SISTEMA DE NOTIFICAÇÃO DE EVENTOS ADVERSOS EM SAÚDE: ESTRATÉGIAS PARA IMPLANTAÇÃO EM UM HOSPITAL ONCOLÓGICO

Autores

DOI:

https://doi.org/10.31011/reaid-2023-v.97-n.3-art.2002

Palavras-chave:

Segurança do Paciente, Notificação, Hospitais de Câncer, Gestão de riscos

Resumo

Introdução: O ato de notificar precisa ser encarado como uma oportunidade para os profissionais de saúde relatarem os eventos adversos em saúde, a fim de promover maior vigilância entre prestadores de serviços e organizações, permitindo melhorias na segurança do paciente e aprendizado a partir das falhas encontradas. O presente estudo teve como objetivo relatar o processo de implantação de um sistema para operacionalização do processo de notificação de eventos e/ou incidentes em saúde em um hospital referência em tratamento oncológico. Trata-se de um relato de experiência, realizado no Hospital do Câncer Aldenora Bello onde foram realizadas ações a fim de promover a notificação de incidentes relacionados a segurança do paciente por todos os membros da equipe. A mais efetiva foi a criação do Qr-Code e fixação deste em locais estratégicos. Relato do caso: Foi verificado uma ampliação dos notificadores e maior diversidades nos eventos que interferem a qualidade da assistência. A criação do Qr-Code revelou-se uma ferramenta simples e útil para incentivar as notificações dos eventos adversos e agregar como um novo canal de comunicação para o hospital, afastando os profissionais de julgamento e punições. Conclusão: A notificação voluntária precisa ser compreendida como uma oportunidade de melhoria da assistência em prol da segurança do paciente e da construção de um ambiente organizacional de aprendizado com os erros. É necessário constranger a utopia aceitando a possibilidade de errar, com o fito de conseguir a transformação de cultura e a adesão às práticas seguras em saúde.

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Biografia do Autor

Bruna Rafaella Carvalho Andrade, Universidade Federal do Maranhão

Possui graduação em Enfermagem pela Faculdade Santa Terezinha - CEST (2013). Atualmente é gerente de enfermagem da Fundação Antônio Jorge Dino. Possui título de Residência em Clínica Médica e Cirúrgica. Cursando Mestrado em Enfermagem pela Universidade Federal do Maranhão e Especialização Gestão em Saúde/ ENSP/ Fiocruz.

Nádia Alessa Vencao de Moura , Universidade Federal do Maranhão

Graduada em enfermagem pela Universidade Estadual do Piauí - UESPI / FACIME. Especialista em Centro Cirúrgico, Sala de Recuperação Pós-Anestésica e Central de Material Esterilizados. Especialista em Qualidade e Segurança no Cuidado ao Paciente pelo Instituto de Ensino e Pesquisa do Sírio Libanês. Especialista em Preceptoria em Saúde. Especialista em Enfermagem do Trabalho pela UNINTER. Especialista em Nefrologia Multidisciplinar pela UNASUS. Mestranda em Enfermagem pela Universidade Federal do Maranhão. Atua como Enfermeira Assistencial no Hospital Universitário da Universidade Federal do Maranhão (HU-UFMA).

Bruna Caroline Silva Falcão, Universidade Federal do Maranhão

Bacharela e Licenciada em Enfermagem pela Universidade Federal do Maranhão - UFMA (2010-2015). Bolsista de extensão da Pró-reitoria de Extensão do Maranhão do projeto Assistência de Enfermagem ao Paciente Asmático da Universidade Federal do Maranhão (2014-2015). Pós-graduada em Saúde Coletiva pela Universidade Cândido Mendes do Rio de Janeiro (2015-1017). Pós graduada em Qualidade em Saúde e Segurança do Paciente pela Escola Nacional de Saúde Pública Sérgio Arouca da Fundação Oswaldo Cruz (ENSP/Fiocruz) (2019-2020). Mestre em Enfermagem pela Universidade Federal do Maranhão (2020-2022). Pós graduanda em Gestão em Saúde pela Escola Nacional de Saúde Pública Sérgio Arouca da Fundação Oswaldo Cruz (ENSP/Fiocruz) (2023). Doutoranda em Saúde Coletiva pela Universidade Federal do Maranhão (2023). Atualmente, Supervisora do Serviço de Pronto Atendimento do Hospital do Câncer Aldenora Bello (HCAB).

Déborah Pestana Lima Vieira, Faculdade Santa Terezinha

Possui graduação em Enfermagem pela Faculdade Santa Terezinha - CEST (2012). Atuou como enfermeira assistencial no Hospital Municipal Jorge Oliveira (Arari - MA) (2014-2020), atuou como técnica de enfermagem no Hospital Municipal Pedro de Vera Cruz Bezerra (Miranda do Norte - MA) (2012-2015), atuou como enfermeira assistencial no Hospital do Câncer Aldenora Bello nos setores de: clínica médica e cirúrgica, quimioterapia, radioterapia, emergência e unidade de terapia intensiva. Atualmente é supervisora de enfermagem da Unidade de Terapia Intensiva do Hospital do Câncer Aldenora Bello.

Mayra Sharlenne Moraes Araújo, Universidade Federal do Maranhão

Enfermeira, Doutoranda no Programa de Pós-Graduação em Saúde Coletiva pela Universidade Federal do Maranhão (UFMA), com linha de pesquisa em Epidemiologia de Doenças Transmissíveis, Mestra em Enfermagem pela UFMA, especialista em Urgência e Emergência, Cardiologia e Hemodinâmica e Saúde da Família. Experiência profissional assistencial em atenção básica/estratégia de saúde da família, oncologia, urgências e emergências, UTI, centro cirúrgico/CME, clínicas médica e cirúrgica. Supervisão e coordenação de Clínicas Médicas, Centro Cirúrgico e CME.

Valeria Pereira Lima, Universidade Ceuma

Possui graduação em Enfermagem pela Universidade Ceuma (2011). Atualmente é Enfermeira do Fundação Antônio Jorge Dino.

Luciana Lêda Carvalho Lisboa, Universidade Federal do Maranhão

Possui graduação em bacharelado em Enfermagem pela Universidade Federal do Maranhão (2011). Mestre em Enfermagem pela Universidade Federal do Maranhão na linha de cuidados Enfermagem em Saúde Coletiva (2019). Especialista em Clínicas Médica e Cirúrgica pelo Programa de Residência Multiprofissional em Saúde com área de atuação Saúde do Adulto e Idoso do Hospital Universitário da Universidade Federal do Maranhão (2015). Especialista em Apoio em Saúde pela Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas.SP (2013). Atuou como Enfermeira Supervisora de Clínicas Cirúrgicas Oncológicas (2015 a 2019), atuou como Enfermeira Supervisora de Serviço de Pronto Atendimento Oncológico (2019 - 2021), atualmente atua como Enfermeira do Núcleo de Segurança do Paciente e Núcleo de Educação Continuada do Hospital do Câncer Aldenora Bello. Possui experiência como docente (ensino superior - graduação e pós graduação).

Ana Hélia de Lima Sardinha, Universidade Federal do Maranhão

Possui Graduação em Enfermagem pela Universidade Federal de Maranhão (UFMA). Especialista em: Unidade de Terapia Intensiva (UTI) (CEDAS); Enfermagem do Trabalho - (UFMA); Enfermagem Obstétrica - (UFMA); Administração Hospitalar - (CEDAS); Nutrição (UFMA); Metodologia do Ensino Superior (UCAM) e Aperfeiçoamento em O Processo de Cuidar do Idoso (USP) . Doutora em Ciências e Pedagógicas pelo Instituto Central de Ciências Pedagógicas (2005), em Havana - Cuba, validado Universidade Federal de Santa Catarina (2007). Coordenou o Primeiro Curso de Especialização em Saúde da Família na Universidade Federal do Maranhão. Foi chefe do Departamento de Enfermagem de 2007 a 2010 e Coordenadora do Programa de Pós-Graduação em Enfermagem de 2013 a 2016. Atualmente, é Professora Titular da UFMA.

Referências

Ayres JRCM. Cuidado: trabalho, interação e saber nas práticas de saúde. Rev baiana enferm [Internet]. 31 Mar 2017 [citado 2023 Set 8];31(1):e21847. Doi: https://doi.org/10.18471/rbe.v31i1.21847. Disponível em: https://periodicos.ufba.br/index.php/enfermagem/article/view/21847.

Agência Nacional de Vigilância Sanitária (BR). Gestão de Riscos e Investigação de Eventos Adversos Relacionados à Assistência à Saúde [Internet]. Brasília: ANVISA; 2017. Disponível em: https://www.saude.rj.gov.br/comum/code/MostrarArquivo.php?C=ODk0OQ%2C%2C

Xelegati R, Gabriel CS, Dessotte CAM, Zen YP, Évora YDM. Eventos adversos relacionados ao uso de equipamentos e materiais na assistência de enfermagem a pacientes hospitalizados. Rev esc enferm USP [Internet]. 2019 [citado 2023 Set 8];53:e03503. Doi: https://doi.org/10.1590/S1980-220X2018015303503. Disponível em: https://www.scielo.br/j/reeusp/a/ddsFQzyzcwszbzbF8WFpGpK/ DOI: https://doi.org/10.1590/s1980-220x2018015303503

Ministério da Saúde (BR). Fundação Oswaldo Cruz. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Documento de referência para o Programa Nacional de Segurança do Paciente [Internet]. Brasília: Ministério da Saúde; 2014. Disponível em: https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/documento_referencia_programa_nacional_seguranca.pdf

Santos JAM, Santos AAP, Bernardo THL, Gaedke MÂ, Santos WB, Oliveira JCS. Cultura de segurança em unidade de terapia intensiva materna. Rev Enferm UERJ [Internet]. 2022 Jul 28 [citado 2023 Set 8];30(1):e62230. Doi: http://dx.doi.org/10.12957/reuerj.2022.62230. Disponível em: https://www.e-publicacoes.uerj.br/enfermagemuerj/article/view/62230/42909 DOI: https://doi.org/10.12957/reuerj.2022.62230

Moreira MSJ, Santos MR, Santos MA, Silva VA, Pereira AAR, Pereira GB. Notificación de incidencias relacionadas con la atención sanitaria en niños hospitalizados. Enfermería Global [Internet]. Jul 2022 [citado 2023 Set 8];21(3):431–63. Doi: https://doi.org/10.6018/eglobal.505321. Disponible en: https://scielo.isciii.es/pdf/eg/v21n67/1695-6141-eg-21-67-431.pdf DOI: https://doi.org/10.6018/eglobal.505321

Nazário SS, Cruz EDA, Batista J, Silva DP, Pedro RL, Laynes RL. Caracterização de eventos adversos hospitalares: busca ativa versus notificação espontânea. Cogitare Enferm [Internet]. 2022 [citado 2023 Set 8];27:e82040. Doi: https://doi.org/10.5380/ce.v27i0.82040. Disponível em: https://www.scielo.br/j/cenf/a/xqZvHMBHNxCh934wnXfwRrb/ DOI: https://doi.org/10.5380/ce.v27i0.82040

Furini ACA, Nunes AA, Dallora MELV. Notificação de eventos adversos: caracterização dos eventos ocorridos em um complexo hospitalar. Rev Gaucha Enferm [Internet]. 2019 [citado 2023 Set 8];40(spe):e20180317. Doi: https://doi.org/10.1590/1983-1447.2019.20180317. Disponível em: https://www.scielo.br/j/rgenf/a/ghp6h3SKJMjjwbY96yyd3Yz/?format=pdf&lang=pt DOI: https://doi.org/10.1590/1983-1447.2019.20180317

Mascarenhas FAS, Anders JC, Gelbcke FL, Lanzoni GMM, Ilha P. Facilities and difficulties of health professionals regarding the adverse event reporting process. Texto & Contexto Enferm [Internet]. 2019 [citado 2023 Set 8];28: e20180040. Doi: https://doi.org/10.1590/1980-265X-TCE-2018-0040. Available from: https://www.scielo.br/j/tce/a/ypg7nybyXdxtwK6Ddvx5gLQ/?format=pdf&lang=en DOI: https://doi.org/10.1590/1980-265x-tce-2018-0040

Duarte SCM, Stipp MAC, Silva MM, Oliveira FT. Eventos adversos e segurança na assistência de enfermagem. Rev Bras Enferm [Internet]. Jan 2015 [citado 2023 Set 8];68(1):144–54. Doi: https://doi.org/10.1590/0034-7167.2015680120p Disponível em: https://www.scielo.br/j/reben/a/mBxyRmzXxjVYbDQZfg7phyj/ DOI: https://doi.org/10.1590/0034-7167.2015680120p

Araujo JS, Nascimento HM, Farre AGMC, Brito RO, Santos JPA, Vasconcelos TTS. Conhecimento dos enfermeiros sobre evento adverso e os desafios para a sua notificação. Cogitare Enferm [Internet]. Out/dez 2016 [citado 2023 Set 8];21(4): 01-08. Disponível em: https://revistas.ufpr.br/cogitare/article/view/45404/pdf DOI: https://doi.org/10.5380/ce.v21i4.45404

Siman AG, Cunha SGS, Brito MJM. The practice of reporting adverse events in a teaching hospital. Rev Esc Enferm USP [Internet]. Out 9 2017 [citado 2023 Set 8];51:e03243. Doi: https://doi.org/10.1590/S1980-220X2016045503243. Available from: https://www.scielo.br/j/reeusp/a/TF3cXD3jQsqgyrPvWCTWMcx/?format=pdf&lang=en DOI: https://doi.org/10.1590/s1980-220x2016045503243

Paiva MCMS, Popim RC, Melleiro MM, Tronchim DMR, Lima SAM, Juliani CMCM. Motivos da equipe de enfermagem para a notificação de eventos adversos. Rev lat-am enferm [Internet]. Out 8 2014 [citado 2023 Set 8];22(5):747-54. Doi: https://doi.org/10.1590/S1983-14472013000100021. Disponível em: https://www.revistas.usp.br/rlae/article/view/99290. DOI: https://doi.org/10.1590/0104-1169.3556.2476

Capucho HC, Arnas ER, Cassiani SHDB. Segurança do paciente: comparação entre notificações voluntárias manuscritas e informatizadas sobre incidentes em saúde. Rev Gaúcha Enferm [Internet]. Mar 2013 [citado 2023 Set 8];34(1):164–72. Doi: https://doi.org/10.1590/S1983-14472013000100021. Disponível em: https://www.scielo.br/j/rgenf/a/QThJLnNn94mM3XkYP8bBDRp/?lang=pt DOI: https://doi.org/10.1590/S1983-14472013000100021

Moreira IA. Notificação de eventos adversos: o saber e o fazer de enfermeiros [dissertação] Goiânia (GO): Universidade Federal de Goiás; 2018. 107 f.

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Publicado

04-10-2023

Como Citar

1.
Carvalho Andrade BR, Vencao de Moura NA, Silva Falcão BC, Pestana Lima Vieira D, Moraes Araújo MS, Pereira Lima V, Lêda Carvalho Lisboa L, de Lima Sardinha AH. SISTEMA DE NOTIFICAÇÃO DE EVENTOS ADVERSOS EM SAÚDE: ESTRATÉGIAS PARA IMPLANTAÇÃO EM UM HOSPITAL ONCOLÓGICO. Rev. Enferm. Atual In Derme [Internet]. 4º de outubro de 2023 [citado 19º de novembro de 2024];97(3):e023178. Disponível em: http://revistaenfermagematual.com.br/index.php/revista/article/view/2002

Edição

v. 97 n. 3 (2023): Jul. Ago. Set.

Seção

RELATOS

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