rasuras não foram impactadas pela intervenção. Ausência de data e abreviaturas não padronizadas aumentaram ap= ós a intervenção. Nesse sentido, é po= ssível concluir que a capacitação em serviço realizada impactou positivamente a qualidade dos registros de enfermagem em unidade de diálise renal. A educaç= ão permanente pode ser considerada uma ferramenta efetiva e eficaz para sensibilização dos profissionais de enfermagem para a adequação dos registr= os referentes à assistência prestada.

Aponta-se como limita= ção deste estudo a ênfase em aspectos técnicos e legais, sem avaliação do conte= údo dos registros. Dessa forma, sugere-se a realização de novas investigações q= ue contemplem a avaliação do impacto de intervenções no conteúdo dos registros, bem como a realização de novos estudos sobre a temática em outros cenários.=

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<= /p>

Autor correspondente:

Herica Silva Dutra

Campus Universitário da Universidade Federal de Juiz de Fora

Facul= dade de Enfermagem

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Submissão: 2021-09-24<= /p>

Aprovado: 2021-11-23

Categoria	Pré-intervenção n (%)	Pós-intervenção n (%)	Total n (%)
Enfermeiros	74 (1,8)	154 (2,1)	228 (2,1)
Técnicos de Enfermagem	3969 (98,2)	6530 (97,9)	10499 (97,9)
Turno
Manhã	1196 (29,6)	3175 (47,5)	4371 (40,8)
Tarde	1382 (34,2)	1422 (21,3)	2804 (26,1)
Noite	1465 (36,2)	2087 (31,2)	3552 (33,1)
Total	4043 (100,0)	6684 (100,0)	10727 (100,0)